Hướng dẫn sử dụng mẫu hồ sơ và các biểu mẫu hồ sơ bệnh án phục hồi chức năng

Tác giả: Bộ Y tế
Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Nhà xuất bản:Bộ Y tế
Năm xuất bản:2021
Trạng thái:Chờ xét duyệt
Quyền truy cập: Cộng đồng

Hướng dẫn sử dụng mẫu hồ sơ và các biểu mẫu hồ sơ bệnh án phục hồi chức năng

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3730 /BYT-KCB ngày 05 tháng 8 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng (PHCN) và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú và nội trú ban ngày.

Quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng nhi và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú, nội trú ban ngày và ngoại trú đối với đối tượng là trẻ em.

Quy định tại phụ lục số 3 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng ngoại trú và các mẫu phiếu số 2,3 sử dụng chung cho tất cả các cơ sở Khám chữa bệnh có sử dụng kỹ thuật PHCN theo hình thức ngoại trú (không áp dụng đối với đối tượng là trẻ em).

Quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Quyết định này gồm các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng kèm theo các bệnh án của các chuyên khoa khác (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão khoa, Tâm thần, Hồi sức tích cực…) của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú hoặc nội trú ban ngày hoặc ngoại trú có sử dụng kỹ thuật PHCN.

Việc chỉ định PHCN thực hiện theo quy định tại mẫu Phiếu khám và chỉ định PHCN (Mẫu phiếu số 2) ban hành kèm theo Quyết định này, hoặc có thể sử dụng Phiếu khám chuyên khoa, hoặc sử dụng Tờ điều trị theo quy định hiện hành nhưng phải ghi đầy đủ các thông tin như mẫu phiếu số 2.

Việc thực hiện kỹ thuật PHCN theo quy định tại mẫu phiếu số 3 ban hành kèm theo quyết định này hoặc có thể sử dụng mẫu phiếu khác theo quy định hiện hành nhưng phải ghi đầy đủ các thông tin như mẫu phiếu số 3.

Các mẫu phiếu và giấy tờ khác (Ví dụ: Phiếu xét nghiệm, Phiếu chụp X quang, Siêu âm; Giấy ra viện, Trích biên bản Hội chẩn…) thực hiện theo quy định hiện hành.

Căn cứ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, PHCN của người dân trên địa bàn, thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực và yêu cầu chuyên sâu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể xem xét bổ sung thêm nội dung cần thiết vào Hồ sơ hoặc các mẫu phiếu hoặc bổ sung thêm các mẫu phiếu PHCN khác trình cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định.

Phụ lục 1

Bìa bệnh án: Bìa cứng

Thứ tự dán trong hồ sơ

1. Phiếu khám bệnh vào viện

2. Giấy chuyển viện

3. Giấy cam đoan chấp nhận Phẫu thuật, Thủ thuật & Gây mê Hồi sức

4. Giấy chứng nhận phẫu thuật

5. Giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu

6. Giấy thử phản ứng thuốc

7. Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

8. Giấy chứng nhận thương tích

9. Phiếu chăm sóc

10. Phiếu theo dõi chức năng sống

11. Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (Biểu đồ chuyển dạ đẻ)

12. Phiếu khám chuyên khoa

13. Phiếu gây mê hồi sức

14. Phiếu phẫu thuật, thủ thuật

15. Phiếu lĩnh và phát máu

16. Phiếu truyền máu

17. Phiếu theo dõi truyền dịch

18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

19. Phiếu chiếu, chụp X quang

20. Phiếu chụp cắt lớp vi tính

21. Phiếu chụp cộng hưởng từ

22. Phiếu siêu âm

23. Phiếu điện tim

24. Phiếu điện não

25. Phiếu nội soi

26. Phiếu đo chức năng hô hấp

27. Phiếu xét nghiệm

28. Phiếu xét nghiệm huyết học

29. Phiếu xét nghiệm huyết – tuỷ đồ

30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu

31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

32. Phiếu xét nghiệm dịch

33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò

35. Phiếu xét nghiệm vi sinh

36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiêm tử thi

38. Phiếu thanh toán ra viện

39. Tờ điều trị

40. Trích biên bản hội chẩn

41. Trích biên bản kiểm điểm tử vong

42. Phiếu lượng giá chức năng và sự tham gia

43. Phiếu chỉ định điều trị PHCN

44. Phiếu thực hiện kỹ thuật PHCN

45. Phiếu/giấy tờ khác:

...............................................................................

..............................................................................