Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Rối loạn chuyển hoá acid propionic máu/niệu

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Rối loạn chuyển hoá acid propionic máu/niệu

TS.Nguyễn Ngọc Khánh

ĐẠI CƯƠNG

Rối loạn chuyển hoá acid propionic máu/niệu (Propionic acidaemia: PA) là do thiếu hụt enzym propionyl CoA carboxylase, là enzym liên quan tới con đường chuyển hoá của các acid amin isoleucine, valine, threonine and methionine, cũng như các acid béo chuỗi lẻ, cholesterol chuỗi nhánh và acid propionate tự do trong ruột. 

Tỉ lệ mắc bệnh từ 1: 20.00 – 1: 250.000 tuỳ từng quốc gia, hay gặp ở nước Arab Saudi.

Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi với biểu lâm sàng không điển hình 

NGUYÊN NHÂN

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chuyển hoá của propionyl-CoA

Enzyme Propionyl-CoA carboxylase (PCC) xúc tác quá trình chuyển hoá proionyl-CoA thành methylmanonyl-CoA, rồi sau đó thành succinul-CoA đi vào chu trình kreb. 

Khi thiếu Biotin (chất đồng vận) hoặc đột biến gen PCCA (mã hoá tiểu đơn vị alpha) hoặc đột biến gen PCCB (mã hoá tiểu đơn vị beta) của enzym PCC sẽ dẫn tới thiếu hụt enzyme PCC gây bệnh PA.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bệnh PA được chia làm 2 thể lâm sàng chính dựa theo thời điểm khởi phát bệnh.

Thể khởi phát ở tuổi sơ sinh:

Bệnh thường biểu hiện từ rất sớm, chỉ vài ngày đầu sau sinh.  

Thể xuất hiện sớm (giai đoạn sơ sinh) là dạng phổ biến nhất với các biểu hiện như bú kém, nôn nhiều ở những ngày đầu, sau đó li bì, co giật, hôn mê và tử vong 

Thể khởi phát muộn ở trẻ nhỏ, trẻ lớn có 2 thể thường gặp

Thể bán cấp: biểu hiện lâm sàng cho đến tuổi trưởng thành: các đợt hôn mê nhiễm toan xeton tái phát, li bì, thất điều, dấu hiệu thần kinh khu trú, dần dần tới hôn mê, hội chứng Reye.

Thể mãn tính: Chậm lớn, nôn kéo dài, chán ăn, loãng xương, giảm trương lực cơ, rối loạn tinh thần-vận động, nhiễm trùng tái phát (đặc biệt là candida).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy

Khí máu: toan chuyển hoá tăng khoảng trống anion

Hạ/tăng glucose máu

Có Xeton niệu

Tăng ammoniac máu, tăng lactat máu

Rối loạn đông máu: PT giảm và INR tăng.

Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu

Xét nghiệm đặc hiệu

Định lượng acid amin máu, acylcartinine máu (MS/MS):

Tăng C3 (propionylcarnitin)

Tăng glycine, alanine

Phân tích acid hữu cơ niệu (GC/MS): tăng 3-OH-propionic, methylcitric

Phân tích gen: phát hiện đột biến gây bệnh trên gen PCCA, PCCB.

Đo hoạt độ enzyme: hiện ít thực hiện ttrong thực hành lâm sàng, thường được ứng dụng trong nghiên cứu chức năng. 

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định khi trẻ có biểu hiện lâm sàng: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm nêu trên

Chẩn đoán khi không chưa có biểu hiện lâm sàng qua sàng lọc sơ sinh và sàng lọc nguy cơ cao

Sàng lọc nguy cơ cao cho các đối tượng có anh/chị em ruột hoặc gia đình có người mắc hoặc nghi mắc bệnh RLCHBS 

Sàng lọc sơ sinh cho tất cả các trẻ sinh ra khoẻ mạnh bằng phương pháp phổ khối kép (MS/MS). 

Các trường hợp tăng C3 được khẳng định chẩn đoán bằng xét nghiệm phân tích acid hữu cơ niệu và phân tích gen.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh RLCHBS acid hữu cơ

ĐIỀU TRỊ

Điều trị cơn cấp

Đánh giá tình trạng và xử trí bệnh nhân cấp cứu theo các bước A-B-C của cấp cứu thông thường.

Các xét nghiệm chỉ định trong cơn cấp: Công thức máu, khí máu, glucose máu, lactat máu, amoniac máu, điện giải đồ, men gan, ure, creatinine máu, đông máu cơ bản, tổng phân tích nước tiểu.

Cung cấp gluocse ngay lập tức cho trẻ bằng đường miệng theo bảng 4.1.

Bảng 4.1. Năng lượng từ dịch glucose polymer không có protein

Tuổi	Nồng độ  Glucose polymer (%)	Năng lượng Kcal/100ml	Nhu cầu hằng ngày	Tần suất cho ăn
Dưới 6 tháng	10	40	150ml/kg	2 – 3 giờ/lần hoặc  Bơm liên tục
7 – 12 tháng	10-15	40 – 60	120ml/kg
1 tuổi	15	60	1200ml
2 – 9 tuổi	20	80	Theo cân nặng
Trên 10 tuổi	25	100	Theo cân nặng

Bổ sung thêm điện giải vào dung dịch glucose polymer.

Khi trẻ mệt, không hấp thu và sử dụng được đường miệng, cung cấp năng lượng và dịch bằng đường truyền:

Bolus 2ml/kg glucose 10%, sau đó 10ml/kg natriclorua 0,9%. Trường hợp nghi ngờ shock hoặc mạch yếu thì bolus 20ml/kg và nhắc lại đến khi mạch rõ.

Tiếp tục truyền glucose 10% với tốc độ 5ml/kg/giờ (8mg/kg/phút).

Tính lượng dịch cần cho bệnh nhân theo cân nặng. Thêm natriclorua đạt nồng độ 0,45% (22 ml natriclorua 0,9% trong 500 ml glucose 10%), thêm kaliclorua theo nhu cầu vào dịch truyền. Truyền dịch theo nhu cầu trong 24 giờ

Kiểm tra glucose 1 tiếng/lần, điện giải đồ 4 tiếng/lần. Nếu glucose tăng trên 8 mmol/l càn dùng thêm insulin.

Chống nhiễm toan

Khi pH <7,2: bù 1/2 natri bicarbonat theo công thức :0,15 x Cân nặng x BE, trong 30 phút.

Truyền lipid  2g/kg/ngày trong 24 giờ.

L.Carnitine: 100 – 200 mg/kg/ngày (có thể truyền tĩnh mạch 48mg/kg/giờ)

Metronidazole 7,5 mg/kg/mỗi 8 tiếng (uống/truyền tĩnh mạch)

Biotin 5- 10 mg/ngày (uống)

Vitamin B12: 1mg/ngày (uống/tiêm bắp)

Natribezoat 250mg/kg/ngày hoặc N-carbamylglutamat 250mg/kg khi amoniac máu > 200 Mmol/l.

Điều trị nhiễm trùng nếu có.

Điều trị táo bón nếu có

Đánh giá toàn trạng và xét nghiệm mỗi 4 – 6 tiếng. Nếu tình trạng toàn thân, ý thức, huyết áp, khí máu không cải thiện thì cân nhắc chỉ định lọc máu liên tục. Nếu tình trạng tốt lên thì tiếp tục điều trị và có kế hoạch ăn lại sau 24 tiếng.

Điều trị duy trì lâu dài

Chế độ ăn hạn chế protein theo lứa tuổi và tuỳ mỗi bệnh nhân theo mục tiêu điều trị như bảng 4.2. 

Dùng chế phẩm không có methionine, valine, leucine, threonine.

Cung cấp các yếu tố vi lượng: sắt, magan, kẽm, đồng…

Cung cấp các acid amin thiếu yếu theo nhu cầu.

Cung cấp cấc acid béo cần thiết DHA/EPA.

Bảng 4.2. Nhu cầu năng lượng và protein

Tuổi	Nhu cầu protein hàng ngày	Nhu cầu năng lượng hàng ngày	Nhu cầu dịch hàng ngày
Trẻ nhũ nhi	g/kg	Kcal/kg	ml/kg
0 – 3 tháng	1,25 – 2,2	125 – 150	130 – 160
3 – 6 tháng	1,15 – 2,0	120 – 140	130 – 160
6 – 12 tháng	0,9 – 1,6	110- 120	120 – 130
Trẻ gái và trẻ trai	g/ngày	Kcal/ngày	ml/ngày
1 – 4 tuổi	8 – 12	945 – 1890	945 – 1890
4 – 7 tuổi	12 – 15	1365 – 2415	1365 – 2445
7 – 11 tuổi	14 – 17	1730 – 3465	1730 – 3465

L.Carnitine: 100 – 200 mg/kg/ngày (có thể truyền tĩnh mạch 48mg/kg/giờ)

Metronidazole 7,5 mg/kg/mỗi 8 tiếng (uống/truyền tĩnh mạch)

Biotin 5- 10 mg/ngày (uống)

Vitamin B12: 1mg/ngày (uống/tiêm bắp)

TIÊN LƯỢNG 

Bệnh nhân thường có biến chứng:

Bệnh cơ tim giãn và rối loạn nhịp tim: xuất hiện bất cứ thời điểm nào và có thể dẫn tới đột tử

Viêm tụy: đau bụng và hạ calci máu

Chậm phát triển tinh thần vận động

Các đợt cấp mất bù thường khởi phát sau nhiễm trùng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

British Inherited Metabolic Disease Group, 2008. Propionic academia Protocol – Acute Decompensation. Website: http://www.bimdg.org.uk/

MR Baumgartner, et al, 2014.  "Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia," Orphanet Journal of Rare Diseases, vol. 9, p. 130.

Zschoke J and Hoffmann, 2011. "Diagnosis and management of metabolic disorders; Special emergency medication. In: Vandemecum metabolicum: Diagnosis and treatment of inborn errors of metabolism," Milupa Metabolic Germany, pp. 61-65;94-95;159.

Jamie L. Fraser & Charles P. Venditti, 2017. Methylmalonic and Propionic acidemia: Clinical Management Update. Curr Opin Pediatr; 28(6): 682-693.