Lâm sàng tim mạch học: Bệnh tim thoái hóa bột

Lâm sàng tim mạch học: Bệnh tim thoái hóa bột

Amyloidosis (chứng thoái hóa bột) là một rối loạn lâm sàng đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của các protein sợi không tan (amyloid). Protein có thể lắng đọng ở mô liên kết, các mạch máu, và nhiều bộ phận bao gồm tim, thận, gan và hệ thần kinh. Bệnh tim thoái hóa bột được xác định về mặt lâm sàng bởi các dấu hiệu tổn thương cơ tim và hệ dẫn truyền do sự lắng đọng amyloid ở tim, là một phần của thoái hóa bột tại chỗ hoặc hệ thống.

Phân loại

Thoái hóa bột chuỗi nhẹ (AL) hệ thống là thể hay gặp nhất của bệnh, hay còn gọi là thoái hóa bột nguyên phát. Các sợi AL gồm các kháng thể đơn dòng chuỗi' nhẹ có nguồn gốc từ tế bào lympho B bất thường (ví dụ u tủy, u lympho… ), tuy vậy các bệnh lý globulin miễn dịch đơn dòng lành tính vẫn là phổ biến nhất. Tỷ lệ gặp ở nam và nữ trên 50 tuổi là ngang nhau, thường tổn thương thâm nhiễm nhiều cơ quan. Thoái hóa bột ở tim có đến 90% người bệnh Ịà thể AL, với khoảng 50% bị suy tim tâm trương.

Thoái hóa bột thể viêm (AA) hệ thống Ịà hậu quả của viêm mạn tính với đặc trưng đáp ứng giai đoạn cấp tính kéo dài gây tăng sinh protein A huyết thanh. Thoái hóa bột ở tim hiếm gặp, thường gặp trong bệnh thận, với biểu hiện protein niệu và suy thận.

Thoái hóa bột tim transthyretin (ATTR) Ịà một thể thoái hóa bột hệ thống có tính di truyền qua nhiễm sắc thể trội do đột biến trong phân tử transthyretin. Bệnh cơ tim nhiễm bột ATTR thường gặp nhất do đột biến gen VaỊ122IỊe (thay thế vaỊine bởi isoỊeucine ở vị trí 122), phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi, gây bệnh cơ tim xuất hiện muộn và suy tim tiến triển nặng.

Thoái hóa bột hệ thống tuổi già Ịà bệnh cơ tim thâm nhiễm tiến triển từ từ, thường gặp ở nam giới, với tỷ Ịệ 25 - 36% nam trên 80 tuổi. Thể này hiếm gặp dưới 60 tuổi và tiến triển chậm hơn thoái hóa bột AL, mặc dù tổn thương thâm nhiễm tim nhiều hơn.

Bệnh học

Thâm nhiễm cơ thất với các protein sợi (amyloid) gây mất cân bằng và giảm sự giãn cơ tim. Áp lực nhĩ trái và phải tăng dần, dẫn đến phù phổi và quá tải thể tích ngoại vi.

Thâm nhiễm nội mạc dẫn đến hở van hai lá, van ba lá, làm tăng nhiều hơn áp lực tâm nhĩ.

Các sợi amyloid trong cơ tim khởi phát quá trình viêm và xơ hóa, xu hướng làm tăng các ổ rối loạn nhịp nguy hiểm. Giãn tâm nhĩ dẫn đến rung nhĩ. Thâm nhiễm trực tiếp mô dẫn truyền cơ tim liên quan đến ngừng tim và đột tử. Thâm nhiễm amyloid trong mạch vành có thể gây cơn đau ngực hoặc đột tử. Thâm nhiễm màng ngoài tim với đặc điểm tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít, thường là dấu hiệu lâm sàng ít được chú ý đến.

Lâm sàng

Tổn thương thâm nhiễm ở tim gặp dưới 4% bệnh nhân mắc chứng thoái hóa bột.

Trên lâm sàng thường gặp tình trạng suy tim phải; suy tim trái xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh.

Đau ngực hiếm gặp và do nguyên nhân lắng đọng amyloid trong thành động mạch vành. Chóng mặt và ngất do một vài yếu tố, bao gồm hạ huyết áp tư thế thứ phát do bệnh thần kinh tự động và các rối loạn nhịp nhanh - chậm.

Triệu chứng lâm sàng suy tim phải: Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chi dưới và cổ trướng.

Trong trường hợp muộn, thâm nhiễm thất trái dẫn đến suy tim gây hạ huyết áp và phù phổi.

Thăm khám vùng trước tim có tiếng T3 do đổ đầy nhanh và đột ngột tâm thất ở thì đầu tâm trương.

Chẩn đoán

Bệnh tim thoái hóa bột nên được nghĩ đến trong bất kỳ bệnh cảnh lâm sàng suy tim chưa rõ nguyên nhân, đặc biệt nếu có bằng chứng trên siêu âm tim dày thất trái với kích thước buồng tim bình thường.

Điện tâm đồ: Không đặc hiệu, có thể gặp hình ảnh điện thế thấp (QRS < 0,5 mV ở điện cực chi và < 1 mV ở điện cực ngoại vi) và hình ảnh giả nhồi máu cơ tim (sóng Q bệnh lý và sóng T đảo ngược) gặp ở trên 50% trường hợp. Rối loạn nhịp phổ biến là rung nhĩ, cuồng nhĩ, block nhĩ thất các mức độ.

Siêu âm tim: Biểu hiện sớm là dày thành thất trái với kích thước buồng tim bình thường và suy chức năng tâm trương.

Đặc trưng là cơ tim có hình ảnh “đốm”.

Hình ảnh có thể gặp là nội mạc dày, hở van nhĩ thất, giãn hai buồng nhĩ, vách liên nhĩ sáng.

Cơ thất giảm thích nghi, dẫn đến giới hạn sự đổ đầy và tăng đáng kể áp lực hai nhĩ ở giai đoạn bệnh tiến triển.

Ở giai đoạn muộn của bệnh, thường gặp suy chức năng tâm thu.

Nếu thành thất dày > 15 mm, chức năng tâm thu thất trái giảm < 40% và trên lâm sàng có triệu chứng của suy tim, tỷ lệ sống còn trung bình thường không quá 6 tháng.

MRI tim: Đang nghiên cứu hiện nay, chỉ ra sự tăng toàn thể lớp dưới nội mạc đặc trưng và tăng gadolinium muộn.

Chụp bằng phóng xạ: Sử dụng kỹ thuật phóng xạ có thể phát hiện sự phân bố của protein amyloid huyết thanh nhưng trong thực hành khó sử dụng vì kỹ thuật khó với tạng rỗng và chuyển động.

Sinh thiết mô: Sinh thiết nội mạc là tiêu chuẩn vàng và chẩn đoán khi phần mô được nhuộm Congo đỏ. Các phần mô có màu “xanh táo” khi quan sát dưới ánh sáng phân cực. Chẩn đoán mô học ít cần thiết trước sự có mặt của các hình ảnh tim đặc trưng trên siêu âm và MRI tim.

Sinh hóa: Các chất chỉ điểm sinh học troponin I, troponin T và hormone lợi niệu NT proBNP tăng trong bệnh tim thoái hóa bột. Tăng các troponin do lắng đọng amyloid gây hoại tử tế bào cơ và thiếu máu vi mạch. Tăng BNP sau khi có suy chức năng tâm trương, khi BNP tăng có giá trị tiên lượng tình trạng suy tim tiến triển.

Miễn dịch: Miễn dịch điện di huyết thanh và xét nghiệm nước tiểu tìm các chuỗi nhẹ là cần thiết để loại trừ khả năng rối loạn tổng hợp kháng thể đơn dòng.

Điều trị

Chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Hóa trị liệu và điều trị chống viêm để ngăn sự xuất hiện của protein A và các kháng thể miễn dịch huyết thanh.

Điều trị triệu chứng suy tim với lợi tiểu quai và kháng aldosterone. Không có bằng chứng rằng thuốc ức chế men chuyển mang lại lợi ích trong bệnh tim thoái hóa bột. Thực tế, cơ chế giãn tĩnh mạch do thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm đổ đầy thất và giảm cung lượng tim.

Các thuốc chẹn beta giao cảm có thể gây bất lợi với người bệnh suy tim nặng - tình trạng cần đáp ứng nhịp tim thích hợp để duy trì cung lượng tim.

Digoxin và các thuốc chẹn kênh canxi chống chỉ định vì thuốc có xu hướng kết dính các sợi amyloid gây ngộ độc cơ tim.

Thuốc chống đông cần được cân nhắc khi có nguy cơ huyết khối trong buồng tim do rung nhĩ và suy chức năng tâm thu thất trái nặng.

Máy tạo nhịp vĩnh viễn có thể được chỉ định trong trường hợp nhịp chậm có triệu chứng hoặc block nhĩ thất độ cao.

Vai trò của máy phá rung tự động (ICD) còn đang tranh cãi, có ý kiến cho rằng phần lớn bệnh nhân khi đã xuất hiện triệu chứng thường tiên lượng sống dưới 1 năm. Vai trò của máy tạo nhịp hai buồng thất chưa được chứng minh.

Ghép tim với hóa trị liệu liều cao hay cấy tế bào gốc tự thân là những biện pháp đang được hứa hẹn.