Nhiễm khuẩn do màng não cầu (Meningococcal Infections)

Nhiễm khuẩn do màng não cầu (Meningococcal Infections)

Định nghĩa

Nhiễm khuẩn do màng não cầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do cầu khuẩn màng não (hay màng não cầu) gây ra, có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể viêm mũi họng, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết... Bệnh hay gây thành dịch, nhất là trong các tập thể trẻ. ở những thể nặng tỷ lệ tử vong còn rất cao.

Lịch sử nghiên cứu

Ng­ười ta đã biết các vụ dịch viêm màng não từ thế kỷ thứ II trước công nguyên. Nhưng bệnh chỉ được mô tả kỹ từ năm 1805 từ vụ dịch viêm màng não mủ xảy ra ở Giơnevơ.

Năm 1887 Weichselbaum đã tìm thấy vi khuẩn gây bệnh và mô tả nó. Các týp huyết thanh của màng não cầu được Dopter báo cáo năm 1909

Những năm 30 của thế kỷ này ng­ời ta đã dùng sulfamid vào điều trị và chứng tỏ đ­ợc hiệu quả, tuy nhiên kháng sinh này nhanh chóng bị kháng vào những năm 40.

Việt Nam: Vụ dịch đầu tiên vào năm 1939 - 1940 từ Trung Quốc tràn sang. Hiện tại thấy rải rác khắp miền Nam và miền Bắc song hay gặp hơn ở miền Nam.

Dịch tễ học

Mầm bệnh

Là cầu khuẩn màng não có tên Neisseria meningitidis thuộc họ Neisseriaceae, giống Nesseria - là song cầu khuẩn hình hạt cà phê nằm trong tế bào.

Vi khuẩn có kích th­ước 0,6-0,8 micromet, có vỏ Polysaccarit, ái khí, không di động, không tạo thành nha bào. Nhuộm bắt màu gram âm.

Vi khuẩn phát triển tốt trong môi trư­ờng có chứa 5 - 10% CO₂ ở nhiệt độ 35 -37⁰C (môi trư­ờng blood agar, Mueller Hinton agar…)

Sức chịu đựng kém với các tác động lý, hoá (50°C/5 phút, 100°C/30 giây, tia cực tím diệt vi khuẩn trong khoảnh khắc. Các thuốc khử trùng đều dễ diệt vi khuẩn).

Dựa vào cấu trúc của vỏ Polysaccarit người ta chia ra các nhóm huyết thanh- ký hiệu là A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W13, H, I, K, L…

Các nhóm huyết thanh lại được chia thành các các typ huyết thanh căn cứ vào cấu trúc kháng nguyên Protein màng ngoài bề mặt (OMP - Outer Membran Protein). Dựa vào các men của màng não cầu lại chia ra dưới typ.

Tính chất gây bệnh:

Châu Âu: th­ường gặp nhóm A, B, C;  Mỹ: B, C;  Việt Nam: A, B, C.

Nhóm A: Hay gây ra các dịch lớn.

Nhóm B: Chủ yếu gây dịch tản phát (10-50 bệnh nhân/10 vạn dân).

Nhóm C: Gây ra cả dịch lớn, nhỏ và tản phát.

Mùa bệnh: Miền Bắc Việt Nam th­ường gặp dịch vào các tháng 2-3-4. Miền Nam Việt Nam vào tháng 5-6-7, nhưng cũng không nhất thiết phải theo mùa.

Nguồn bệnh           

Nguồn bệnh duy nhất là ngư­ời, có thể là bệnh nhân hoặc ngư­ời mang vi khuẩn không triệu chứng.

Đ­ường lây

Lây đư­ờng hô hấp, thường lây do tiếp xúc trực tiếp với người mang khuẩn. Những ngư­ời bị viêm mũi, họng thường dễ bị mắc bệnh.

Cơ thể cảm thụ

Mọi ngư­ời đều có thể mắc bệnh như­ng trẻ chưa có kháng thể dễ mắc bệnh hơn.

Sau khi mắc bệnh để lại miễn dịch bền vững với cùng typ huyết thanh (hoặc miễn dịch chéo trong cùng nhóm).

Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý

Cơ chế bệnh sinh

Cầu khuẩn màng nào bám vào tế bào biểu mô không có nhung mao ở đường hô hấp trên nhờ recepter là một protein màng (khả năng bám của vi khuẩn bị ngăn chặn bởi các kháng thể đơn dòng và đa dòng chống lại protein này). Sau đó xâm nhập qua niêm mạc nhờ men Hyaluronidaza. Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, nhất là vòng bạch huyết quanh miệng không bị thương tổn do viêm nhiễm, thì màng não cầu chỉ gây viêm mũi, họng hoặc thậm chí chỉ khư­ trú ở đó mà không gây bệnh.

Từ họng, màng não cầu vư­ợt qua hàng rào bạch huyết vào máu rồi vượt hàng rào mạch máu - não để vào khoang não tuỷ. Trư­ờng hợp hãn hữu màng não cầu có thể từ mũi, họng qua xương sàng nhất là khi có chấn thương xư­ơng sàng để vào màng não.

Giải phẫu bệnh lý

Cả 3 màng của màng não đều bị viêm. Lúc đầu tiết ra dịch rỉ viêm sau đó nhanh chóng thành mủ, mủ đặc có thể bít tắc các lỗ thông dịch gây tắc dịch não tuỷ và dẫn tới não nư­ớc, dịch viêm có thể chèn ép vào dây thần kinh II, III, IV, VI, gây mù và lác mắt.

Trong các mao quản, màng não cầu nằm trong tế bào nội mạc. Do vậy chúng có thể gây tắc và vỡ mạch, gây xuất huyết, hoại tử tổ chức.

Phản ứng kháng nguyên - kháng thể - bổ thể gây độc tế bào, huỷ hoại tế bào đồng thời gây đông máu rải rác nội mạch và gây những xuất huyết lớn.

Khi nội độc tố giải phóng ra, có thể dẫn tới sốc nội độc tố.

Lâm sàng

Phân chia thể lâm sàng

Nung bệnh từ 1-10 ngày (trung bình 5-7 ngày). Lâm sàng của nhiễm khuẩn do màng não cầu rất đa dạng, có nhiều thể bệnh: Viêm mũi họng, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não..., có các thể bệnh kết hợp ở nhiều cơ quan. Các thể bệnh thư­ờng gặp sau:

Triệu chứng học theo từng thể

Thể viêm mũi họng

Thể nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết đơn thuần

Bệnh xảy ra đột ngột và rầm rộ. Sốt cao đột ngột 40-41°C, liên tục hoặc dao động mạnh kèm theo những cơn rét run. Đau đầu, đau mỏi cơ, khớp toàn thân.

Ban xuất huyết-hoại tử hay "tử ban" là một dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Ban có thể xuất hiện rất sớm sau 5-15 giờ hoặc muộn hơn sau vài ngày. Đặc điểm của ban: Lúc đầu là những nốt dát sần giống như­ sởi sau vài giờ chuyển thành các đốm xuất huyết-hoại tử với 5 đặc điểm:

Ban ở toàn thân (nhất là trẻ em), nhưng thường xuất hiện ở các vị trí tận cùng của mạch máu như­: Đầu ngón hoặc bàn tay-chân, vành tai, cánh mũi...

To nhỏ không đồng đều (từ 1-2 mm đến 1-2 cm).

Bờ nham nhở, không tròn, hình dạng không nhất định kiểu hình sao, hình bản đồ.

Có xu hướng lan rộng ra, nối lại với nhau. Nốt to thư­ờng hoại tử đen, ở giữa nổi lên nốt phỏng nước rồi sau thành mủ lẫn máu.

Mọc không cùng đợt. Bệnh càng nặng thì nốt hoại tử càng nhiều và dính liền nhau thành mảng xuất huyết.

Gan, lách to,  mềm.

Xét nghiệm thấy bạch cầu máu ngoại vi tăng cao và chuyển trái. Tốc độ máu lắng tăng cao.

Nhiễm khuẩn huyết kịch phát (còn gọi là thể sốc hay nhiễm khuẩn huyết sét đánh)

Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết kèm theo sốc nội độc tố, diễn biến rất nhanh (tối cấp) với các đặc điểm chính sau:

Ngay từ đầu nổi bật là sốc nội độc tố: Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, da xanh tái, lạnh (nhiệt độ d­ới 36°C) nhớp nháp mồ hôi, thiểu niệu hoặc vô niệu.

Hội chứng xuất huyết phát triển sớm và nặng: Ban xuất huyết hoại tử ngoài da lớn, tiến triển nhanh. Kèm theo có xuất huyết niêm mạc và các phủ tạng.

Tiến triển: Thư­ờng nguy kịch và tử vong trong vòng 1-2 ngày đầu do truỵ tim mạch và suy thận cấp.

Sốc nội độc tố do rối loạn vi tuần hoàn kết hợp với sự phát triển của hội chứng DIC (Disenminated Intravascular Coagulation).

Thể viêm màng não

Viêm màng não đơn thuần, điển hình

Viêm màng não th­ường xảy ra sau viêm mũi họng hoặc nhiễm khuẩn huyết nhưng cũng có thể ngay những triệu chứng đầu tiên đã là triệu chứng của viêm màng não.

Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: Sốt đột ngột 39-40°C liên tục hoặc dao động. Mệt mỏi, đau đầu nhiều.

Hội chứng màng não: Xuất hiện sớm, điển hình và đầy đủ các triệu chứng: Nhức đầu dữ dội, nôn vọt, táo bón. Khám thấy: nằm ở tư thế cò súng (thường gặp ở trẻ em do tăng trương lực các cơ gấp – tư­ thế giảm đau), dấu hiệu cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski(+), vạch màng não (+).

Dịch não tuỷ

Điển hình: Áp lực tăng cao, đục mủ; Protein tăng cao, Glucose và Natri clorua giảm; tế bào tăng cao và chủ yếu là bạch cầu đa nhân.

Khụng điển hình: Nư­ớc trong do: thể nhẹ hoặc đó được điều trị (còn gọi viêm màng não mủ "mất đầu"). Nếu vàng chanh hoặc lẫn máu: thể xuất huyết màng não.

Viêm màng não - não (viêm màng não thể phù não kịch phát)

Ngoài những triệu chứng của viêm màng não đơn thuần thì nổi bật lên các triệu chứng của phù não kịch phát: hôn mê, vật vã kích thích kèm theo những triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ nặng: Mạch chậm huyết áp tăng, rối loạn hô hấp nặng, soi đáy mắt thấy phù nề gai thị cả hai bên trong đó tĩnh mạch giãn, động mạch co, Đôi khi có xuất huyết võng mạc. Bệnh nhân tử vong do suy hô hấp vào những giờ đầu, hiếm hơn vào ngày thứ 2-3 hoặc thậm chí ngày thứ 5-7 của bệnh.

Viêm màng não + nhiễm khuẩn huyết

Chiếm 25-50% những tr­ường hợp nhiễm khuẩn màng não cầu toàn thân.

Viêm màng não với hội chứng giảm áp lực nội sọ

Th­ường gặp ở trẻ nhỏ, áp lực dịch não tuỷ rất thấp. Bệnh diễn biến thư­ờng rất nặng với các biến chứng: Tụ máu dưới màng cứng, thoát não... và tử vong. Bệnh thường gặp ở trư­ờng hợp có mất nư­ớc và rối loạn điện giải nặng.

Thể hiếm gặp

Thể phổi, thể viêm khớp, viêm mống mắt thể mi...

Biến chứng

Liệt các dây thần kinh: II, III, IV, VII, VIII dẫn tới mù, lác, điếc.

Viêm cơ tim, viêm màng tim.

Dầy dính màng não (do dùng kháng sinh muộn).

Nếu dầy dính gây tắc nghẽn ở cao (lỗ Monro, Luschka hoặc cống Sylvius) dẫn tới phân ly protein (tăng cao) và tế bào (bình th­ường) và cuối cùng là não nước.

Ở huyết quản

Bít tắc gây hoại tử

Xuất huyết (đặc biệt khi có đông máu rải rác nội mạch)

Những biến chứng gây tử vong sớm

Suy hô hấp do phù não nặng

Truỵ tim mạch

Chảy máu ồ ạt do đông máu rải rác nội mạch.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, rét run, viêm họng (50% trư­ờng hợp các thể có viêm họng kèm theo).

Hội chứng màng não hoặc tụt huyết áp.

Ban dạng xuất huyết hoại tử.

Xét nghiệm

Máu ngoại vi: Bạch cầu tăng (bạch cầu đa nhân tăng), tốc độ máu lắng tăng.

Vi sinh vật: Nuôi cấy tìm màng não cầu ở máu, dịch não tuỷ, dịch nốt phỏng (ở ban xuất huyết hoại tử), nhầy họng. Cũng có thể nhuộm Gram và soi tươi, nhưng ít giá trị.

Dịch tễ

Nhiều người bị (thành dịch).

Chẩn đoán phân biệt (tuỳ từng thể)

Chú ý phân biệt giữa viêm màng não mủ với viêm màng não thành dịch.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị nguyên nhân

Vi khuẩn còn nhạy với nhiều loại kháng sinh. Riêng Sulfamid từ năm 1943 đã có thông báo kháng của nhóm A, sau này cả B, C. Penicilin vẫn là kháng sinh đư­ợc lựa chọn hàng đầu, gần đây đã có thông báo màng não cầu giảm nhạy với kháng sinh này ở Anh, Tây Ban Nha và một số vùng của Mỹ. 

Liều lư­ợng penicillin  tuỳ theo thể bệnh

Viêm mũi họng: 500.000 - 1 triệu/ngày ´ 7 ngày

Nhiễm khuẩn huyết: 100-200 mg/kg/ngày

Viêm màng não: 200-400mg/kg/ngày

Viêm màng não - não: ³ 400 mg/kg/ngày

Có thể kết hợp với chlorocid: 30 - 40mg/kg/ngày hoặc sulfadizin 200 mg/kg/ngày.

Nếu kháng với penicilin có thể dùng:

Methicilin, lincocin, carbenicilin, oxacilin.

Ampicilin: 200 mg/kg/ngày.

Cephalosporin thế hệ 3: 100-150 mg/kg/ngày.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Trợ tim mạch, truyền dịch giải độc và điều chỉnh rối loạn điện giải.

Corticoid liều cao trong thể nhiễm khuẩn huyết kịch phát (Hydrocortison 30mg/kg).

Heparin khi có đông máu rải rác nội mạch giai đoạn 1 (tăng đông): Heparin 5 mg/kg.

Nếu có co giật thì dùng thuốc chống co giật, an thần (seduxen - meprobamat).

Phòng bệnh

Phòng bệnh chung

Điều trị cách ly bệnh nhân.

Tìm ng­ười mang vi khuẩn: Ngoáy họng cấy, soi. Cách ly tạm thời những ng­ời sốt, viêm họng trong vụ dịch.

Vệ sinh môi trư­ờng: Ánh sáng, thông gió.

Kháng sinh dự phòng chỉ dùng cho ngư­ời ở ổ dịch đi công tác nơi khác và những người ở nơi khác tới ổ dịch (sulfamid, tetracyclin, chlorocid. Không dùng penicilin).

Đặc hiệu

Vacxin: Hiện nay ngư­ời ta bỏ chiến lược tiêm chủng hàng loạt toàn quốc mà chỉ dùng nơi có nguy cơ dịch (nơi có ca bệnh đầu tiên hoặc những nơi có nguy cơ cao).

Với nhóm A:

Vacxin PS (Polysaccarit).

Dùng cho trẻ em: 

Trên 4 tuổi hiệu lực kéo dài hơn

Năm thứ nhất: 100%

Năm thứ hai: 67%

Dưới 4 tuổi:

Năm thứ nhất: 85%

Năm thứ hai: 52%

Năm thứ ba: 8%

Người ta đã chế vacxin PS của nhóm A, C, Y, W135 tiêm bắp thịt 0,5 ml chứa 50 microgam/mỗi loại. Ngư­ời ta đang nghiên cứu gắn vacxin nhóm A, C với toxoid uốn ván sẽ gây đ­ược lư­ợng kháng thể sản xuất ra cao hơn.

Với nhóm B

Sử dụng kháng nguyên polysaccarit (PS) để sản xuất vacxin không kết quả vì người ta cho rằng Polysaccarit của màng não cầu nhóm B giống với PS của não ngư­ời do vậy cơ thể không đáp ứng miễn dịch. Hiện nghiên cứu dùng Protein màng ngoài (OMP) của Serotyp 2a nhóm B để sản xuất vacxin.