Bài giảng suy thận ở bệnh nhân xơ gan

Bài giảng suy thận ở bệnh nhân xơ gan

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm đánh giá chức năng gan (xem bài xơ gan)

Đánh giá chức năng thận: ure, creatinin, tính mức lọc cầu thận.

Nếu BN có biểu hiện nhiễm trùng:

XN bilan viêm: máu lắng, CRP, procalcitonin. 

XQ tim phổi, cấy máu nếu sốt cao.

XN dịch màng bụng: chạy CTM dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng trong chai cấy máu, sinh hóa (protein, rivalta).

Điện giải niệu 24h hoặc mẫu ngẫu nhiên.

Nội soi dạ dày: đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày.

PHÂN LOẠI

Hội chứng gan thận có tổn thương thận cấp tính- HRS-AKI

Tình trạng suy thận tiến triển nhanh

Nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 0.3mg/dl (26.5 µmol/l) trong 48h hoặc tăng nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% so với creatinin nền của bệnh nhân trong vòng 7 ngày (HRS- typ1 là 1 dạng đặc biệt)

Có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy đặc biệt là nhiễm trùng dịch ổ bụng, sốc.

Tiên lượng xấu

Khi bệnh nhân được chẩn đoán HRS-AKI thì bệnh nhân được theo dõi theo phụ lục 1

Nếu chưa đủ tiêu chuẩn để xác định thì tìm các tiêu chuẩn khác của HRS:

Xơ gan có dịch ổ bụng

Chẩn đoán AKI dựa theo tiêu chuẩn ICA

Tình trạng suy thận không cải thiện sau 2 ngày theo dõi với việc dừng lợi tiểu và bù thể tích tuần hoàn với albumin 1g/kg cân nặng.

Không có sốc

Không sử dụng các thuốc độc cho thận trong thời gian gần đây

Không có tổn thương cấu trúc của thận: Protein niệu (>500mg/d) và hồng cầu niệu (>50 HC/vi trường) và siêu âm thận bình thường (những bệnh nhân có các tiêu chuẩn này có thể trong tiền sử từng có tổn thương ống thận).

Hội chứng gan thận có suy thận mạn- HRS-CKD

Thường tiến triển tự phát, kèm theo cổ trướng dai dẳng

Chẩn đoán khó khăn

Chẩn đoán khi mức lọc cầu thận giảm < 60ml/p sau 3 tháng điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh viện HRS-typ2 là 1 dạng đặc biệt).

Tiên lượng sống ngắn hơn bệnh nhân xơ gan đơn thuần nhưng tốt hơn nhóm HRS-AKI

Đợt cấp suy thận mạn ở bệnh nhân xơ gan

Phối hợp tiêu chuẩn của HRS-AKI và HRS-CKD

Nồng độ creatinin huyết thanh > 50% so với creatinin nền của bệnh nhân hoặc ≥ 0.3mg/dl (26.5 µmol/l) trong vòng 48h ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/ph 

ĐIỀU TRỊ

Điều trị dự phòng

Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Kháng sinh

Truyền albumin vào ngày thứ 1 và thứ 3 của chẩn đoán ( giảm tỷ lệ xuất hiện HRS và tỷ lệ tử vong).

Điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch ổ bụng:

Protein dịch < 10g/l: chưa có tiền sử NT DOB

Protein dịch < 15g/l: tiền sử có NT DOB

Viêm gan rượu cấp nặng: điều trị pentoxifyline (400mg x3lần/ngày) x 4 tuần

XHTH (xem bài XHTH do tăng áp lực TMC)

Suy thượng thận: đang được nghiên cứu

Các thuốc chống chỉ định:

Lợi tiểu: kháng aldosterol

NSAIDs

Aminoglycoside

Chẹn beta giao cảm không chọn lọc: theo Banevo VI thì chẹn beta giao cảm không chọn lọc nên ngưng điều trị ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kháng trị và HATĐ < 90mmHg hoặc Natri máu < 130mmol/l hoặc suy thận cấp

Điều trị cụ thể:      

Thuốc:

Terlipressin +Albumin

Terlipressin: Tiêm tĩnh mạch liều 0.5-1mg/ 4-6 lần/ngày, có thể tăng lên 2mg mỗi lần nếu sau 3 ngày nồng độ creatinin máu không giảm > 25% so với trước điều trị.

Albumin: Ngày 1: 1g/kg cân nặng, ác ngày sau là 40g/ngày.

Điều trị nên được tiếp tục cho tới khi đáp ứng. Thời gian điều trị thường 5-14 ngày. Sau 14 ngày nếu không đáp ứng thì dừng

Tác dụng phụ: do dùng terlipressin: đau bụng, tiêu chảy, biểu hiện trên tim và da do thiếu máu cục bộ. Nếu biểu hiện trên tim thì ngừng thuốc ngay.  Liệu pháp thay thế: truyền liên tục Terlipressin nhằm hạn chế tác dụng phụ

Đáng giá khả năng đáp ứng sau 3 ngày. Các yếu tố tiên lượng khó đáp ứng: Creatinin máu > 5mg/dl (442 µmol/l); Bilirubin máu > 10mg/dl; Áp lực động mạch trung bình < 5mmHg. Nếu không đáp ứng, lựa chọn thay thế là chạy thận hoặc ghép gan

Ít khi tái phát sau khi ngưng điều trị và nếu có tái phát thì tái điều trị với terlipressin vẫn có hiệu quả. 

HRS-CKD: liệu pháp dùng terlipressin và albumin có thể cải thiện chức năng thận. 

Norepinephrine + Albumin 

Hiệu quả tương đương. Ít tác dụng phụ, kinh tế hơn

Liều:

Norepinephrine: 03mg/kg cân nặng tăng liều lên tới 0.5mg/kg cân nặng (khi đạt áp lực động mạch trung bình khoảng 10mmHg)

Albumin: tương tự như dùng với terlipressin

Midocrine + Octreotid + Albumin

Midocrine: uống 3 lần/ngày. Liều khởi đầu 7.5mg, có thể tăng liều lên tới 12,5mg. 

Octreotide: tiêm dưới da 3 lần/ngày. Liều khởi đầu 100µg, có thể tăng liều lên tới 200µg.

Albumin: tương tự như phác đồ dùng Terlipressin.

TIPS

Chỉ định cho cả 2 loại HRS

Ưu tiên cho HRS-CKD có cổ trướng dai dẳng.

HRS-AKI bị hạn chế dùng TIPS do thường có chống chỉ định: suy gan tiến triển hay hội chứng não gan. 

Lọc máu

Áp dụng cho bệnh nhân HRS-AKI chờ ghép gan. 

Nếu bệnh nhân có HRS mà không có ghép gan thì chạy thận cần cân nhắc do việc lọc máu hay không do không cải thiện được tỷ lệ tử vong. 

Gan nhân tạo (MARS)

Giúp giảm creatinin máu

Không giảm tỷ lệ tử vong

Ghép gan: Chỉ định cho cả 2 loại HRS nếu bệnh nhân không có chống chỉ định của ghép gan do nó đảo ngược hoàn toàn sinh lý bệnh.

Tài liệu tham khảo

Troels M.Busk, Flemming Bendtsen & Sǿren Mǿller. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: diagnostic, pathophysiological and therapeutic aspects. Expect review of gastroenterology & hepatology. 01, Jun 2016.

Hepatorenal syndrome. EASL clinical practice guidelines.

Sammuel Chan, Kenneth Au, Ross Francis et al. An update on Hepatorenal Syndrome. Jounrnal of Renal and Hepatic disorders 2017. 

Arun J.Sanyal, Thomas D.Boyer, Keith D.Lindor, Norah A.Terrault et al. Zakim and Boyer’s Hepatology:

A text book of liver disease. p262-280, Seventh Edition, 2017.  

PHỤ LỤC

Quản lý bệnh nhân HRS-AKI dựa theo phân loại ICA-AKI

Khái niệm creatinin nền: 

Là giá trị creatinin máu thu được trong 3 tháng trở lại. 

Nếu bệnh nhân có nhiều giá trị creatinin trong vòng 3 tháng trở lại thì lấy giá trị creatinin máu gần nhất với thời điểm nhập viện làm creatinin nền. 

Nếu bệnh nhân không có giá trị creatinin máu trong vòng 3 tháng trở lại thì lấy giá trị creatinin tại thời điểm nhập viện làm creatinin nền. 

Giai đoạn AKI:

Gđ 1: tăng creatinin ≥ 0.3mg/dl (≥ 26.5 µmol/l) hoặc tăng từ 1.5-2 lần giá trị nền. 

Gđ 2: tăng từ 2-3 lần so với giá trị nền.

Gđ 3: tăng trên 3 lần giá trị nền hoặc creatinin máu ≥ 4.0mg/dl (353.6 µmol/l) với mức tăng cấp tính > 0.3 mg/dl hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận.  

Khái niệm đáp ứng:

Đáp ứng 1 phần: Có giảm creatinin máu nhưng creatinin máu vẫn trên 265µmol/l.

Đáp ứng đầy đủ: giảm creatinin máu < 265 µmol/l

Phân loại hội chứng gan thận theo tiêu chuẩn ICA 2007

Typ1: Tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu với giá trị >226 µmol/l trong ít nhất 2 tuần,

Typ2: Nồng độ creatinin huyết thanh từ 133-226 µmol/l