Ung thư đường mật

Ung thư đường mật

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đường mật (UTĐM) là những tổn thương ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô của đường mật, bao gồm: ung thư bóng Vater, ung thư túi mật, UTĐM trong gan và UTĐM ngoài gan. Mặc dù đã có rất nhiều những tiến bộ trong y học nói chung và điều trị ung thư nói riêng, bao gồm từ chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, xạ trị hay điều trị hỗ trợ (dẫn lưu, đặt stent đường mật...) nhưng tiên lượng của ung thư đường mật vẫn còn  rất hạn chế. Tại thời điểm phát hiện bệnh, khoảng 90% các trường hợp không thể áp dụng được các biện pháp điều trị triệt để (như phẫu thuật cắt bỏ khối u) do khối u đã xâm lấn và di căn. Do vậy, một trong những yếu tố quan trọng nhất trong kéo dài thời gian sống cho người bệnh ung thư đường mật là cần phải phát hiện và chẩn đoán sớm.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Ung thư đường mật có thể khởi phát ở bất cứ vị trí nào của đường mật. Khi khối u tăng trưởng, chúng sẽ gây tắc nghẽn các ống dẫn mật. Ung thư đường mật xảy ra ở cả nam giới lẫn phụ nữ. Hầu hết các bệnh nhân đều trên 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ gây UTĐM là có sỏi mật kèm theo, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan B, sán lá gan, nhiễm Salmonella ở đường mật, polyp túi mật, viêm túi mật…

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường mơ hồ, khó phát hiện.

Ung thư bóng Vater

Hội chứng vàng da tắc mật tăng dần và tắc mật hoàn toàn: da vàng, củng mạc mắt vàng tăng dần, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.

Các triệu chứng đau vùng hạ sườn phải, thượng vị.

Triệu chứng toàn thân: gầy sút cân, sốt, ăn kém…

Khám có thể thấy túi mật to, gan to.

Ung thư túi mật

Đau tức hạ sườn phải

Sút cân, ăn kém, sốt…

Khám thấy túi mật to.

Ung thư đường mật trong và ngoài gan

Hội chứng vàng da tắc mật tăng dần: da vàng, củng mạc mắt vàng tăng dần, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.

Các triệu chứng đau vùng hạ sườn phải, thượng vị.

Triệu chứng toàn thân: gầy sút cân, sốt, ăn kém…

Khám có thể thấy gan to.

Triệu chứng di căn xa

Tùy theo vị trí di căn mà có triệu chứng khác nhau.

Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý…

Di căn phúc mạc: cổ trướng, bụng căng tức, khó thở…

Di căn phổi: khó thở, tràn dịch màng phổi…

Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ…

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Tình trạng tắc mật: được cụ thể bằng định lượng bilirubin huyết thanh. Trong cholangiocarcinoma, bilirubin huyết thanh thường tăng cao gấp nhiều lần giá trị bình thường và tăng toàn bộ cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp.

Tình trạng hủy hoại tế bào gan: thường tăng nhẹ các men gan như GGT (gamma- glutamyltransferase), AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase).

Tình trạng chức năng gan: nồng độ albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ % prothrombin giảm phản ánh tình trạng ứ mật kéo dài gây suy gan.

Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư (tumor markers): có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.

CA (carbohydrate antigen) 19-9: là chất chỉ điểm hay được sử dụng nhất, thường tăng cao. CA 19-9 có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% trong chẩn đoán ung  thư đường mật.

CEA (carcinoembryonic antigen): thường tăng trong ung thư đường mật. Nếu cả CEA và CA 19-9 cùng tăng cao thì độ chính xác trong chẩn đoán ung thư đường mật có thể đạt 86%.

CA 125: tăng ở 58% bệnh nhân ung thư túi mật, 40-50% bệnh nhân ung thư đường mật.

AFP (alpha-fetoprotein), AFP-L3, PIVKA II: không tăng trong ung thư đường mật. Thường chỉ để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm gan - mật

Thường phát hiện được tình trạng giãn đường mật.

Ít khi xác định được các khối u đường mật ở giai đoạn sớm. Khi thấy được khối u trên siêu âm thì thường là giai đoạn muộn.

Có thể giúp theo dõi tiến triển sau đìều trị.

Chụp cắt lớp vi tính

Giá trị chẩn đoán ung thư đường mật không vượt trội hơn siêu âm

Nhưng giúp đánh giá tình trạng di căn xa, di căn hạch vùng.

Xác định bệnh lý kèm theo.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Là phương pháp tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán ung thư đường mật

Cần phải thực hiện với máy từ lực cao từ 1.5Tesla trở lên và có tiêm thuốc đối quang từ.

Chuỗi xung đường mật giúp dựng hình bản đồ cây đường mật.

Các kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập (siêu âm nội soi, nội soi tá tràng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mật tụy xuôi dòng qua da)

Thường chỉ áp dụng với u phần thấp ống mật chủ hoặc khi thực hiện can thiệp. Rất hạn chế đánh giá u đường mật vùng rốn gan, trong gan.

Các kỹ thuật Y học hạt nhân

Xạ hình gan mật bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-HIDA/IDA để đánh giá vị trí, tính chất, đặc điểm khối u, tình trạng tắc mật.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát,  chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm, hoặc chụp cắt lớp.

Xét nghiệm mô bệnh học

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh

Xét nghiệm khác

Xét nghiệm sự mất ổn định vi vệ tinh (MSI): giúp tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị, nếu bệnh nhân có MSI cao thì có thể được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với thuốc pembrolizumab.

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng.

Chẩn đoán phân biệt

Với một số bệnh như: Nang đường mật, nang ống mật chủ, viêm đường mật, viêm túi mật… dựa vào lâm sàng và phương pháp chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán giai đoạn: theo AJCC 2017

Ung thư túi mật

Khối u nguyên phát (Tumor)

T_x: Không đánh giá được khối u nguyên phát.

T₀: Không có bằng chứng ung thư được tìm thấy trong túi mật.

T_is: Ung thư biểu mô (ung thư) tại chỗ, có nghĩa là khối u vẫn ở trạng thái tiền xâm lấn và sự lây lan (nếu có) rất hạn chế.

T₁: Khối u xâm lấn đến lớp cơ hoặc lớp mô liên kết hạ niêm mạc T_1a: Khối u xâm lấn vào lớp mô liên kết hạ niêm mạc

T_1b: Khối u xâm lấn vào lớp cơ.

T₂: Khối u xâm lấn vào mô liên kết trong ổ bụng nhưng chưa xâm lấn vào phúc  mạc tạng hoặc khối u xâm lần vào mô liên kết trong ổ bụng về phía gan nhưng chưa xâm lấn vào gan.

T_2a: Khối u xâm lấn vào mô liên kết trong ổ bụng nhưng chưa xâm lấn vào phúc mạc tạng

T_2b: Khối u xâm lấn vào mô liên kết trong ổ bụng nhưng chưa xâm lấn vào phúc mạc tạng.

T₃: Khối u xâm lấn vào phúc mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào gan và/hoặc các cơ quan lân cận như dạ dày, hành tá tràng, đại tràng, tụy, mạc nối hoặc đường mật ngoài gan.

T₄: Khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa chính hoặc động mạch gan hoặc xâm lấn ít nhất 2 cơ quan hay cấu trúc ngoài gan.

Hạch bạch huyết khu vực (Node)

N_x: Các hạch bạch huyết khu vực không đánh giá được.

N₀: Không có di căn hạch khu vực.

N₁: Di căn 1 đến 3 hạch vùng.

N₂: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.

Di căn xa (Metastasis)

M₀: Không có di căn xa

M₁: Có sự di căn đến một hoặc nhiều bộ phận khác của cơ thể.

Chẩn đoán giai đoạn

T	N	M	Giai đoạn
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	I
T2a	N0	M0	IIA
T2b	N0	M0	IIB
T3	N0	M0	IIIA
T1–3	N1	M0	IIIB
T4	N0–1	M0	IVA
Tbất kỳ	N2	M0	IVB
Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1	IVB

Ung thư đường mật trong gan

Khối u nguyên phát (T)

T_x Không thể đánh giá khối u nguyên phát

T₀ Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T_is Ung thư biểu mô tại chỗ

T₁ Khối u đơn độc mà không xâm lấn mạch máu

T_1a Khối u đơn độc ≤5cm mà không xâm lấn mạch máu

T_1b Khối u đơn độc>5cm mà không xâm lấn mạch máu

T₂ Khối u đơn độc có sự xâm lấn mạch máu trong gan hoặc nhiều khối u, có hoặc không có sự xâm lấn mạch máu

T₃ Khối u xâm lấn phúc mạc tạng

T₄ Khối xâm lấn trực tiếp vào cấu trúc ngoài gan lân cận

Hạch bạch huyết khu vực (N)

N_x Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N₀ Không có di căn hạch bạch huyết khu vực

N₁ Di căn hạch bạch huyết khu vực

Di căn xa (M)

M₀: Không di căn xa

M₁: Di căn xa

Nhóm giai đoạn

T	N	M	Giai đoạn
Tis	N0	M0	0
T1a	N0	M0	IA
T1b	N0	M0	IB
T2	N0	M0	II
T3	N0	M0	IIIA
T4	N0	M0	IIIB
Any T	N1	M0	IIIB
Any T	Nbất kỳ	M1	IV

Ung thư đường mật rốn gan

Khối u nguyên phát (pT)

T_x: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá

T₀: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T_is: Ung thư biểu mô tại chỗ / loạn sản bậc cao.

T₁: Khối u giới hạn ở ống mật, với phần mở rộng đến lớp cơ hoặc mô sợi

T₂: Khối u xâm lấn đến bờ xa của thành đường mật, đến mô mỡ xung quanh hoặc xâm lấn nhu mô gan lân cận.

T_2a: Khối u xâm lấn đến bờ xa của thành đường mật, đến mô mỡ xung quanh

T_2b: Khối u xâm lấn nhu mô gan lân cận

T₃: Khối u xâm lấn vào 1 nhánh bên tĩnh mạch cửa hoặc 1 nhánh động mạch gan

T₄: Khối u xâm lấn vào 1 nhánh bên tĩnh mạch cửa hoặc 1 nhánh động mạch gan

Hạch bạch huyết khu vực (N)

N_x: Hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N₀: Không có di căn hạch bạch huyết khu vực

N₁: 1-3 hạch lympho vùng rốn gan, ống túi mật, ống mật chủ, động mạch gan, sau khối tá tụy và tĩnh mạch cửa.

N₂: Từ 4 hạch trở lên so với các nhóm được mô tả ở N₁

Di căn xa (M)

M₀: Không có di căn xa

M₁: Di căn xa

Nhóm giai đoạn:

T	N	M	Giai đoạn
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	I
T2a –b	N0	M0	II
T3	N0	M0	IIIA
T4	N0	M0	IIIB
Tbất kỳ	N1	M0	IIIC
Tbất kỳ	N2	M0	IVA
Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1	IVB

Ung thư đường mật ngoài gan

Khối u nguyên phát (pT)

T_x: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá

T₀: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T_is: Ung thư biểu mô tại chỗ/ loạn sản bậc cao

T₁: Khối u xâm lấn vào thành ống mật có độ sâu dưới 5mm

T₂: Khối u xâm lấn vào thành ống mật có độ sâu 5-12mm

T₃: Khối u xâm lấn vào thành ống mật có độ sâu lớn hơn 12mm

T₄: Khối u xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch mạc treo và/hoặc động mạch gan

Hạch bạch huyết khu vực (pN)

N_x: Hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N₀: Không có di căn hạch bạch huyết khu vực

N₁: 1-3 hạch lympho vùng rốn gan, ống túi mật, ống mật chủ, động mạch gan, sau khối tá tụy và tĩnh mạch cửa.

N₂: Từ 4 hạch trở lên so với các nhóm được mô tả ở N₁

Di căn xa (M)

M₀: Không có di căn xa

M₁: Di căn xa

Nhóm giai đoạn

T	N	M	Giai đoạn
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	I
T1	N1	M0	IIA
T1	N2	M0	IIIA
T2	N0	M0	IIA
T2	N1	M0	IIB
T2	N2	M0	IIIA
T3	N0	M0	IIB
T3	N1	M0	IIB
T3	N2	M0	IIIA
T4	N0	M0	IIIB
T4	N1	M0	IIIB
T4	N2	M0	IIIB
Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1	IV

Ung thư bóng Vater

Khối u nguyên phát (pT)

T_x: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá

T₀: Không có bằng chứng khối u nguyên phát

T_1a: Khối u chỉ giới hạn ở bóng Valter hoặc giới hạn trong cơ vòng của Oddi (khối u bóng Valter).

T_1b: Khối u xâm lấn đến phần xa cơ vòng Oddi và/hoặc đến lớp hạ  niêm mạc tá tràng.

T₂: Khối u xâm lấn vào lớp cơ tá tràng

T_3a: Khối u xâm lấn vào tuyến tụy có thể đến 0,5cm

T_3b: Khối u xâm lấn vào tụy quá 0,5cm hoặc xâm lấn đến mô quanh tụy quanh tá tràng hoặc thanh mạc tá tràng mà không xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên.

T₄: Khối u xâm lấn vào động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và/hoặc động mạch gan chung, bất kể kích thước.

Hạch bạch huyết vùng (pN)

N_x: Các hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N₀: Không có hạch bạch huyết vùng.

N₁: Di căn 1-3 hạch vùng.

N₂: Di căn 4 hạch vùng trở lên

Di căn xa (M)

M₀: Không di căn xa

M₁: Có di căn xa

Giai đoạn:

T	N	M	Giai đoạn
Tis	N0	M0	0
T1a	N0	M0	I
T1b-T2	N0	M0	IB
T3a	N0	M0	IIA
T3b	N0	M0	IIB
T1a-T3b	N1	M0	IIIA
Tbất kỳ	N2	M0	IIIB
T4	N2	M0	IIIB
Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1	IV

 Chẩn đoán mô bệnh học

Ung thư đường mật chủ yếu là ung thư tế bào biểu mô tuyến tiết nhầy.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Mục đích là để giải quyết khối ung thư và hậu quả tắc nghẽn đường mật do nó gây ra.

Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt bỏ khối u, ghép gan.

Giai đoạn bệnh tiến triển, di căn xa: hóa trị, xạ trị, chăm sóc triệu chứng…

Phẫu thuật lấy u

Đây là phương pháp điều trị hiệu quả và triệt để nhất đối với ung thư  đường mật. Tuy nhiên, theo những nhiên cứu trong và ngoài nước hiện nay thì chỉ có khoảng 10% các trường hợp có thể phẫu thuật được tại thời điểm phát hiện ra bệnh, tức là ở giai đoạn sớm.

Kể cả với những ung thư đường mật trong gan và rốn gan (u Klatskin) giai đoạn sớm, muốn phẫu thuật cắt bỏ khối u thì chắc chắn phải thực hiện phẫu thuật cắt gan.  Đây là một phẫu thuật lớn, cần có sự chuẩn bị tốt cho người bệnh và khó áp dụng được cho những người bệnh cao tuổi hoặc thể trạng không tốt.

Vị trí khối u cũng rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật, đối với u đường mật ngoài gan đoạn cao, chỉ 15% các trường hợp có thể phẫu thuật được. Đoạn giữa và đoạn cuối có tỷ lệ tương ứng là 33% và 56%.

Phẫu thuật ghép gan

Chỉ định cho một số trường hợp ung thư đường mật trong gan hoặc rốn gan nhưng không thể thực hiện lấy bỏ khối u. Đây là phương pháp điều trị triệt để nhưng chi phí cao, kỹ thuật phức tạp và đặc biệt là thiếu nguồn hiến tạng.

Xạ trị

Ung thư đường mật thường đáp ứng kém với cả điều trị hóa chất và tia xạ. Các kỹ thuật xạ trị như: xạ trị điều biến liều, xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh, xạ trị điều biến thể tích, xạ trị định vị thân... giúp kiểm soát và hạn chế tối đa các tác dụng phụ do xạ trị.

Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định

Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chỉ định với ung thư đường mật ngoài gan, ung thư túi mật, liều xạ 50-60Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Xạ trị có thể sử dụng phối hợp với hóa trị trong ung thư đường mật trong gan.

Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau xương, xạ trị tổn thương di căn não…

Mô phỏng

Chụp mô phỏng bằng CT scan, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI.

Kỹ thuật

Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).

Xạ phẫu

Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), CyberKnife…

Nguyên lý: liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

Xạ trị định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy: SBRT)

Chỉ định các khối u nhỏ bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật.

Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Điều trị nội khoa (hóa trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch…)

Carcinoma đường mật đáp ứng kém với cả điều trị hóa chất

Hóa trị có thể được sử dụng điều trị tân bổ trợ, hoặc điều trị bổ trợ, hoặc điều trị triệu chứng, giảm nhẹ.

Hóa trị có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị.

Một số phác đồ hóa chất được sử dụng dựa trên hai hóa chất chính là gemcitabine và fluoropirimidine: Gemcitabine đơn chất hoặc phối hợp với nhóm platinum (cisplatin, carboplatin) hoặc phối hợp với TS-1, fluoropirimidine đơn chất hoặc kết hợp với hóa chất khác.

Điều trị miễn dịch trong ung thư đường mật bệnh nhân có MSI cao hoặc bộc lộ MMR thì có thể được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với thuốc pembrolizumab.

Điều trị đích trong ung thư đường mật: Thuốc erlotinib, bevacizumab

Không phẫu thuật: Dẫn lưu và đặt stent đường mật:

Là phương pháp điều trị tạm thời (palliative treatment). Có thể thực hiện dưới điện quang can thiệp hoặc nội soi can thiệp.

Mục đích điều trị là tái lập lưu thông đường dẫn mật để dịch mật có thể lưu thông từ gan xuống tá tràng. Điều này sẽ làm cho quá trình tiêu hóa thức ăn ở ruột được bình thường hóa, nâng cao thể trạng người bệnh đồng thời giảm thiểu được các biến chứng của tình trạng tắc mật (vàng da, ngứa, nhiễm trùng đường mật, suy gan).

Một số phác đồ điều trị ung thư đường mật (Ung thư bóng Vater, ung thư túi mật, ung thư đường mật)

Phác đồ gemcitabine đơn chất

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ gemcitabine-cisplatin

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Cisplatin 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Gemcitabine 1.250mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ gemcitabine - capecitabine

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Capecitabine 650mg/m² x 2 lần/ngày uống ngày 1- ngày 14.

Phác đồ gemcitabine - oxaliplatin

Gemcitabine 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Oxaliplatin 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 2

Chu kỳ 14 ngày

Phác đồ gemcitabine - TS1

Gemcitabine 1.000mg/m² vào ngày 1 và 8

TS-1 liều 60-100mg/ngày, 2 lần/ngày vào ngày 1-14,

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ fluoropirimidine - cisplatin

5-Fluouracil 400mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

5-Fluouracil 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2

Leucovorin 200mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2

Cisplatin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ capecitabin - cisplatin

Capecitabin 1.250mg/m², uống 2 lần/ngày từ ngày 1- ngày 14

Cisplatin 60mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ capecitabin - oxaliplatin

Capecitabin 1.000mg/m² Uống 2 lần/ngày từ ngày 1- ngày 14

Oxaliplatin 130mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ fluoropirimidine (5-FU) đơn chất

5-FU 400mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2

5-FU 600mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2

Leucovorin 200mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2

Chu kỳ 14 ngày.

Phác đồ capecitabin (5-FU đường uống)

Capecitabin 1.000mg/m², uống 2 lần/ngày từ ngày 1 - ngày 14

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ TS 1 đơn thuần

TS 1 60-80mg/m², uống ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần (21 ngày).

Hoặc TS 1: 60-80mg/m², uống ngày 1-28, chu kỳ 6 tuần (42 ngày).

Phác đồ UFT

UFT (Tegafur+Uracil): 100mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-28

Folinic acid: 30mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-28

Chu kỳ 5 tuần

Hoặc

UFT (Tegafur+Uracil): 100-125mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày

Phác đồ docetaxel

Docetaxel 100mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ pembrolizumab

Pembrolizumab 200mg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 3 tuần

Phác đồ erlotinib

Erlotinib 150mg/ngày, uống hàng ngày cho đến khi bệnh tiến triển hoặc có độc tính không dung nạp được

Phác đồ erlotinib + bevacizumab

Erlotinib 150mg/ngày, uống hàng ngày

Bevacizumab 5mg/kg, truyền tĩnh mạch 2 tuần/1 lần

Phác đồ gemcitabine + oxaliplatin + bevacizumab

Gemcitabine 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Oxaliplatin 85mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 2

Bevacizumab 10mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, 15

Chu kỳ 28 ngày

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của ung thư đường mật vẫn còn rất hạn chế. Tại thời điểm phát hiện bệnh, khoảng 90% các trường hợp không thể áp dụng được các biện pháp điều trị triệt để (như phẫu thuật cắt bỏ khối u) do khối u đã xâm lấn và di căn.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng một lần, từ năm thứ 2 trở đi: 6 tháng một lần.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, CEA, CA 19-9, chụp tim phổi, siêu âm bụng, nội soi dạ dày, chụp CT scan bụng, CT scan ngực nếu cần thiết…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học.

National Comprehensive Cancer Network. (2019). Hepatobiliary Cancers, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

Junki Mizusawa, Chigusa Morizane et al. Randomized Phase III study of gemcitabine plus S-1 versus gemcitabine plus cisplatin in advanced biliary tract cancer: Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG1113, FUGA- BT). Japanese Journal of Clinical Oncology 2016, 46 (4): 385-388.