Phồng động mạch chủ bụng

Phồng động mạch chủ bụng

Đoàn Quốc Hưng

Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Phẫu thuật Tim Mạch Bv Việt Đức

Đại cương

Thành động mạch được cấu tạo bởi 3 lớp áo: áo trong (nội mạc), áo giữa (lớp cơ), áo ngoài (liên kết). Thông thường thành mạch song song đều đặn, kích thước giảm dần, nghĩa là đường kính động mạch đoạn xa phải nhỏ hơn kích thước động mạch đoạn gần. Bất kỳ động mạch nào trong cơ thể đều có thể bị bệnh, theo hai thể phổ biến nhất là hẹp-tắc mạch hay giãn-phồng mạch 

Gọi là phồng động mạch khi đường kính động mạch lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch ngay phía trên nó được coi là lành. Ở người Việt Nam: ĐMC bụng ngang thận kích thước trung bình 16-18mm. Nếu ĐMC dưới thận từ 20-30mm gọi là giãn ĐMC, còn trên 30mm gọi là phồng ĐMC.

Là bệnh mạch máu rất thường gặp ở các nước phát triển cũng như Việt nam: bệnh viện Bình dân thống kê mổ 510 phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) từ 1990-1999, bệnh viện Chợ rẫy có 207 trường hợp thời gian 1993-2000, bệnh viện Việt Đức mổ trung bình 50 trường hợp PĐMCB/năm, số lượng bệnh nhân năm sau cao hơn năm trước.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hai nhóm nguyên nhân cơ bản gây phồng động mạch là bệnh lý và chấn thương 

Phồng động mạch bệnh lý

Vữa xơ động mạch: phổ biến nhất, chiếm hơn 90% các trường hợp

Tiểu đường, thoái hoá lớp áo giữa động mạch

Nhiễm trùng: lao, giang mai, nhiễm trùng huyết, viêm không đặc hiệu (Horton, Takayasu..)

Bẩm sinh: loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan

Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá: là yếu tố đã được khẳng định

Tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hoá mỡ máu

Tuổi: lứa tuổi trung bình mắc PĐMCB là 64, tỷ lệ nam giới gấp 3 lần nữ +Là bệnh có tính chất gia đình

Phồng động mạch do chấn thương-vết thương

Chấn thương-vết thương làm tổn thương một hay nhiều lớp của thành mạch, làm máu thoát ra khỏi lòng mạch gây khối “giả phồng động mạch”. Thành của khối giả phồng không gồm đủ cả 3 lớp áo của thành mạch như phồng bệnh lý (phồng thật), mà được cấu tạo bởi các tổ chức liên kết, cơ-phần mềm xung quanh chỗ đoạn mạch tổn thương

Chẩn đoán phồng động mạch chủ bụng

Chẩn đoán lâm sàng

Cơ năng: bệnh nhân có thể hoàn toàn không có dấu hiệu cơ năng (có từ 40-75% bệnh nhân thuộc thể này), tự sờ thấy khối u vùng bụng cạnh rốn thì đi khám bệnh

Bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng âm ỉ quanh rốn, hoặc đau mỏi lưng với trường hợp khối phồng phát triển ra sau cột sống, ăn mòn hay vỡ vào cột sống. Trường hợp vỡ khối phồng bệnh nhân đau bụng đột ngột dữ dội

Các dấu hiệu  cơ năng hiếm gặp khi khối phồng đã có biến chứng: nôn máu-đi ngoài phân đen (phồng vỡ vào đường tiêu hóa), đau thắt lưng (chèn ép niệu quản), đau chân (tắc mạch chi dưới gây thiếu máu cấp tính chi dưới)

Toàn thân

Hoàn toàn bình thường trong trường hợp phồng động mạch chủ bụng chưa có biến chứng

Có dấu hiệu mất máu hoặc sốc mất máu nếu túi phồng vỡ: mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, da xanh niêm nhợt, vã mồ hôi lạnh..

Có dấu hiệu nhiễm trùng nếu phồng mạch do nhiễm trùng: thân nhiệt tăng, môi khô lưỡi bẩn..

Thực thể

Khám thấy khối ở bụng với đặc điểm: thường ở cạnh rốn, lệch trái, giãn nở, đập theo nhịp mạch, nghe thấy tiếng thổi tâm thu, sờ khối u ít hoặc không đau. Dấu hiệu DeBakey (luồn được bàn tay của người bệnh vào giữa mũi ức và cực trên túi phồng, chứng tỏ phồng động mạch chủ dưới động mạch thận )

Khám mạch ngoại vi (mạch chi dưới, mạch quay, mạch cảnh là bắt buộc) phát hiện sớm biến chứng hoặc bệnh phối hợp: các dấu hiệu hẹp-tắc mạch, thiếu máu não, thiếu máu chi

Chẩn đoán cận lâm sàng

Chụp ngực bụng không chuẩn bị

Có tính chất gợi ý nếu thấy quai động mạch chủ giãn to, hay hình vôi hoá của thành động mạch chủ, khuyết thân đốt sống

Siêu âm Doppler (Hình 1): là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể làm tại giường, làm nhiều lần, rẻ tiền. Cho phép xác định vị trí cực trên-dưới khối phồng so với động mạch thận, tình trạng các mạch tiêu hoá, mạch chậu và chi dưới, dịch quanh túi phồng. Hạn chế trong các trường hợp bệnh nhân béo, bụng chướng, khối phồng lan lên cao trên cơ hoành, khó đánh giá liên quan khối phồng với tạng lân cận. Ngoài ra siêu âm Doppler còn có tác dụng lớn trong việc kiểm tra kết quả sau mổ cũng như theo dõi định kỳ bệnh nhân PĐMCB

Chụp cắt lớp vi tính CT và cắt lớp đa dãy MSCT có tiêm thuốc cản quang, tái lập hình ảnh ba chiều. Là thăm dò không chảy máu, cho phép chẩn đoán xác định bệnh và biến chứng (vỡ phồng, dò vào tạng lân cận..), khả năng phẫu thuật (giới hạn trên dưới khối phồng) đặc biệt khi khối phồng lan lên ngực (hình 1)

Chụp cộng hưởng từ MRI: ít dùng trong chẩn đoán PĐMCB đơn thuần, trừ khi muốn phát hiện thương tổn tạng khác (hạch, tủy sống..)

Hình 1: Khối phồng ĐMC bụng đã vỡ trên Siêu âm Doppler (dịch quanh túi phồng-ảnh trái) và thoát thoát cản quang ra ngoài động mạch (ảnh phải)

Chụp động mạch chủ (ĐMC): Nguyên tắc là đưa thuốc cản quang vào trong lòng ĐMC để hiện lên toàn bộ cây ĐM (chỉ thấy được tình trạng lòng mạch). Trước đây có phương pháp chụp mạch của Dos-Santos (chọc trực tiếp kim vào ĐMCB qua đường lưng), ngày nay được thay thế bằng phương pháp Seldinger. Là thăm dò có chảy máu nên có các biến chứng: tụ máu, giả phồng, nhiễm trùng. Không thấy được tình trạng thành mạch và tạng lân cận

Các thăm dò bổ sung nhằm phát hiện các bệnh phối hợp: tăng huyết áp, tiểu đưòng, thiếu máu cơ tim, bệnh mạch chi dưới, bệnh mạch cảnh.. (siêu âm tim, chức năng gan thận, đông máu, sinh hóa máu...)

Chẩn đoán phân biệt

Các khối u bụng: tạng trong ổ bụng (mạc treo, đại tràng), tiểu khung, sau phúc mạc (hạch, bạch huyết, thần kinh)

Có các dấu hiệu chỉ điểm của tạng tương ứng (tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh..) -Xác định bằng siêu âm, CT, MSCT..

Chẩn đoán biến chứng

Vỡ phồng ĐMC

Giai đoạn dọa vỡ: đau bụng âm ỉ hay đau mỏi lưng, toàn trạng ổn định

Giai đoạn vỡ: thường rất đột ngột, có thể xuất hiện trên người bệnh đã biết có khối phồng hoặc chưa từng biết bệnh. Đau bụng dữ dội, toát mồ hôi, mạch nhanh hoặc sốc thực sự. Khám bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, cảm ứng phúc mạc, khó sờ thấy khối phồng. Nếu huyết động cho phép siêu âm và CT sẽ thấy hình ảnh dịch quanh khối phồng và trong ổ bụng, có dấu hiệu thoát thuốc ra ngoài lòng mạch

Là biến chứng đáng ngại nhất của bệnh lý này. Cần biết rằng có tới 70% bệnh nhân PĐMCB sẽ tử vong sau 5 năm, trong đó 40% là do vỡ khối phồng, 30% là do các nguyên nhân khác (mạch vành, não, ung thư..). Khối phồng có thể vỡ sau phúc mạc (thường gặp hơn cả), vỡ vào ổ bụng (tử vong cao) hay vỡ vào tạng lân cận (tá tràng, ruột non, tĩnh mạch chủ..). Tỷ lệ mổ cấp cứu do vỡ phồng thay đổi từ 10% tới 36% số trường hợp PĐMCB được phát hiện. Nếu không được điều trị kịp thời, tử vong do vỡ PĐMCB là 100%, còn nếu được mổ thì ngay tại các trung tâm y tế lớn trên thế giới (Mayo clinic Mỹ hay Pitié  Salpétrie- Pháp) tỷ lệ tử vong sau mổ cũng rất cao từ 40%60%. Biến chứng này không  thể lường trước được, có thể xảy ra bất kỳ lúc nào. Tuy nhiên có những yếu tố thuận lợi cho biến chứng như sau:

Kích thước túi phồng càng lớn nguy cơ vỡ càng cao: đường kính túi phồng <4cm: nguy cơ vỡ 15%/năm; đường kính trên 8cm nguy cơ vỡ là 75%/năm. Tuy nhiên không có nghĩa túi phồng bé là không thể vỡ.

Túi phồng dạng túi dễ vỡ hơn dạng thoi

Bệnh phối hợp: tăng huyết áp, chấn thương, nhiễm trùng, can thiệp thủ thuật...

Tắc mạch ngoại vi: do huyết khối bám thành hay mảng vữa xơ tại khối phồng bong ra trôi theo chiều dòng máu. Có dấu hiệu thiếu máu cấp chi dưới: chi lạnh, giảm vận động cảm giác, mạch ngoại vi giảm hoặc mất. Đây là một trong những chỉ định mổ cấp cứu trong PĐMCB (hình 2)

Hình 2: Huyết khối bám thành túi phồng ĐMCB (ảnh trái) và tắc động mạch chậu – đùi hai bên (ảnh phải)

Chèn ép hoặc dò vào tạng lân cận: niệu quản, tá tràng...Thường gặp với túi phồng kích thước lớn, hoặc có phản ứng viêm dính xung quanh túi phồng nhiều. Biểu hiện dấu hiệu đau bụng hoặc lưng, nôn, tiểu khó. Nôn máu, đi ngoài phân đen. Xác định bằng CT, siêu âm, nội soi dạ dày tá tràng. Gây khó khăn cho phẫu thuật

Tổn thương mạch tạng phối hợp: mạch thận, mạch mạc treo ruột..Làm phức tạp thêm quá trình điều trị (đường mổ, kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức), nguy cơ biến chứng cao hơn

Điều trị phồng động mạch chủ bụng

Điều trị nội khoa

Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm: cần điều trị các yếu tố nguy cơ, chống ngưng tập tiểu cầu và theo dõi định kỳ hàng 6 tháng bằng siêu âm. Nếu đường kính khối phồng tiến triển lên trên 4cm hoặc phát triển quá 5mm trong vòng 6 tháng thì cần can thiệp

Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm nhưng có biến chứng: cần can thiệp

Can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật: chỉ định khi khối phồng có đường kính trên 4cm với người Việt Nam

Can thiệp cấp cứu khi có biến chứng phồng vỡ hoặc doạ vỡ (đau nhiều), chèn ép tạng lân cận, tắc mạch ngoại vi...

Can thiệp chuẩn bị càng sớm càng tốt trong các trường hợp PĐMCB có đường kính ngang lớn hơn 4cm và hoặc trong túi phồng có huyết khối bám thành. Bóc tách thành động mạch kèm theo phồng động mạch chủ cũng là một trong những chỉ định mổ sớm

Kỹ thuật nội mạch máu (Endovascular): rất phát triển trong những năm gần đây. Chỉ định lý tưởng cho những trường hợp cổ trên túi phồng cách ĐM thận trái tối thiểu 2cm, ĐM chậu hai bên không quá gấp khúc, bệnh nhân già yếu có bệnh phối hợp, nguy cơ cao nếu phẫu thuật mổ mở. Tỷ lệ thành công cao tới hơn 95%, tuy nhiên phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm. Biến chứng dò quanh mạch nhân tạo, gãy mạch hay di chuyển mạch nhân tạo từ 2-10%. Giá thành cao cũng là yếu tố hạn chế việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này (hình 3)

Hình 3: Can thiệp nội mạch máu phồng ĐMC bụng

Phẫu thuật (hình 4)

Mục đích là loại bỏ túi phồng và các biến chứng của nó, sửa chữa thương tổn phối hợp và tái lập lại tuần hoàn mạch chủ

Đường mổ: trong phúc mạc, ngoài phúc mạc, khống chế hai đầu trên dưới khối phồng, mở dọc túi phồng, lấy huyết khối, khâu ĐM thắt lưng, ghép mạch nhân tạo, đóng lại vỏ túi phồng

Thường áp dụng kỹ thuật khâu trong vỏ túi phồng, thay đoạn ĐMC bằng  ống thẳng hoặc chữ Y. Mạch nhân tạo có hai loại cơ bản là Dacron (Poly Téréphtalate éthylène) hoặc Gore-tex (PTFE: PolyTétraFluoéthylène)

Xử trí thương tổn phối hợp hẹp, phồng: mạch thận, mạch chậu, ĐMMTTD...

Kỹ thuật nội soi (coelioscopie): Cách đây 15 năm phát triển tương đối mạnh với nhiều ưu điểm (hồi phục nhanh, thẩm mỹ). Tuy nhiên có hạn chế nhất định (trang thiết bị, đào tạo, giá thành, kết quả xa, hạn chế khi đã có biến chứng), hiện nay chỉ có một số ít trung tâm thực hiện.

Hình 4: Vỡ phồng ĐMC bụng khi vào viện (ảnh trái) và mổ cắt túi phồng-ghép mạch nhân tạo Dacron đoạn thẳng (ảnh phải)

Kết quả

Tử vong

Mổ có chuẩn bị: 1%-3%. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh phối hợp, đứng đầu là bệnh tim (nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh van tim, dầy thất trái..), suy thận sau mổ, suy hô hấp (bệnh nhân càng cao tuổi càng nhiều nguy cơ)việc phát hiện và  xử trí các bệnh lý phối hợp trước trong và sau mổ là hết sức quan trọng

Mổ cấp cứu: nguy cơ tử vong rất cao 40%-60%, chủ yếu do tình trạng mất máu, tụt huyết áp kéo dài, suy đa tạng sau mổ

Biến chứng

Sớm: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng, tổn thương niệu quản, ruột..Dựa vào lâm sàng, siêu âm, CT nếu cần. Xử trí sớm theo nguyên nhân

Muộn: phồng miệng nối, tắc hẹp cầu nối, dò đoạn nối