Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tăng Cholesterol máu tiên phát

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tăng Cholesterol máu tiên phát

ThS.Đỗ Thị Thanh Mai

ĐẠI CƯƠNG

Tăng cholesterol máu  tiên phát (Primary hypercholesterolemia) là những rối loạn liên quan tới quá trình tổng hợp, vận chuyển, chuyển hoá của lipoprotein, nguyên nhân do tổn thương các gen liên quan tới quá trình này đặc trưng bởi tăng nồng độ LDL- cholesterol (LDL-C) và gây nguy cơ biến chứng tim mạch sớm.

NGUYÊN NHÂN

Cho đến nay các đột biến đơn gen đã được xác định gây tăng LDL- Cbao gồm: 

Tăng cholesterol máu gia đình (Familial hypercholesterolemia): do đột biến gen LDLR hoặc đột biến gen PCSK9, di truyền trội.

Thiếu hụt apoB-100 gia đình (Familial ligand-defective  apoB-100): đột biến gen APOB, di truyền trội.

Tăng cholesterol máu  di  tryền lặn (Autosomal   Recessive hypercholesterolemia)

Phytosterol máu (Sitosterolemia): là bệnh di truyền lặn hiếm gặp do đột biến 2 gen (ABCG5 hoặc ABCG8) 

Thiếu hụt cholesterol 7 alpha- hydroxylase (Cholesterol 7α-hydroxylase deficiency) do đột biến gen CYP7A1, di truyền đồng trội.

Một số các đột biến gen khác gây  tăng mỡ máu: APOE, STAP1, LIPA, LDLRAP1

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của tăng cholesterol máu tiên phát rất kín đáo, nhiều trường hợp không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi xuất hiện biến chứng của bệnh lý tim mạch. Các triệu chứng có thể gặp:

U hạt vàng: đa hình dạng, đa kích, đa vị trí, thường gặp ở khớp khuỷu, khớp gối, vị trí nếp gấp như lòng bàn tay, cổ chân, vùng mi mắt hoặc vùng gân, đặc biệt là gân a-sin trong trường hợp tăng cholesterol máu nặng. - Biến chứng tim mạch: huyết áp cao.

Cận lâm sàng

Giải trình tự gen xác định đột biến.

Xét nghiệm sinh hoá: 

Tăng cholestol máu nặng, LDL- C  tăng > 95 bách phân vị.

Các chỉ số ure, creatine, SGOT, SGPT, albumin, protid, bilirubin, điện giải đồ, khí máu, ferritin, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu bình thường.

Chẩn đoán

Chẩn đoán tăng cholesterol máu tiên phát khi:

Cholesterol toàn phần lớn hơn 6,7 mmol/l hoặc LDL- C lớn hơn 4mmo/l ở trẻ dưới 16 tuổi; cholesterol toàn phần lớn hơn 7,5 mmol/l hoặc LDL- C lớn hơn 4,9 mmol/l ở người trưởng thành (từ 16 tuổi trở lên) (trước điều trị).

Cộng với: u hạt vàng vùng gân ở bệnh nhân hoặc họ hàng thế hệ thứ nhất (bố mẹ, anh chị em, con cái) hoặc thế hệ thứ 2 (ông bà, chú hoặc dì).

Hoặc có bằng chứng phân tử: có đột biến gen thụ thể LDL, khiếm khuyết gen apoB- 100 gia đình, đột biến gen PCSK9…

Có thể là tăng cholesterol gia đình khi:

Cholesterol toàn phần lớn hơn 6,7 mmol/l hoặc LDL- C lớn hơn 4mmo/l ở trẻ dưới 16 tuổi; cholesterol toàn phần lớn hơn 7,5 mmol/l hoặc LDL- C lớn hơn 4,9 mmol/l ở người trưởng thành (từ 16 tuổi trở lên) (trước điều trị hoặc giá trị cao nhất khi đang điều trị).

Và có ít nhất 1 trong những điều kiện sau:

Tiền sử nhồi máu cơ tim trong gia đình: xảy ra dưới 50 tuổi nếu là họ hàng thế hệ thứ 2, dưới 60 tuổi nếu là họ hàng thế hệ 1.

Hoặc

Tiền sử gia đình có tăng cholesterol máu: tăng trên 7,5 mmol/l ở người trưởng thành họ hàng thế hệ 1 hoặc 2, trên 6,7 mmol/l ở thế hệ con hoặc anh chị em dưới 16 tuổi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thể đồng hợp tử thường dựa vào tiền sử gia đình bao gồm cả bố và mẹ mắc tăng cholesterol gia đình thể dị hợp tử, có u hạt vàng trên da và vùng gân ở trẻ dưới 10 tuổi, tăng LDL- C mức độ nặng (ví dụ nồng độ LDL- C không được điều trị > 12- 13 mmol/l) hoặc chẩn đoán phân tử.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân gây tăng cholesterol máu thứ phát: nội tiết (suy giáp, đái đường, suy tuyến yên), thận (suy thận mãn, hội chứng thận hư.), gan (tắc mật, teo đường mật, viêm gan, xơ đường mật…), bệnh dự trữ (Glycogen, Gaucher, dự trữ cystin…); nhiễm trùng, sử dụng thuốc (corticoid, steroid, thuốc tránh thai…)

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

LDL- C tối thiểu < 3,4 mmol/l hoặc LDL- C giảm 50% so với nồng độ LDL- C trước điều trị.

Điều trị cụ thể

Chế độ ăn và thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống là lựa chọn hàng đầu ở trẻ nhỏ và trẻ tuổi vị thành niên, thực hiện ít nhất 12 tháng bao gồm chế độ ăn kiêng, tập thể dục và không hút thuốc lá.

Chế độ ăn được chia làm 2 bước.

Chế độ ăn bước 1: ≤ 30% calo từ mỡ toàn phần; 7- 10% calo từ mỡ bão hòa; cholesterol < 300 mg/ ngày, nhưng vẫn đảm bảo lượng năng lượng đầy đủ cho tăng trưởng và phát triển.

Chế độ ăn bước 2 sau chế độ ăn bước 1 ba tháng, LDL- C chưa đạt đích điều trị: từ 25%- 30% calo từ mỡ toàn phần, < 7% calo từ mỡ bão hoà, cholesterol < 200 mg/ ngày. Chế độ ăn này không được khuyến cáo do trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa và cholesterol để phát triển hệ thần kinh trung ương. Đối với trẻ nhỏ < 2 tuổi, khuyến cáo năng lượng cung cấp từ chất béo khoảng 20%.

Điều trị thuốc hạ mỡ máu

Sử dụng thuốc hạ mỡ máu sau khi thay đổi lối sống 12 tháng hoặc khi trẻ 8- 10 tuổi,đã chẩn đoán xác định là tăng cholesterol gia đình. Thời điểm bắt điều trị thuốc phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, tuổi xuất hiện bệnh lý mạch vành trong gia đình và các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch, nồng độ LDL- C. Nhóm thuốc statin được lựa chọn đầu tiên để điều trị, có thể sử dụng kết hợp nhóm statin với nhóm ức chế hấp thu cholesterol hoặc nhóm gắn kết a- xít mật.

Các loại thuốc giảm mỡ máu bao gồm:

Nhóm statin: uống trước ngủ

Simvastatin viên 10 mg, 20 mg, 40 mg, liều khởi đầu 5mg/ngày + Pravastatin viên 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg, liều khởi đầu 10mg/ngày + Lovastatinviên 10 viên, 20 viên, liều khởi đầu10 mg/ngày.

Ức chế hấp thu cholesterol: ezetimibe 10mg, liều 10 mg/ngày, ngày uống 1 lần, có thể uống cùng hoặc không cùng bữa ăn.

Thuốc gắn kết acid mật: Cholestyramin 4g, liều khởi đầu là80mg/kg/ngày. 

Lomitipide: viên 20 mg, được dùng bằng đường uống, liều 5- 40 mg/ngày. Thuốc có thể gây nguy cơ nhiễm độc gan.

Nhóm ức chế PCSK9: Evolocumab 140 mg/ml, tiêmdưới da.

140mg/ 2 tuầnvới tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử.

420 mg/ 4 tuần với tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử.

Mipomersen 200mg/ml, tiêm dưới da 200 mg/ tuần.

Điều trị không dùng thuốc

Trường hợp tăng mỡ máu nặng, sử dụng thuốc hạ mỡ máu không hiệu quả cần được chỉ định các biện pháp can thiệp như: lọc huyết tương, ghép gan, gen trị liệu.

Theo dõi điều trị

Các bệnh nhân được kiểm tra cholesterol toàn phần, LDL- cholesterol, HDL- cholesterol, SGOT, SGPT, CK 3 tháng 1 lần.

TIÊN LƯỢNG

Nồng độ LDL- cholesterol máu không được kiểm soát có thể gây biến chứng tăng huyết áp, xơ vữa động mạch vành.

Hầu hết các bệnh nhân tăng cholesterol đồng hợp tử  không sống quá 30 tuổi nếu không được điều trị tích cực bằng các phương pháp lọc huyết tương, ghép gan.

DỰ PHÒNG

Tư vấn di truyền và xét nghiệm mỡ máu của toàn thể gia đình có người bị tăng mỡ máu nguyên phát hoặc có người bệnh bị bệnh tim mạch xuất hiện sớm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Wiegman A, Gidding SS, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015;36(36):2425–37. doi: 10.1093/eurheartj/ehv157.

Clive R Pullinger et al (2003) Primaryhypercholesterolemia: genetic causes and treatment of five monogenic disorders, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 1:1, 107-119, DOI:10.1586/14779072.1.1.107 

Primary Panel: Genest J., Hegele R. A., Bergeron J. et al (2014). Canadian Cardiovascular Society position statement on familial hypercholesterolemia. The Canadian            Journal          of        Cardiology,            30(12),1471–1481. doi:10.1016/j.cjca.2014.09.028

Peter P. Toth et al. Effect of alirocumab on specific lipoprotein non-highdensity lipoprotein cholesterol and subfractions as measured by the vertical auto profile method: analysis of 3 randomized trials versus placebo. Lipids in Health and Disease (2016) 15:28 DOI 10.1186/s12944-016-0197-4

Alonso R et al . Lomitapide: a review of its clinical use, efficacy, and tolerability. Core Evid. 2019; 14: 19–30.doi: 10.2147/CE.S174169.