Hồi Sức Sớm Và Tối Ưu Hóa Huyết Động

Hồi Sức Sớm Và Tối Ưu Hóa Huyết Động

R.Phillip Dellinger, Aviral Roy and Joseph E. Parrillo

Bản lược dịch của BSCKI Trần Minh Thành- khoa HSTC-CĐ- Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa

Một trong những mục tiêu trong việc quản lý sớm bệnh nhân nhiễm trùng huyết là hồi sức hiệu quả để khôi phục tình trạng tưới máu mô đủ và giảm nguy cơ tổn thương đa cơ quan. Một số giả thuyết đã được phát triển để giải thích mối liên quan giữa sốc và sự phát triển của suy cơ quan trong bệnh nhân hồi sức. Một giả thuyết cho thấy rằng suy cơ quan trong suốt quá trình chăm sóc tích cực xảy ra do hậu quả của việc cung cấp thiếu oxy cho các cơ quan và mô. Dựa trên giả thuyết này đã gợi ý rằng bệnh nhân nên được hồi sức đạt được mục tiêu cung cấp oxy toàn thân trên mức bình thường nhằm cố gắng ngăn ngừa tình trạng suy cơ quan và cải thiện kết cục. Khái niệm cung cấp oxy trên mức bình thường đề cập đến việc sử dụng hồi sức dịch truyền và thuốc tăng co bóp để tăng cường cung cấp oxy nhằm đạt được mục tiêu đã xác định trước. Một số nghiên cứu đã xem xét khái niệm này, mặc dù điều quan trọng là phải nhận ra rằng một số nghiên cứu đã được thực hiện trên các quần thể bệnh nhân nặng không đồng nhất hơn là quần thể bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Các thử nghiệm lâm sàng sớm nhất ở bệnh nhân nguy cơ cao trong phẫu thuật đã chứng minh kết quả có lợi.^81,82 Tuy nhiên, sau đó, nhiều thử nghiệm cung cấp oxy trên mức bình thường ở những bệnh nhân hồi sức đã không chứng minh được bất kỳ lợi ích nào.^83,84 Một phân tích tổng hợp đã kết luận rằng oxy trên mức bình thường ở những bệnh nhân hồi sức không có lợi ⁸⁵ và khái niệm này phần lớn không còn được ưa chuộng vào những năm 1990.

Để tối ưu hóa huyết động theo mục tiêu có lợi, rõ ràng là thời gian là rất quan trọng. Trái ngược với các thử nghiệm ở những bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao trong giai đoạn chu phẫu, các đối tượng trong các nghiên cứu trước đó được chỉ định điều trị ngẫu nhiên muộn hơn nhiều, cho đến 72 giờ sau khi có biểu hiện ban đầu.⁸³ Trong một phân tích tổng hợp các bệnh nhân hồi sức đã phân tầng các nghiên cứu theo mức độ nặng và thời điểm can thiệp (sớm so với muộn), lợi ích kết quả được xác định trong nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng và bắt đầu điều trị can thiệp sớm.⁸⁵ Một phân tích tổng hợp, lần này tập trung vào bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhận thấy rằng hồi sức định lượng (nghĩa là tối ưu hóa huyết động sớm nhắm mục tiêu) có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nhưng chỉ khi được áp dụng sớm, được định nghĩa là ít hơn hơn 24 giờ sau biểu hiện.⁸⁶ Những dữ liệu này gợi ý rằng hồi sức định lượng trong điều trị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng trên thực tế có thể có lợi—ở đúng bệnh nhân.

Khái niệm can thiệp sớm này là cơ sở lý luận đằng sau nghiên cứu về điều trị nhắm mục tiêu sớm (EGDT) đối với nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng của Rivers và cộng sự.49 EGDT là một phương pháp hồi sức định lượng cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết liên quan đến việc nhắm mục tiêu bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ( ScvO2) như một thiết bị theo dõi mức độ cung cấp oxy đầy đủ. Trong một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trên 263 bệnh nhân cấp cứu bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng, Rivers và cộng sự đã nhắm đến các tiêu chí hồi sức được xác định trước, bao gồm áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8 đến 12 mm Hg, MAP 65 mm Hg trở lên và ScvO2 70% hoặc cao hơn trong ED.49 Các tác giả đã báo cáo rằng phác đồ EGDT có liên quan đến việc giảm 16% nguy cơ tuyệt đối đối với tỷ lệ tử vong (30,5% so với 46,5%). Nghiên cứu này đóng góp mang tính bước ngoặt cho y văn khi chỉ ra rằng các can thiệp sớm trong giai đoạn hồi sức của điều trị có thể giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống còn của bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Hiện đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn cho thấy rằng hồi sức tích cực sớm mà không có hướng dẫn theo CVP và ScvO2 cũng hiệu quả và không thua kém so với EGDT của thử nghiệm Rivers.^87–90

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm của Jones và cộng sự đã so sánh độ thanh thải lactate (được xác định là giảm ≥10% nồng độ lactate trong huyết thanh) so với ScvO2 như một điểm cắt của hồi sức nhiễm trùng huyết.⁹⁰ Trong số 300 bệnh nhân bị giảm tưới máu mô do nhiễm trùng huyết, tác giả phát hiện ra rằng độ thanh thải lactate không thua kém so với ScvO2 đối với kết quả chính là tử vong tại bệnh viện do mọi nguyên nhân. Những dữ liệu này gợi ý rằng, ngoài việc đảm bảo đủ tiền tải cho tim và huyết áp động mạch, độ thanh thải lactate có khả năng một mục tiêu hồi sức trong giảm tưới máu mô do nhiễm trùng huyết.

Dữ liệu còn mâu thuẫn về việc can thiệp điều trị nào thường cần thiết ngoài việc tăng thể tích nội mạch và thuốc vận mạch trong hồi sức sớm bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Trong thử nghiệm Jones, sau khi hồi sức tích cực dịch tinh thể đường tĩnh mạch để đạt được CVP từ 8 đến 12 mm Hg và các thuốc vận mạch để đạt được huyết áp động mạch từ 65 mm Hg trở lên trong sơ đồ hồi sức từng bước, rất ít bệnh nhân cần điều trị bổ sung để tăng cường cung cấp oxy nhằm đạt được mục tiêu thanh thải lactate hoặc ScvO2 (nghĩa là chỉ 7% cần truyền hồng cầu khối và 3% cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim).90 Ngược lại, 64% bệnh nhân trong nhóm EGDT (nhắm mục tiêu ScvO2) trong nghiên cứu Rivers được điều trị bằng truyền máu và 14% được điều trị bằng thuốc tăng co bóp cơ tim. Dữ liệu của Rivers gợi ý rằng truyền hồng cầu và inotropes thường là những điều trị cần thiết để tối ưu hóa việc cung cấp oxy trong hồi sức nhiễm trùng huyết, trong khi thử nghiệm Jones (và nhiều nghiên cứu lâm sàng quan sát gần đây) cho thấy rằng những điều trị bổ sung này hiếm khi được yêu cầu để đạt được mục tiêu hồi sức. Mặc dù các điểm cắt tối ưu của hồi sức định lượng cho nhiễm trùng huyết vẫn còn gây tranh cãi, nhưng người ta chấp nhận rằng các can thiệp điều trị được thực hiện càng sớm thì khả năng mang lại lợi ích càng cao. Các thử nghiệm The ProMISe (Protocolized Management In Sepsis), ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation), và ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) so sánh hồi sức sớm sốc nhiễm trùng có và không sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) để đo và hướng dẫn sử dụng CVP và ScvO2 để hướng dẫn điều trị.^87–89 Những thử nghiệm này so sánh EGDT ban đầu do Rivers và cộng sự nghĩ và “chăm sóc thông thường” trong ICU (không sử dụng các biến số CVC) không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Một phân tích tổng hợp của ba nghiên cứu này đã xác nhận kết quả này.⁹¹ Tuy nhiên, tại thời điểm phân nhóm ngẫu nhiên, bệnh nhân trong các nghiên cứu lớn này đã được hồi sức bằng dịch tinh thể đáng kể trước khi phân nhóm ngẫu nhiên và phần lớn kháng sinh đã được sử dụng mặc dù chỉ ở trong một thời gian ngắn tại khoa cấp cứu.^87,89 Do đó, giai đoạn hồi sức của điều trị kết hợp nhận biết và điều trị sớm sốc nhiễm trùng dường như là một cơ hội quan trọng để tác động đến kết cục.

Hiện tại, SSC khuyến nghị thể tích dịch hồi sức ban đầu ít nhất là 30 mL/kg với thể tích dịch bổ sung được hướng dẫn bằng cách thường xuyên tái đánh giá tình trạng huyết động. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện tăng lactate như một dấu hiệu của giảm tưới máu mô, việc bình thường hóa lactate là mục tiêu điều trị. MAP mục tiêu ít nhất là 65 mm Hg sử dụng thuốc vận mạch khi cần trong sốc nhiễm trùng. Xem Chương 67 để biết phần thảo luận về các thước đo chất lượng nhiễm trùng huyết trong 6 giờ đầu điều trị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng mà các bệnh viện Hoa Kỳ bắt buộc phải báo cáo.

SSC thừa nhận những hạn chế khi sử dụng ước tính áp lực thất tĩnh (ví dụ: CVP) để đánh giá tình trạng thể tích nội mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Cụ thể, đo CVP trong ngưỡng thường được cho là bình thường (hoặc thậm chí cao) không nhất thiết loại trừ khả năng cung lượng tim phụ thuộc vào tiền tải, đặc biệt ở những bệnh nhân có áp lực đổ đầy tim tăng cao mãn tính từ trước (ví dụ: bệnh cơ tim hoặc tăng áp động mạch phổi). Tuy nhiên, giá trị CVP thấp rõ rệt có thể hữu ích chỉ ra một cách đáng tin cậy sự hiện diện của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân sốc tuần hoàn. Nhắm mục tiêu các phép đo động về khả năng đáp ứng của bù dịch (ví dụ: biến thiên áp lực) và chỉ số thể tích (ví dụ: biến thiên SV) có thể hữu ích. Siêu âm tim tại giường đã được ứng dụng rộng rãi trong đó nó được sử dụng để đánh giá thể tích nội mạch và sự đổ đầy và co bóp của tim. Kích thước tĩnh mạch chủ dưới và sự thay đổi kích thước theo chu kỳ hô hấp ở bệnh nhân không có rối loạn nhịp được cho là hữu ích trong việc ra quyết định liên quan đến dự đoán đáp ứng bù dịch. Dữ liệu gần đây hơn hỗ trợ rằng tĩnh mạch chủ trên có thể cung cấp dữ liệu chính xác hơn về vấn đề này.⁹² Khả năng đánh giá trực tiếp thiết lập tổng 4 buồng của đổ đầy tim cũng như đánh giá khả năng co bóp của tim cũng rất có giá trị. Loại thứ hai sẽ hỗ trợ trong việc ra quyết định bổ sung liệu pháp tăng co bóp cho một bệnh nhân được cho là có đủ thể tích nội mạch, giảm chức năng tâm thu và bằng chứng dai dẳng của tình trạng giảm tưới máu mô.

Sẽ phù hợp khi giả định rằng SV tỷ lệ thuận với áp lực xung động mạch.93 Với giả định đó, các thiết bị đường viền xung mạch sử dụng nguyên tắc tương tự và liên kết đường viền của dạng sóng áp lực động mạch với SV và SVR.⁹⁴ Với SVR không đổi, bất kỳ biến thiên đường viền xung mạch nào cũng được tạo ra chỉ bởi những thay đổi trong SV. Một thuật toán được sử dụng để xác định SV và sau đó CO được xác định bằng cách tính nhịp tim. Các thiết bị sử dụng đường viền xung mạch để ước tính SV và CO có thể được calibrated or uncalibrated. Các thiết bị calibrated đo trực tiếp CO ban đầu và sau đó có thể gán đường viền xung tại thời điểm đo đó cho một SV chính xác. Sau đó, đường viền xung được theo dõi với sự tăng hoặc giảm trong đường viền xung biểu thị mức tăng hoặc giảm SV, tương ứng. Các thiết bị uncalibrated sử dụng các công thức riêng biệt để chuyển đổi phân tích dạng sóng xung mạch thành SV.

Một số thiết bị có sẵn sử dụng phân tích đường viền xung mạch để tính toán SV. Hệ thống PiCCO (Pulsion Medical Systems SE, Munich, Đức) sử dụng một đường động mạch có cảm biến nhiệt trong động mạch gần để đo hình thái dạng sóng động mạch trong khi sử dụng phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi thông qua CVC để đo và hiệu chuẩn CO.

Hệ thống Vigileo/FloTrac (Edwards Lifescatics, Irvine, CA) sử dụng catheter động mạch tiêu chuẩn. SV được tính toán bằng thuật toán chuyên biệt để tính toán độ giãn nở của mạch máu cụ thể dựa trên tuổi, chiều cao, giới tính, cân nặng và các đặc điểm dạng sóng. Nó không hiệu chuẩn  bằng cách đo trực tiếp CO.

Thiết bị LiDCO (LiDCO, Cambridge, UK), cũng sử dụng catheter động mạch nhưng CO được đo bằng dịch pha loãng lithium để hiệu chuẩn. Mặc dù tương tự về mặt khái niệm, nhưng phân tích dạng sóng động mạch là phân tích công suất xung mạch thay vì phân tích đường viền xung.

Mặc dù có khả năng hữu ích trong việc hồi sức cho bệnh nhân bị giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết, nhưng máy theo dõi phân tích đường viền xung mạch thực sự có những hạn chế tiềm ẩn. Đầu tiên, các thiết bị này dựa trên tín hiệu động mạch tối ưu. Đường viền quá mức hoặc dưới mức có thể ảnh hưởng độ chính xác của phép đo SV. Loạn nhịp, hở van động mạch chủ và việc sử dụng bóng đối xung động mạch chủ đều ảnh hưởng đến đường viền mạch và đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến độ chính xác.⁹⁵ Những thay đổi trong SVR cũng có thể dẫn đến sự không chính xác trong phép đo CO. Việc hiệu chuẩn lại hoặc tính toán lại hằng số tham chiếu sẽ giúp khắc phục lỗi dựa trên những thay đổi trong SVR. Biến thiên hô hấp của SV được đo bằng phân tích đường viền mạch cũng có thể hỗ trợ dự đoán bệnh nhân nào sẽ đáp ứng với việc truyền dịch với biến thiên SV lớn hơn thể hiện khả năng đáp ứng dịch truyền cao hơn.⁹⁶   

Catheter động mạch phổi (PAC) có thể cung cấp dữ liệu như áp lực đổ đầy tim, chỉ số cung lượng tim và SVR. Dữ liệu được thu thập từ PAC có thể hữu ích cho việc chuẩn độ thuốc vận mạch trong sốc nhiễm trùng. Mặc dù chỉ định sử dụng PAC còn gây tranh cãi và thường được tranh luận, nhưng điều quan trọng là phải nhận ra rằng PAC đại diện cho một công cụ hướng dẫn điều trị hơn là bản thân nó là một can thiệp điều trị. Theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch (độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn [SvO2] hoặc ScvO2) có thể mang lại thông tin về mối quan hệ cung/cầu oxy, đặc biệt là trong giai đoạn hồi sức sớm của điều trị sốc nhiễm trùng. Giá trị thấp rõ rệt đối với SvO2 hoặc ScvO2 cho thấy sự mất cân bằng đáng kể trong mối quan hệ cung/cầu oxy và có thể cho thấy nhu cầu tăng cường cung cấp oxy toàn thể ở hầu hết bệnh nhân. Nghịch lý thay, ở những bệnh nhân có tế bào không thể sử dụng oxy (shunt tiền mao mạch hoặc rối loạn chức năng ty lạp thể), SvO2 hoặc ScvO2 tăng cao cùng với nồng độ lactate tăng cao trở thành một chỉ số tiên lượng rất kém và xác định rằng bệnh nhân tăng cung cấp oxy sẽ không điều chỉnh được tình trạng thiếu oxy mô.