Bài giảng nhiễm trùng đường mật

Bài giảng nhiễm trùng đường mật

Khái niệm   

Khái niệm: Nhiễm trùng đường mật (NTĐM - biliary infection) là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn, biểu hiện bằng hội chứng sốt, vàng da và đau bụng. Thường gặp ở người có tắc nghẽn đường mật do các nguyên nhân sau: Sỏi mật, giun trong đường mật, ung thư đường mật, u đầu tụy, sau nối mật ruột…

Một số vi khuẩn hay gặp trong NTĐM:

Vi khuẩn Gram (-): Từ đường ruột: E. coli, Klebsiella, Enterococus...

Vi khuẩn kỵ khí: Clostridium... 

Nhiễm khuẩn bệnh viện: Là một nhiễm khuẩn mới mà bệnh nhân mắc phải trong quá trình điều trị tại bệnh viện do các tác nhân trong bệnh viện, thường xảy ra sau 48 giờ nhập viện hoặc 30 ngày sau khi xuất viện. Các vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus aureus,  Enterococcus và Pseudomonas

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cấp cứu

Công thức máu

Đông máu cơ bản  

Sinh hóa máu: Chức năng gan – thận.  Bilan viêm: Procalcitonin hoặc CRP; glucose, điện giải đồ, amylase máu, bilirubin toàn phần.

Cấy máu (trước khi sử dụng kháng sinh)

Siêu âm bụng

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi.

Chẩn đoán viêm túi mật cấp

Dấu hiệu viêm vị trí: Dấu hiệu Murphy, đau hạ sườn phải

Dấu hiệu viêm hệ thống: Sốt, tăng CRP, tăng bạch cầu

Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh viêm túi mật cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp

Gợi ý chẩn đoán: 1 dấu hiệu (1) + 1 dấu hiệu (2)

Chẩn đoán xác định: 1 dấu hiệu (1) + 1 dấu hiệu (2) + 1 dấu hiệu (3).

Chẩn đoán viêm đường mật     

Viêm hệ thống      

Sốt > 38⁰C, rét run

Cận lâm sàng: Phản ứng viêm (Bạch cầu < 4 hoặc > 10, CRP (mg/dl) ≥ 1)

Ứ mật

Vàng da (Bilirubin toàn phần ≥ 2 mg/dl).

Bất thường chức năng gan

ALP (IU) > 1,5 lần giá trị bình thường cao (STD)

GGT (IU) > 1,5 lần giá trị bình thường cao (STD)

AST/ALT (IU) > 1,5 lần giá trị bình thường cao (STD)

Chẩn đoán hình ảnh       

Giãn đường mật

Bằng chứng nguyên nhân tắc mật (hẹp, sỏi, stent…)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật

Gợi ý chẩn đoán: 1 dấu hiệu (4.1) + 1 dấu hiệu (4.2) hoặc (4.3)

Chẩn đoán xác định: 1 dấu hiệu (4.1) + 1 dấu hiệu (4.2) + 1 dấu hiệu (4.3)

Điều trị        

Nguyên tắc điều trị chung

Chọn kháng sinh bài tiết qua đường mật.

Đảm bảo lưu thông đường mật khi có tắc mật.

Dinh dưỡng tốt.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh         

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong giờ đầu khi chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. 

Đánh giá liệu pháp kháng sinh mỗi ngày để xem xét khả năng đáp ứng kháng sinh.

Dùng theo kháng sinh đồ khi có kết quả kháng sinh đồ.

Dừng kháng sinh ở những bệnh nhân không còn bằng chứng nhiễm trùng.

Thời gian dùng khánh sinh 4 – 7 ngày.

Điều trị lưu thông đường mật  

Mức độ nhẹ sau 24 giờ. Mức độ vừa và nặng cần lưu thông đường mật cấp. Gồm có 3 phương pháp : 

ERCP

Dẫn lưu đường mật qua da

Phẫu thuật lưu thông đường mật.

Phân độ giai đoạn và hướng dẫn điều trị

Những việc cần làm trong 6 giờ đầu

Đo Lactate máu

Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh phổ rộng

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP

Truyền dịch 30ml/kg khi tụt HA hoặc sốc

Điều trị hỗ trợ:

Truyền dịch: dùng dịch tinh thể NaCl 0.9 % truyền tối thiểu 30ml/kg. Test truyền dịch : bù dịch nhanh 200ml trong 10 phút đo CVP mỗi 10 phút nếu: 

CVP tăng thêm < 3 cmH2O→ tiếp tục truyền 

CVP tử 3-7 cmH2O: ngừng truyền và đánh giá lại sau 10 phút 

CVP > 7 cmH2O: ngưng truyền 

Dùng thuốc vận mạch: khi đã đủ dịch lòng mạch mà HA vẫn tụt. Mục tiêu đưa HA TB lên ≥ 65 mmHg. 

Noradrenalin liều: 0.01 – 3 µg/kg/phút

Nếu không đáp ứng dùng adrenalin: 0.01 – 0.1 µg/kg/phút

Truyền máu: Hb< 70g/l → mục tiêu: 70-90 g/l 

Truyền TC: 

Khi < 10 G/l ( không có yếu tố nguy cơ chảy máu trên LS)

Khi < 20 G/l  ( có nguy cơ chảy máu). 

Mục tiêu nâng TC: ≥ 50 G/l khi có chảy máu  hay làm thủ thuật.  ≥ 100 G/l khi phẫu thuật

Kiểm soát đường huyết mục tiêu : 8-10 mmol/l

Suy thận lọc máu nếu có chỉ định: ure ≥ 30 mmol/l, K ≥ 6.5 mmol/l, PH ≤ 7.2, phù phổi cấp, vô niệu ...

Dùng thuốc chống đông phòng ngừa huyết khối TM sâu: Heparin TLPT thấp tiêm dưới da mỗi ngày( Lovenox 0.2 ml/ ngày)

Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày PPI phòng loét do stress: 40 mg/ ngày 

Dinh dưỡng: Tham khảo ý kiến bác sĩ dinh dưỡng

Tài liệu tham khảo

Kiriyama, S., Takada, T., Strasberg, S. M., et al (2013). TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci, 20 (1), 24-34.

Surviving sepsis campaign (2013): International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Society of critical care medicine. 41 (2):580- 637.

Nezam H .A (2017) https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis