Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng buồng trứng đa nang

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Hội chứng buồng trứng đa nang

BS.Nguyễn Trọng Thành

 TS.Bùi Phương Thảo

ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic ovary syndrome - PCOS) là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ (ảnh hưởng đến 6 – 15% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và 72 – 84% ở phụ nữ có biểu hiện cường androgen ở phụ nữ trưởng thành), với các biểu hiện xuất hiện lần đầu thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Cơ chế bệnh sinh của PCOS được giả thuyết dựa trên sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường trong và ngoài tử cung, sự biến đổi kháng insulin, sự biến đổi trong quá trình sinh/ chuyển hóa steroid và sự thích nghi với tình trạng dư thừa năng lượng của cơ thể. 

CHẨN ĐOÁN

Ở phụ nữ trưởng thành, PCOS được chẩn đoán khi có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn (Rotterdam):

Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn mạn tính

Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm

Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

Chẩn đoán rối loạn phóng noãn

Biểu hiện lâm sàng bằng rối loạn kinh nguyệt: Kinh nguyệt thưa (chu kỳ kinh nguyệt > 35 ngày hoặc có kinh < 8 lần/ năm); vô kinh (không có kinh > 6 tháng); hoặc kinh ngắn (khoảng cách giữa 2 lần hành kinh < 24 ngày).

Chẩn đoán lâm sàng cường androgen

Lâm sàng

Rậm lông: Dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng chính, sử dụng thang điểm Ferriman- Gallaway cải tiến để đánh giá tình trạng rậm lông.

Mụn trứng cá

Hói đầu kiểu nam giới

Béo phì, thường là béo phì trung tâm tâm, dựa vào BMI.

Xét nghiệm

Chỉ số Testosterol tự do (Free Testosterone Index- FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen. FTI > 6 được chẩn đoán là cường androgen.

FTI = Testosteron toàn phần/ SHBG x 100; (SHBG: Sex Horone- Binding Globulin)

Chẩn đoán hình ảnh buồng chứng đa nang

Dựa vào hình ảnh trên siêu âm để chẩn đoán: Sự hiện diện của 12 nang noãn có kích thước 2-9 mm trên một mặt cắt và/ hay tăng thể tích buồng trứng > 10ml.

Tuy nhiên, áp dụng các tiêu chuẩn trên ở nhóm tuổi vị thành niên nên được áp dụng một cách thận trọng, bởi vì: (1)Mụn trứng cá thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên; (2) Rậm lông liên quan đến PCOS thường tiến triển theo thời gian; (3) Giới hạn bình thường trong phép đo androgen huyết tương ở trẻ tuổi thanh thiếu niên chưa thực sự được xác định; (4) Kinh nguyệt không đều thường gặp do sự chưa trưởng thành của vùng dưới đồi - tuyến yên – buồng trứng trong 2- 3 năm sau lần kinh nguyệt đầu tiên; (5) Trẻ nữ tuổi thiếu niên, buồng trứng có nang lớn hoặc nhiều nang là thường gặp. Do đó, chưa có một đồng thuận thống nhất về chẩn đoán PCOS ở trẻ thanh thiếu niên. Một số tác giả cho rằng cần cả 3 tiêu chuẩn Rotterdam để chẩn đoán ở trẻ thanh thiếu niên;trong khi một số tác giả khácthấy rằng chẩn đoán PCOS khi có các triệu chứng của cường dndrogen hoặc tăng androgen máu kết hợp với tình trạng đa kinh kéo dài, các triệu chứng của không phóng noãn và hình ảnh siêu âm không nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Độ dài chu kì kinh kéo dài hơn 19 ngày hoặc chu kì kinh trên 90 ngày là bất thường ngay cả khi đó là chu kì kinh nguyệt đầu tiên.Ở những trẻ PCOS thường có đủ estrogen nhưng thiếu progesterone. Điều này gây tăng sản nội mạc tử cung và ra máu tử cung bất thường bởi kích thích của estrogen mạn tính – làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Do vậy:

PCOS được chẩn đoán ở tuổi thanh thiếu niên khi có sự phối hợp không giải thích được của:

Chảy máu của tử cung bất thường(Abnormal uterine bleeding - AUB) kéo dài 1 – 2 năm:

Vô kinh nguyên phát: Không có kinh nguyệt khi trẻ 15 tuổi hoặc 3 năm sau khi có vú phát triển. 

Vô kinh thứ phát: Trên 6 tháng không có kinh nguyệt sau lần hành kinh đầu tiên.

Thưa kinh – Oligomenorrhoea(AUB không thường xuyên): 

Năm thứ nhất sau kinh nguyệt lần đầu: Độ dài chu kì kinh 90 ngày (4 chu kỳ/ năm).

Năm thứ hai sau kinh nguyệt lần đầu: Độ dài chu kì kinh 60 ngày (6 chu kỳ/ năm).

Năm thứ 3 – 5 có kinh nguyệt: Độ dài chu kỳ kinh 45 ngày (8 chu kỳ/ năm).

Những năm tiếp theo > 6 năm của kinh nguyệt: Độ dài chu kỳ kinh 38 - 40 ngày (9 chu kỳ/ năm).

Chảy máu kinh nguyệt AUB không phóng noãn quá nhiều: chảy máu thường xuyên với chu kỳ dưới 21 ngày một lần (19 lần trong năm đầu) hoặc chảy quá nhiều (chảy máu kéo dài 7 ngày hoặc chảy máu thấm đẫm 1 miếng băng vệ sinh trong 1 – 2 giờ).

Bằng chứng của cường androgen

Tăng Testosterone liên tục trên mức tiêu chuẩn của người trưởng thành so với giá trị tham chiếu là một bằng chứng đáng tin cậy

Rậm lông từ trung bình đến nặng là biểu hiện lâm sàng của cường androgen

Mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng không đáp ứng điều trị tại chỗ là một dấu hiệu của cường androgen.

Không có bằng chứng nào thuyết phục để xác định hình ảnh siêu âm giúp chẩn đoán PCOS ở trẻ thanh thiếu niên. Những nang trứng có thể tích trên 12 cm3 được coi là lớn, và số lượng nang trứng không dùng để chẩn đoán PCOS. Béo phì, kháng insulin và tăng insulin máu là những biểu hiện phổ biến ở thanh thiếu niên mắc chứng cường androgen nhưng những đặc điểm này không nên được sử dụng để chẩn đoán PCOS ở trẻ em gái vị thành niên. Chẩn đoán PCOS trong giai đoạn này còn nhiều thách thức, khi trẻ có các triệu chứng của PCOS nên được hội chẩn và quản lý để giải quyết các vấn đề liên quan đến tâm lý xã hội và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài của hội chứng , đặc biệt là vô sinh và bệnh tim mạch. Do đó, PCOS ở trẻ thanh thiếu niên nên được cá thể hóa để điều trị. 

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị của PCOS là điều trị triệu chứng và được cá thể hóa theosự phàn nàn và mục tiêu của mỗi bệnh nhân. Những cân nhắc chính khi điều trị PCOS ở tuổi vị thành niên bao gồm kinh nguyệt không đều, các biểu hiện trên da của cường androgen, và các bệnh đi kèm của hội chứng chuyển hóa.

Thực hiện lối sống lành mạnh là nền tàng của quản lý và điều trị PCOS, đặc biệt với những thanh thiếu niên có tình trạng thừa cân hoặc béo phì cũng như những trẻ có cân nặng bình thường và việc duy trì tình trạng đó. 

Sử dụng theo chu kỳ estrogen-progestin dưới dạng viên uống COC kết hợp là phương pháp điều trị đầu tay cho hầu hết thanh thiếu niên(kết hợp giữa ethinyl estradiol và một progestin có hoạt tính androgen thấp như norgestimate hoặc một progestin có hoạt tính kháng androgen như drospirenone hoặc cyproterone acetate). COC bình thường hóa chu kỳ nội mạc tử cung, do đó bảo vệ chống lại ung thư biểu mô nội mạc tử cung và ức chế chức năng buồng trứng, do đó bình thường hóa nội tiết tố androgen trong huyết thanh. Những tác động này làm tối ưu cho cả điều trị chảy máu tử cung bất thường và hỗ trợ cho các phương pháp điều trị thẩm mỹ và bôi ngoài da cho chứng rậm lông và mụn. Progestin đơn trị liệu là giải pháp thay thế chính cho COC để kiểm soát kinh nguyệt không đều cho những người chống lại hoặc có chống chỉ định đối với COC (ví dụ: nguy cơ huyết khối tắc mạch). 

Các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì và đề kháng insulin đòi hỏi các biện pháp quản lý riêng biệt. Thay đổi lối sống với hạn chế calo và tăng cường tập thể dục là điều tối quan trọng, nhưng rất khó đạt được giảm cân bền vững. Các phương pháp điều trị giảm insulin, dù là giảm cân hay điều trị bằng thuốc, đều có xác suất 50% giúp cải thiện chu kỳ kinh nguyệt nhưng tác dụng không đáng kể đối với chứng rậm lông. Các nghiên cứu được kiểm soát tốt chỉ ra rằng liệu pháp metformin đơn trị liệu không mang lại lợi ích gì so với việc thay đổi lối sống liên quan đến việc giảm cân hoặc tần suất kinh nguyệt. Metformin có hiệu quả tối ưu khi kết hợp với thay đổi hành vi và giảm cân. Chỉ định rõ ràng duy nhất cho metformin là là rối loạn dung nạp glucose, các chỉ định khác cần được đánh giá thêm. 

PCOS có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống ở trẻ thanh thiếu niên, và làm tăng nguy cơ mắc các bệnh trầm cảm và lo lắng khi đến tuổi trưởng thành. Các vấn đề về trọng lượng cơ thể và BMI dường như có ảnh hưởng mạnh nhất đến chất lượng cuộc sống ở những trẻ này, có thể trở về bình thường sau khi điều chỉnh BMI. Do đó, mặc dù chẩn đoán PCOS ở trẻ thanh thiếu niên có nhiều thách thức nhưng các triệu chứng của PCOS nên được phát hiện sớm, tư vấn và điều trị nhằm giải quyết các vấn đề xã hội cũng như phòng ngừa các biến chứng, đặc biệt là vô sinh và bệnh tim mạch. Tư vấn về một lối sống lành mạnh vẫn là nền tàng của việc quản lý và điều trị PCOS. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Mehul T. Dattani, Charles G.D. Brook. (2020). Brook‘s clinical pediatric endocrinology (7^th Edition). 

Based on Witchel S, Oberfield S, Rosenfield R, Codner E, Bonny A, Ibáñez L, et al. The            Diagnosis      of        Polycystic            Ovarian         Syndrome     during Adolescence Horm Res Pediatr. 2015;83 (6):376–389.

Homburg- R (2008)- Polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 22(2): 261- 274.