Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Suy gan cấp - hôn mê gan

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Suy gan cấp - hôn mê gan

TS.Nguyễn Phạm Anh Hoa

ĐỊNH NGHĨA

Suy gan cấp xảy ra khi có tình trạng gan bị mất chức năng do các tế bào gan bị tổn thương và chết với số lượng lớn, trong một thời gian ngắn ở những người trước đó không có bệnh gan.  Theo PALFSG ( the Pediatric Acute Liver Failure Study Group), xác đinh suy gan cấp ở trẻ em khi có các triệu chứng 

Các xét nghiệm sinh hóa chứng tỏ có tổn thương tế bào gan

Không có tiền sử mắc bệnh lý gan mãn tính

Rối loạn đông máu không đáp ứng với điều trị bằng Vitamin K

INR>1,5 nếu có hôn mê gan hoặc trên 2 nếu không có hôn mê gan 

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân nhiễm khuẩn

Nguyên nhân vi khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết nặng, vi khuẩn Gr âm

Nguyên nhân virus: Virus viêm gan A, B, C, D, E non A non B,

Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, EBV…

Suy gan do shock, thiếu máu tổ chức

Sock giảm thể tích gây thiếu máu.

Sock nhiễm trùng gây  thiếu máu cục bộ.

Thiếu máu tổ chức trong viêm cơ tim, ngạt nặng, phẫu thuật tim.

Bất thường các yếu tố miễn dịch

Suy gan- hôn mê gan do viêm gan tự miễn, ở trẻ em thường gặp type I và II. 

Suy gan trong các bệnh hệ thống có tổn thương gan

Suy gan do thuốc hoặc ngộ độc

Do thuốc: Paracetamol là nguyên nhân gây suy gan thường gặp nhất. thuốc điều trị lao,Halothan, kháng viêm không steroid, thuốc chống động kinh...

Do hóa chất và kim loại nặng: Ngộ độc chì , asen, thủy ngân; sử dụng các thuốc có hóa chất hoặc chứa kim loại nặng gây tổn thương gan   - Do thực vật độc:  suy gan do nấm Animata, lá móc diều....

Bệnh lý chuyển hóa:

Wilson, tyrosinemia, galactosemia, các bệnh lý rối loạn chuyển hóa acid amin, rối loạn chuyển hóa acid béo…

Một số bệnh hiếm gặp:

Ứ đọng sắc tố sắt ở trẻ sơ sinh, bệnh ty lạp thể…

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng 

Triệu chứng của bệnh gan tiến triển: cổ trướng, phù, vàng da, sao mạch, bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ, gan lách to …

Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau từ kích thích, ngủ gà tới hôn mê… 

Các triệu chứng thần kinh bất thường: Dấu hiệu Babinski (+), tăng hoặc mất phản xạ gân xương. Thay đổi đáp ứng với các kích thích 

Tăng trương lực cơ, dấu hiệu Flapping – Tremor (+)

Hơi thở có mùi hoa quả thối (Foetor Hepaticus), rối loạn nhịp thở tùy giai đoạn

Nôn, xuất huyết tiêu hóa hoặc mất nước.

Thang điểm đánh giá hôn mê gan ở trẻ em dưới 4 tuổi

Giai đoạn	Dấu hiệu lâm sàng	Phản xạ	Dấu hiệu thần kinh
Sớm (I và II)	Quấy khóc vô cớ .Ngủ không yên giấc  Mất tập trung	Tăng phản xạ	Không đánh giá được
Phát bệnh (III)	Lơ mơ. Sững sờ Hung hăng bất thường	Tăng phản xạ	Không đánh giá được
Muộn	Hôn mê IVa: đáp ứng với kích thích đau IVb: không đáp ứng kích thích đau	Không có phản xạ	Tư thế mất não (decerebrate) hoặc mất vỏ (decorticate)

Cận lâm sàng

Bilirubin có thể tăng tùy vào tình trạng ứ mật

Transaminase máu thường tăng do có tổn thương tế bào gan

Albumin giảm, gamma globulin tăng cao

Tăng nồng độ amoniac (bình thường 6 – 30 micromol/lit)

Rối loạn điện giải đồ, hạ đường huyết khi đói, suy thận 

Rối loạn đông máu, giảm các yếu tố phụ thuộc gan II, V, VII, IX, X

Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu 

Huyết sắc tố niệu có thể dương tính trong suy gan tối cấp có tan máu

Điện não đồ: Có biến đổi qua 5 giai đoạn 

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị nội khoa

Chăm sóc và điều trị chung

Đầu giường nâng cao (30–45 °)

Duy trì nhiệt độ ổn định 36–37,5 ° C, hạn chế sốt hoặc tăng thân nhiệt.

Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, duy trì huyết áp ổn định 

Bệnh nhân hôn mê gan độ III-IV phải đặt nội khí quản nếu cần vận chuyển.

Điều trị rối loạn đông máu

 Điều trị bằng Vitamin K, FFP, plasma tươi, tiểu cầu và yếu tố VIIa tái tổ hợp khi có rối loạn đông máu nặng và trước các thủ thuật xâm lấn, khi INR >2.

Điều trị và phòng hôn mê gan: 

Đánh giá dấu hiệu thần kinh đặc biệt ở các bệnh nhân có chỉ định ghép gan. Hạn chế chỉ định ghép nếu áp lực nội sọ tăng kéo dài > 20mmHg 

Sử dụng Manitol hoặc NaCl 3% để chống phù não, Manitol 0,25- 0,5g/Kg mỗi 4-6 giờ. Lưu ý kiểm tra điện giải đồ và lượng nước tiểu. Bệnh nhân suy thận, suy tim, sock không dùng Manitol. Dùng NaCl 3% liều bolus 10ml/kg sau đó duy trì 0.1-1ml/kg/giờ, giám sát nồng độ Natri máu và creatinin máu mỗi 6h, duy trì Natri ở giới hạn cao 145-155mEq/l. Cần giám sát ĐGĐ và áp lực thẩm thấu máu chặt chẽ khi dùng NaCl3%. Chống chỉ định nếu Natri máu trên 150mEq/l hoặc áp lực thẩm thấu máu >320mOsmol/l

Đặt nội khí quản, thở máy để tăng thông khí, duy trì PCO2 3540mmHg, tránh tăng PCO2 làm tăng tình trạng phù não, duy trì SpO2 >96%

Thuốc điều trị hỗ trợ chống tăng NH3 

Lactulose: uống hoặc thụt hậu môn 4-6h/ lần. Liều 1-2ml/kg/ lần Kháng sinh đường ruột: Neomycin, Rifaxmin, Colimycine, Metronidazol,

Tetracyline, Vancomycine, Lactobacillus acidophile

Acid amin giúp tăng chuyển hóa NH3 tạo ure và Glutamin ở mô: L Ornithin, L- Arginin, Glutarsine, valine, leucine, isoleucine, glutamique, arginine, glutmate…

Natri Benzoate đường uống

Giảm protein đưa vào cơ thể ( xem phần dinh dưỡng)

Cần thận trọng khi sử dụng thuốc an thần 

Sử dụng Fentanyl và Lidocain hỗ trợ trước các thủ thuật  hạn chế stress + Theo dõi và phát hiện sớm cơn co giật,  sử dụng thuốc chống co giật nếu cần

Nếu Amoniac > 150 cần chủ động sử dụng CVVH sớm nhằm giảm NH3, hạn chế nguy cơ hôn mê gan

Chống nhiễm trùng

Dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Chú ý nhiễm nấm nếu điều trị lâu ngày. Dùng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân suy gan cấp có chỉ định ghép gan  - Vật lý trị liệu phổi định kỳ khi điều trị thông khí nhân tạo để hạn chế nhiễm khuẩn phổi, cần thận trọng với các bệnh nhân có tình trạng rối loạn đông máu  

Hạn chế tổn thương dạ dày ruột bằng thuốc ức chế bơm Proton, kháng H2 có hiệu quả trong ngăn chặn XHTH. Thuốc Pantoprazole (20-40mg/kg/24h), Omeparazole(1mg/kg/24h) hoặc Ranitidine 3-5mg/kg/,  sucralfate 2–4 g/ngày

Giám sát hàng ngày lượng nước tiểu, chức năng thận. Duy trì lượng nước tiểu 1–2 mL / kg / h. Nếu không đáp ứng điều trị cần can thiệp sớm.

Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy gan – hôn mê gan.

Ăn nhiều bữa nhỏ,  đảm bảo lượng cao tối thiểu, đường huyết ổn định

Trẻ nhỏ có hôn mê gan:1.5–1.9gr protein/kg/ngày, trẻ lớn 0.8–1.0g protein/kg/ngày.

Suy gan và hôn mê gan do rối loạn chuyển hoá, ngừng ngay tất cả các thức ăn có protein và chất béo trong 24h. Sử dụng TPN, điều chỉnh chế độ ăn lại tuỳ theo tình trạng tổn thương thần kinh và xét nghiệm.

Chống hạ đường huyết

Truyền tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh nên bắt đầu với glucose 8-9mg/kg/phút, nhóm trẻ lớn hơn 7 mg/kg/min và 4 mg/kg/min ở trẻ vị thành niên (không áp dụng cho các bệnh nhân NICCD và CTLN2),  giám sát đường máu.

Hạn chế các thuốc an thần.

Hạn chế dùng thuốc an thần, gây ngủ vì sẽ làm nặng hơn tình trạng hôn mê gan.

Khi làm thủ thuật, nên dùng các thuốc an thần, thuốc mê có tác dụng ngắn như Lidocaine, Fentanyl, Midazolam,  Vecuronium.  Sử dụng kết hợp các thuốc Opioid (Fentanyl liều 1–4 μg/kg/min) và Benzodiazepine (Lorazepam liều 0.01–0.1 mg/kg/h).

Bolus an thần Fentanyl 1–2 μg/kg và Lidocaine 1 mg/kg trước khi hút NKQ hoặc vật lý trị liệu để giảm sự kích thích.

Ngừng an thần sau mỗi 24h để đánh giá triệu chứng thần kinh.

Điều trị nguyên nhân

Suy gan do ngộ độc nấm Amanita:  Penicillin G 1g/kg tiêm TM, Sylibini 15-30mg/kg/ngày, Nacetylcysteine

Ngộ độc Paracetamol: N Acetylcystein; 140mg/kg liều đầu, tiếp tục với 17 liều duy trì / 4h một lần/ mỗi lần 70mg/kg

Suy gan do NH: Hỗn hợp chống oxy hóa ( acetylcystein, Vitamin E, selen, Prostaglandin E), IVIG tiêm TM, thải sắt, thay máu, ghép gan điều trị….

Galactosemia: sử dụng chế độ ăn không có Galactose và Fructose.

Tyrosinemia type 1: dùng NTBC ( Nitisinone) , tỷ lệ đáp ứng với điều trị cao. Chỉ khoảng 10% phải ghép gan điều trị nếu tuân thủ điều trị đúng.

Rối loạn tổng hợp acid mật: Cholic acid có thể hạn chế được chỉ định ghép gan.

Suy gan do Wilson: Sử dụng các thuốc thải đồng, lọc máu…những trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa sẽ có chỉ định ghép gan.

Suy gan do viêm gan tự miễn: sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, lọc máu. Một số trường hợp nặng phải ghép gan.

Các biện pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể

Các biện pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể như trao đổi huyết tương (plasma exchange) hay MARS ( hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử) là các biện pháp có thể hỗ trợ tạm thời chức năng gan với mục đích chờ hồi phục và chờ tạng ghép phù hợp 

Ghép gan

Ghép gan là biện pháp tối ưu điều trị suy gan cấp và hôn mê gan khi các biện pháp điều trị nội khoa thất bại.

Các nghiên cứu về ghép tế bào gốc, ghép tế bào gan đang được tập trung nghiên cứu và sẽ là hướng điều trị trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Sartorelli M.R., Comparcola D., Nobili V. Acute liver failure and pediatric ALF: strategic help for the pediatric hepatologist J Pediatr 2010 ;  156 : 342

Faraj W., Dar F., Bartlett A., Melendez H.V., Marangoni G., Mukherji D., and al. Auxiliary liver transplantation for acute liver failure in children Ann Surg 2010 ;  251 : 351-356

Narkewic MR, Horslen S, Hardison RM et al. A Learning Collaborative Approach Increase Specificity of Diagnosis of Acute Liver Failure in pediatric Patient. Clin Gastroentero Hepatol 2018; 16:1801

Molleston JP, Sokol RJ, Karnsakul W et al. Evaluation of child with suspected mitochondrial liver disease. J Pediatr Gastroentero Nutr 2013.