Chẩn đoán và điều trị lao cho người xuất cảnh

Chẩn đoán và điều trị lao cho người xuất cảnh

CHẨN ĐOÁN

Cũng như những bệnh lý khác, chẩn đoán lao phổi dựa trên khai thác tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng.

Tiền sử 

Khai thác tiền sử bệnh phải tập trung vào những yếu tố nguy cơ của bệnh lao phổi, bao gồm tiền sử bệnh lao, bệnh lý gợi ý bệnh lao phổi (ho > 3 tuần, khó thở, sụt cân hoặc ho ra máu). Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao phổi ở trẻ con có khác với ở người trưởng thành. Trẻ con có thể chỉ có những biểu hiện tổng quát như sốt, đổ mồ hôi về đêm, chậm phát triển và sụt cân. Trẻ con cũng dễ mắc bệnh lao ngoài phổi như lao màng não, lao hạch, lao xương, lao khớp và lao da.

Khai thác bệnh sử cũng cần phải chú ý đến việc có tiếp xúc với người mắc bệnh lao. Khai thác tiền sử cũng phải hỏi có tiêm BCG trước đây.

Lâm sàng

Thăm khám lâm sàng cũng giống như ở các bệnh lý khác, cần lưu ý đến hạch, sẹo dò và tiền sử phẩu thuật lồng ngực.

Cận lâm sàng

X-quang phổi

X-quang phổi standard (PA: Posteroanterior) cho tất cả bệnh nhân > 10 tuổi. Với trẻ em < 10 tuổi thì chụp (AP: Anteroposterior).

Đáp ứng miễn dịch với M. tuberculosis Antigens

TST (Tuberculin Skin Test): TST với PPD (Purified Protein Derivative) được áp dụng cho tất cả trẻ em từ 2-14 tuổi. Kết quả được đọc trong vòng 48-72 giờ sau.

IGRA: Xét nghiệm máu toàn phần nhằm phát hiện phản ứng miễn dịch tế bào với M. tuberculosis. (Hiện nay, Khoa Khám Xuất Cảnh đang thực hiện Nghiên cứu về Tính Khả Thi của QuantiFERON@TB Gold in Tube).

Xét nghiệm đàm

Xét nghiệm đàm phải được thực hiện với 3 mẫu đàm, bao gồm phết đàm tìm AFB và cấy đàm tìm M. tuberculosis (MTB). Mẫu đàm phải được cấy ít nhất 6 tuần trước khi báo kết quả âm tính.

Với bệnh nhân không thể khạc đàm được, nhất là ở trẻ nhỏ, thì có thể dùng khí dung hoặc hút dịch dạ dày vào buổi sáng.

Cấy đàm dương tính thì phải thực hiện thêm xét nghiệm nhạy cảm thuốc (DST) với Isoniazide (INH), Rifampicin (RIF), Ethambutol (EMB), Pyrazinamide (PZA) và Streptomycin (SM).

Nếu DST cho thấy đề kháng với INH và RIF thì cần làm tiếp DST với thuốc Công thức 2, ít nhất là với Ethionamide (ETH), Fluoroquinolone (FQL), Paraaminosalycilic acid (PAS), Capreomycin và Amikacin (AMK).

Có thể thực hiện thêm những test khác, nếu có, như Hain GenoType MTBDRplus assay để xác định nhanh có kháng với RIF và INH không. (Test này sắp được TB Lab của BVCR triển khai)

ĐIỀU TRỊ

Điều trị với Thuốc Công thức 1 (CT1)

Mục tiêu chính của điều trị lao là

Tiêu diệt nhanh chóng vi trùng lao,

Ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc.

Loại bỏ những vi trùng khỏi mô để ngăn ngừa tái phát.

Để đạt được những điều này cần phối hợp nhiều thuốc kháng lao trong thời gian đủ dài. Người ta cho rằng có 3 nhóm MTB riêng biệt cùng tồn tại trong cơ thể bệnh nhân.

Nhóm lớn nhất là những trực trùng lao ngoại bào phát triển nhanh, chủ yếu sống ở các hang lao. Vì có số lượng lớn nên nhiều khả năng nhóm này có những vi trùng đột biến kháng thuốc ngẫu nhiên, với tần suất 10^-6 với INH và SM, 10^-8 với RIF, và 10^-5 với EMB. Như vậy, tần suất kháng cả với INH và RIF sẽ là 10^-14 khiến kháng cùng một lúc với 2 thuốc này khó xảy ra ở bệnh nhân lao chưa điều trị.

INH được xem là thuốc mạnh nhất để giết các MTB phát triển nhanh trong giai đoạn đầu của điều trị. Kế đó là RIF và EMB. Cuối cùng là SM và PZA. Những thuốc có khả năng diệt khuẩn mạnh trong giai đoạn sớm sẽ làm giảm cơ hội kháng thuốc trong quần thể vi trùng.

Điều Trị Lao Có Kiểm Soát Hàng Ngày (DOTS) được áp dụng cho tất cả người xin định cư ở Hoa Kỳ, Canada, Australia, và New Zealand.

Có 4 chế độ được đề nghị trong điều trị lao phổi ở người trưởng thành do vi trùng nhạy cảm với INH, RIF, PZA, và EMB. Ở trẻ em, tùy theo trường hợp, có thể không dùng EMB trong giai đoạn đầu của chế độ điều trị 6 tháng.

Mỗi chế độ điều trị có 1 giai đoạn đầu 2 tháng, tiếp theo là giai đoạn củng cố từ 4 đến 7 tháng. Trong giai đoạn đầu, DOT cần được áp dụng cho tất cả chế độ điều trị.

Chế độ điều trị 6 tháng

Hiện nay thời gian điều trị tối thiểu cho tất cả trẻ em và người trưởng thành cấy đàm dương tính là 6 tháng (26 tuần). 

Ở người lớn, giai đoạn đầu bao gồm INH, RIF, PZA, và EMB mỗi ngày. Người ta nhận thấy chế độ điều trị 5 ngày/ tuần cũng công hiệu như 7 ngày/tuần. 

Chế độ điều trị với 4 thứ thuốc trong giai đoạn đầu là do sự xuất hiện gần đây nhiều trường hợp lao mới kháng với INH. Các nghiên cứu cho thấy mặc dù có kháng INH nhưng chế độ điều trị trong giai đoạn đầu bao gồm 4 thứ thuốc INH, RIF, PZA, và EMB, thì ít bị thất bại và tái phát. 

Tuy nhiên, nếu điều trị sau khi đã có kết quả DST và vi trùng nhạy cảm với INH và RIF thì có thể bỏ EMB.

Giai đoạn củng cố phải có INH và RIF tối thiểu là 4 tháng. Giai đoạn củng cố có thể điều trị mỗi ngày, 3 ngày/tuần hoặc 2 ngày/tuần. Giai đoạn củng cố nên kéo dài thêm 3 tháng ở bệnh nhân có hang trên X-quang phổi ban đầu và tiếp theo và cấy đàm vẫn còn dương tính sau khi hoàn tất giai đoạn đầu (2 tháng)

Chế độ điều trị 9 tháng

Nếu không dùng được PZA trong giai đoạn đầu, hoặc do kháng thuốc, INH, RIF, và EMB được cho trong 2 tháng đầu tiếp đó là INH và RIF trong 7 tháng, uống mỗi ngày hoặc 2 lần/tuần. 

Các chế độ điều trị khác

Trong một số trường hợp, do không dung nạp thuốc hoặc do kháng thuốc, những chế độ trên không thể áp dụng. Trong những trường hợp này, cần áp dụng một chế độ điều trị khác.

Nhiều hồi cứu cho thấy, khi có kháng INH, nếu một chế độ điều trị ban đầu bao gồm RIF và PZA và giai đoạn duy trì có RIF được dùng suốt 4 tháng duy trì thì không thấy thất bại và tỷ lệ tái phát cũng gần giống như trường hợp vi trùng nhạy cảm với tất cả thuốc CT1. Trong trường hợp có kháng INH, kết quả sẽ tốt hơn khi PZA được sử dụng suốt thời gian điều trị.

Dựa trên những dữ kiện này, khi không thể dùng INH do kháng thuốc hoặc không dung nạp, thì một chế độ điều trị 6 tháng bao gồm RIF, PZA, và EMB có hiệu quả tương đương với chế độ có INH. Hoặc có thể dùng RIF và EMB trong 12 tháng, tốt hơn là có PZA ít nhất trong 2 tháng đầu tiên.

Nếu không sử dụng được RIF thì INH, EMB, và FQN được dùng tối thiểu 12--18 tháng với PZA ít nhất trong 2 tháng đầu tiên. Một thuốc tiêm có thể jd thêm vào trong 2-3 tháng đầu tiên cho bệnh nhân có tổn thương phổi rộng hoặc để rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ, 12 tháng).

Levofloxacin, moxifloxacin, hoặc gatifloxacin có thể có ích, tuy nhiên, vai trò của fluoroquinolone và thời gian điều trị tối ưu chưa được làm rõ. 

(Xem thêm Phụ lục A; Thuốc điều trị CT1 và CT2)

Điều trị với Thuốc Công thức 2 (CT2)

Hiện tại, thuốc CT2 ở Khoa Khám Xuất Cảnh bao gồm: Amikacin, Prothionamide, PAS và Ofloxacin.

KIỂU KHÁNG THUỐC	ĐIỀU TRỊ ĐỀ NGHỊ	T/G ĐIỀU TRỊ TỐI THIỂU (tháng)	GHI CHÚ
INH (± SM)	RIF, PZA, và EMB	6-9	FQN có thể tăng cường hiệu quả điều trị ở b/n có tổn thương phổi rộng.
INH và PZA	RIF, EMB, và FQN	9-12	Nên điều trị kéo dài hơn ở b/n có tổn thương phổi rộng.
INH và EMB	RIF, EMB, và FQN	9-12	Nên điều trị kéo dài hơn ở b/n có tổn thương phổi rộng.
RIF	INH, EMB, FQN, với PZA ít nhất 2 tháng.	12-18	Thêm một loại thuốc tiêm giúp tăng cường điều trị ở b/n có tổn thương phổi rộng.
RIF và EMB (± SM)	INH, PZA, FQN, thêm một loại thuốc tiêm ít nhất trong 2–3 tháng đầu tiên.	18	Thuốc tiêm có thể kéo dài (6 tháng) để tăng cường hiệu quả ở b/n có tổn thương phổi rộng.
RIF và PZA (± SM)	INH, EMB, FQN, thêm một loại thuốc tiêm ít nhất trong 2–3 tháng đầu tiên.	18	Thuốc tiêm có thể kéo dài (6 tháng) để tăng cường hiệu quả ở b/n có tổn thương phổi rộng.
INH, EMB, PZA (± SM))	RIF, FQN, với một thuốc và môt thuốc tiêm trong 2-3 tháng đầu.	18	Thuốc tiêm có thể kéo dài (6 tháng) để tăng cường hiệu quả ở b/n có tổn thương phổi rộng.
PZA	INH, RIF và ít nhất 2 tháng EMB	9	Thường gặp do M. bovis.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LAO

Nhậy cảm với các thuốc CT1 (Pansusceptible): Mỗi tháng lấy 2 mẫu đàm để tìm AFB và cấy tìm MTB cho đến khi cấy đàm âm tính trong 2 tháng liên tiếp. Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB.

Chỉ kháng với một loại thuốc (monoresistant) kể cả kháng với INH hoặc RIF: Giống như (1).

Kháng với hơn 1 loại thuốc nhưng nhạy cảm với INH hoặc RIF: Giống như (1).

Đa kháng thuốc (MDR TB) kháng ít nhất với INH và RIF: Mỗi tháng lấy 2 mẫu đàm để tìm AFB và cấy tìm MTB trong suốt thời gian điều trị. Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB.

Cấy đàm âm tính: Mỗi tháng lấy 1 mẫu đàm để tìm AFB và cấy tìm MTB trong suốt thời gian điều trị. Khi hoàn tất điều trị thì lấy 2 mẫu đàm tìm AFB và cấy tìm MTB.

Sách Tham Khảo

Francis J. Curry: Drug-resistance Tuberculosis – A Survival Guide for Clinicians. National Tuberculosis Center.

New Technical Instructions: Center For Disease Control.

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI TẠI ĐƠN VỊ DOT KHOA KHÁM XUẤT CẢNH, BV CHỢ RẨY(ÁP DỤNG CHO NGƯỜI KHÁM SỨC KHỎE XIN ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI)

PHỤ LỤC A : THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TẠI ĐƠN VỊ DOT KHOA KHÁM XUẤT CẢNH

THUỐC CÔNG THỨC 1 (CT1)

Thuốc CT 1 bao gồm: Rifampicin, Isoniazide, Ethambutol, Pyrazinamide và Streptomycin.

Rifampicin (RIF)

Vai trò trong điều trị: RIF là thành phần không thể thiếu cho tất cả các chế độ điều trị ngắn ngày.

RIF có tác dụng với những vi trùng phân chia nhanh và những vi trùng phân chia chậm.

Liều lượng: 

Người lớn (tối đa): 10mg/kg (600mg), uống 1 hoặc 2 lần trong ngày.

Trẻ em (tối đa): 1020mg/kg (600mg), uống 1 hoặc 2 lần trong ngày.

Tác dụng phụ:

Phản ứng da: xảy ra ở 65% bệnh nhân nhưng thường là tự giới hạn Phản ứng nặng, hoặc mẫn cảm hiếm khi gặp.

Phản ứng tiêu hóa (buồn nôn, chán ăn, đau bụng): triệu chứng hiếm khi nặng đến mức phải ngưng thuốc.

Hội chứng cảm cúm: thường gặp ở một số trường hợp điều trị cách nhật với liều cao 600mg.

Độc tính với gan: Viêm gan thường gặp hơn khi kết hợp với INH. Hiếm gặp khi dùng một mình RIF hoặc kết hợp với những loại thuốc khác ngoài INH.

Tác dụng miễn dịch nặng: Có thể gặp là giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, suy thận cấp, thrombotic thrombocytopenic purpura. những phản ứng này thìhiếm gặp.

Tương tác thuốc gây nên bởi kích hoạt enzymes của microsome tế bào gan: cần lưu ý RIF có thể làm giảm nồng độ thuốc trong máu của thuốc ngừa thai, methadone và wafarin.

Sử dụng ở phụ nữ có thai: RIF được xem là an toàn trong thai kỳ.

Sử dụng trong bệnh thận: RIF có thể sử dụng an toàn mà không cần điều chỉnh liều.

Sử dụng trong bệnh gan: Thải loại thuốc có thể bị ảnh hưởng ở người có bệnh gan khiến nồng độ thuốc trong máu bị tăng cao. Tuy nhiên, vì vai trò quan trọng của nó, RIF vẫn nên được sử dụng với sự theo dõi chặt chẽ.

Isoniazide

Vai trò trong điều trị: Có tác dụng tiệt trùng sớm mạnh với vi trùng phân chia nhanh.

Liều lượng (tối đa):

Người lớn: 5mg/kg (300mg) mỗi ngày; 15mg/kg (900mg) 2-3 lần tuần.

Trẻ em (tối đa): 10-15mg/kg (300mg) mỗi ngày; 20-30mg/kg (900mg) 2-3 lần tuần.

Tác dụng phụ:

Tăng men gan không triệu chứng: Men gan có thể tăng cao gấp 5 lần mức bình thường Thường thì men gan trở về bình thường dù tiếp tục điều trị.

Viêm gan có triệu chứng: Nguy cơ này gia tăng khi kết hợp với RIF. Có thể dẫn đến tử vong nếu vẫn tiếp tục điều trị.

Độc tính thần kinh ngoại biên: Hiếm gặp với liều điều trị thông thường. Nguy cơ gia tăng khi có những bệnh lý kèm theo như dinh dưỡng kém, ĐTĐ, HIV, nghiện rượu, suy thận và ở phụ nữ có thai và cho con bú.

Tác dụng lên hệ TK trung uong&; nói đớ, co giật, kích động, kém tập trung được báo cáo nhưng chưa được làm rõ.

Hội chứng giống lupus: 20% trường hợp điều trị với INH tạo ra kháng thể kháng nhân.

Không đến 1% số này xuất hiện lupus và cần phải ngưng INH.

Phản ứng mẫn cảm: Sốt, nổi ban, hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính có thể gặp nhưng hiếm.

Sử dụng ở phụ nữ có thai: INH được xem là an toàn cho thai kỳ nhưng nguy cơ viêm gan gia tăng trong thời kỳ hậu sản. B6 25mg/ngày được chỉ định nếu dùng INH trong thai kỳ.

Sử dụng trong bệnh thận: INH có thể sử dụng an toàn mà không cần điều chỉnh liều.

Sử dụng trong bệnh gan: Nguy cơ tích lủy thuốc và viêm gan do thuốc có thể gia tăng ở người có bệnh gan; tuy nhiên, INH vẫn có thể sử dụng ở người có bệnh gan ổn định với sự theo dõi chặt chẽ.

Pyrazinamide

Vai trò trong điều trị : PZA được cho rằng có nhiều tác dụng với những vi trùng phân chia chậm hoặc ngủ yên trong macrophages hoặc trong môi trường acid của caseum.

Liều lượng (tối đa):

Người lớn (tối đa): 20-25mg/kg mỗi ngày.

Trẻ em (tối đa): 15-30mg/kg (300mg) mỗi ngày; 50mg/kg, 2 lần tuần.

Tác dụng phụ:

Độc tính gan: Hiếm gặp ở liều 25mg/kg khi kết hợp với những thuốc khác.

Triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, ói): Chán ăn nhẹ và buồn nôn thường gặp ở liều tiêu chuẩn. Ói , buồn nôn nhiều hiếm gặp trừ khi dùng liều cao.

Đau nhiều khớp không phải gout: Gặp đến 40% nhưng thường không phải điều chỉnh liều hoặc ngưng thuốc. Đau khớp thường đáp ứng với Aspirin hoặc NSAIDs.

Tăng acid uric không triệu chứn; Thường không gây ra hậu quả xấu.

Gout cấp tính: Hiếm gặp trừ khi bệnh nhân có sẵn bệnh gout, thường chống chỉ định dùng PZA.

Nổi mẩn da thoáng qua: thường tự giới hạn và không cần phải ngưng thuốc.

Viêm da: có thể gây viêm da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.

Sử dụng ở phụ nữ có thai: Có ít thông tin về việc sử dụng trong thai kỳ. Tuy nhiên, nếu có lý do để dùng điều trị ngắn ngày 6 tháng thì lợi ích của PZA sẽ lớn hơn là nguy cơ (chưa xác định rõ). Sử dụng trong bệnh thận: PZA được biến dưỡng ở gan nhưng chất biến dưỡng của nó được loại thải ở thận và có thể bị tích lủy ở người suy thận. PZA phải được giảm liều (25-35mg/kg) 3 lần tuần.

Sử dụng trong bệnh gan: Mặc dù nguy cơ độc tính gan có thấp hơn RIF và INH nhưng PZA gây tổn thương gan nặng và kéo dài hơn.

Ethambutol

Vai trò trong điều trị : EMB được dùng trong điều trị ban đầu nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện kháng RIF khi kháng nguyên phát với INH có thể hiện diện. EMB thường không dùng ở trẻ nhỏ  (dưới 5 tuổi) vì không thể theo dõi được thị lực. tuy nhiên, nếu trẻ có bệnh lý lao giống người lớn nghi ngờ hoặc được chứng minh kháng với RIF hoặc INH thì nên dùng EMB.

Liều lượng (tối đa):

Người lớn: 15-20mg/kg mỗi ngày.

Trẻ em (tối đa): 15-20mg/kg (300mg) mỗi ngày; 50mg/kg, 2 lần tuần.

Tác dụng phụ:

Viêm thần kinh hậu nhãn: Biểu hiện bằng giảm thị lực và rối loạn sắc giác (màu xanh-đỏ) ở một hoặc hai mắt. Tác dụng phụ này có liên quan với liều lượng. Nguy cơ này tối thiểu ở liều 15mg/kg và cao hơn khi dùng liều 30mg/kg và ở bệnh nhân suy thận mạn. Liều cao có thể dùng an toàn 2-3 lần/tuần.

Viêm thần kinh ngoại biên: Hiếm gặp.

Phản ứng da: cần phải ngưng thuốc.

Sử dụng ở phụ nữ có thai: EMB được xem là an toàn cho thai kỳ.

Sử dụng trong bệnh thận: EMB được loại thải chủ yếu ở thận. cần phải điều chỉnh liều lượng khi creatinine clearance < 70ml/phút. EMB được dùng với liều 15-20mg/kg 3 lần/tuần. Sử dụng trong bệnh gan: EMB có thể sử dụng an toàn ở người có bệnh gan.

THUỐC CÔNG THỨC 2 (CT2)

Ethionamide

Liều lượng (tối đa):

Người lớn: 15-20mg/kg mỗi ngày, usually 500750mg/ngày liều duy nhất hoặc chia 2 lần/ngày. Không có thông tin cho điều trị cách nhật.

Trẻ em (tối đa): 15-20mg/kg mỗi ngày.

Tác dụng phụ:

Tác dụng tiêu hóa: ETH thường gây tác dụng phụ nặng về tiêu hóa, bao gồm vị kim loại, buồn nôn, ói (thường là nặng), chán ăn và đau bụng. triệu chứng có thể cải thiện nếu uống lúc ăn hoặc uống khi ngủ.

Độc tính gan: ETH có cấu trúc tương tự INH và có thể gây tác dụng phụ tương tự.

Độc tính thần kinh: Bao gồm viêm TK ngoại biên, viêm TK thị, lo âu, trầm cảm.

Tác động nội tiết: bao gồm gynecomastia, rụng tóc, suy giáp và bất lực. ĐTĐ khó kiểm soát hơn ở bệnh nhân điều trị với ETH.

Sử dụng ở phụ nữ có thai: ETH đi qua nhau và có thể gây quái thai nên không được dùng ở thai phụ.

Sử dụng trong bệnh thận: Ở bệnh nhân có creatinine clearance < 30ml/phút liều lượng phải giảm còn 250500mg/ngày.

Sử dụng trong bệnh gan: Cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh gan.

Para-aminosalisylic acid

Liều lượng (tối đa):

Người lớn: 8-12 g mỗi ngày, chia 2-3 lần ngày. Không có thông tin cho điều trị cách nhật.

Trẻ em (tối đa): 15-20mg/kg mỗi ngày.

Tác dụng phụ:

Tác dụng tiêu hóa: ETH thường gây tác dụng phụ nặng về tiêu hóa, bao gồm vị kim loại, buồn nôn, ói (thường là nặng), chán ăn và đau bụng. triệu chứng có thể cải thiện nếu uống lúc ăn hoặc uống khi ngủ.

Độc tính gan: ETH có cấu trúc tương tự INH và có thể gây tác dụng phụ tương tự. - Độc tính thần kinh: Bao gồm viêm TK ngoại biên, viêm TK thị, lo âu, trầm cảm.

Nội tiết: Suy giáp là tác dụng phụ thường gặp. Chức năng tuyến giáp sẽ trở về bình thường khi ngưng thuốc. ĐTĐ khó kiểm soát hơn ở bệnh nhân điều trị với ETH. Sử dụng ở phụ nữ có thai: ETH đi qua nhau và có thể gây quái thai nên không được dùng ở thai phụ.

Sử dụng trong bệnh thận: Ở bệnh nhân có creatinine clearance < 30ml/phút liều lượng phải giảm còn 250500mg/ngày.

Sử dụng trong bệnh gan: Cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh gan.

Fluoroquinolone

Không nên xem FQN như là thuốc CT1 để điều trị lao nhạy cảm với thuốc CT1; trừ trường hợp b/n không dung nạp được thuốc CT1.

Amikacin

Liều lượng (tối đa):

Người lớn: 15mg/kg/ngày (1g/ngày), IM hoặc IV, thường tiêm 5-7 ngày/tuần, sau đó giảm xuống 2-3 lần/tuần sau khi được 2-4 tháng hoặc sau khi đàm âm tính. Ở bệnh nhân > 59 tuổi nên giảm xuống 10mg/kg/ngày (750mg). Ở bệnh nhân suy thận, tiêm 1215mg/kg, 2-3 lần/tuần.

Trẻ em (tối đa): 15-30mg/kg (1g) mỗi ngày.

Tác dụng phụ:

Độc tính với tai: AMK và KAM có thể gây điếc, nhưng ít gây hội chứng tiền đình như SM. Độc tính ở tai gia tăng khi dùng kèm với thuốc lợi tiểu.

Độc tính với thận: AMK và KAM độc với thận hơn SM. 

Sử dụng ở phụ nữ có thai: AMK và KAM không được dùng cho phụ nữ có thai vì nguy cơ độc với thận và điếc bẩm sinh.

Sử dụng trong bệnh thận: Vì được thải ra ở thận nên cẩn thận ở bệnh nhân suy thận.  Sử dụng trong bệnh gan: Cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh gan.

Sách tham khảo

Francis J. Curry: Drug-resistance Tuberculosis – A Survival Guide for Clinicians.

National Tuberculosis Center.

New Technical Instructions: Center For Disease Control.