Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Hội chứng EVANS

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Hội chứng EVANS

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh huyết học, Bộ Y tế , 2022

ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Evans là bệnh lý tan máu tự miễn kết hợp đồng thời với giảm tiểu cầu miễn dịch; trong một số trường hợp có thể kết hợp với giảm bạch cầu hạt trung tính.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hội chứng thiếu máu: Thường xuất hiện nhanh, người bệnh có thể có sốt.

Hội chứng hoàng đảm: Xuất hiện đồng thời với hội chứng thiếu máu.

Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết dưới da và niêm mạc nhưng cũng có thể xuất huyết nội tạng.

Gan lách có thể to.

Cận lâm sàng

Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm; tiểu cầu giảm; hồng cầu lưới tăng.

Xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương: Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh, tăng hồng cầu lưới; mật độ mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng (chủ yếu tuổi có hạt chưa sinh tiểu cầu); dòng bạch cầu hạt phát triển bình thường.

Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp; haptoglobin giảm, LDH tăng.

Xét nghiệm huyết thanh học: Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính với bản chất kháng thể là IgG, IgM, IgA, IgD hoặc C3d; xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương; xét nghiệm định nhóm kháng nguyên ngoài hệ ABO để tìm đơn vị máu phù hợp khi truyền máu (sàng lọc và định danh kháng thể bất thường).

Xét nghiệm miễn dịch:

Kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng bạch cầu trung tính.

Kháng thể kháng dsDNA và kháng thể kháng nhân âm tính, nếu nghi ngờ có thể làm thêm ANA 8 profile (anti dsDNA, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Scl-70, anti CENP-B, anti Jo 1).

Kháng đông nội sinh, kháng thể kháng phospholipid (anti beta2- glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG), Lupus Anticoagulation test.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống:

Lâm sàng: Có thể thiếu máu, xuất huyết; nhưng có tổn thương đặc trưng của bệnh lupus ban đỏ như ban ở da, đau khớp, rụng tóc, tràn dịch các màng, tổn thương thận…

Xét nghiệm: Máu ngoại vi có thể giảm 1, 2 hoặc cả 3 dòng, nhưng có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng dsDNA.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng tan máu có tăng urê huyết (TTP - HUS):

Lâm sàng: Có thể thiếu máu, xuất huyết, nhưng thường vàng da; có thể sốt, có biểu hiện thần kinh như li bì, lú lẫn; biểu hiện ở thận như thiểu niệu hoặc vô niệu.

Xét nghiệm: Máu ngoại vi có giảm hồng cầu, tiểu cầu, có gặp mảnh vỡ hồng cầu; hoạt tính enzym ADAMTS 13 giảm.

Trao đổi huyết tương trong điều trị sẽ làm giảm nhanh những triệu chứng về thần kinh.  

ĐIỀU TRỊ

Methylprednisolon

Liều dùng: 1-2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80g/L và tiểu cầu > 50G/L) thì giảm liều dần (30% liều/ tuần).

Trường hợp cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều nơi, nguy cơ đe doạ tính mạng có thể dùng methylprednisolone liều cao (bolus):

Liều 1g/ngày trong 3 ngày;

Sau đó dùng liều 3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày;

Sau đó dùng liều 1-2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì;

Liều duy trì cần xác định riêng cho từng cá thể do tính chất đáp ứng với thuốc khác nhau ở mỗi người bệnh nhằm đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

Có thể ngừng thuốc khi huyết sắc tố và tiểu cầu của người bệnh trở về bình thường với liều duy trì ở mức thấp (khoảng 4-5mg/ ngày) trong vòng 1 năm mà không có tái phát.

Lưu ý tác dụng phụ của thuốc như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, biểu hiện Cushing, loãng xương, loét dạ dày... Do vậy, cần phát hiện sớm các dấu hiệu này để điều chỉnh liều methylprednisolone và dùng thuốc hỗ trợ kịp thời, phù hợp.

Sau 3 tuần điều trị mà người bệnh không đáp ứng có thể kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.

Các thuốc ức chế miễn dịch

Azathioprine:

Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid.

Liều dùng: 50-100mg/ngày, có thể dùng trong 3- 4 tháng.

Khi có đáp ứng thì giảm liều, nếu bạch cầu trung tính giảm < 1,5G/L thì ngừng thuốc.

Cyclophosphamid:

Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid.

Liều dùng: 50-100mg/ngày, có thể dùng trong 3-4 tháng.

Khi có đáp ứng thì giảm liều, nếu bạch cầu trung tính giảm < 1,5G/L thì ngừng thuốc.

Cyclosporin A:

Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.

Duy trì nồng độ thuốc trong máu từ 200-400ng/dl.

Giảm liều dần khi có đáp ứng.

Lưu ý điều trị một số tác dụng phụ của thuốc.

Vincristin:

Liều dùng 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.

Mycophenolate mofetil:

Liều dùng: 500mg-2.000mg/ngày trong 1-3 tháng.

Lưu ý: Tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của nhóm thuốc này, lúc đó nên dừng thuốc hoặc giảm liều.

Gamma globulin

Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều vị trí, người bệnh đáp ứng kém với truyền máu, truyền tiểu cầu và methylprednisolone.

Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngàyhoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).

Cắt lách:

Chỉ định với những trường hợp:

Điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao corticoid.

Không có các bệnh lý nội khoa khác.

Người bệnh tự nguyện.

Tủy xương sinh máu tốt

Lưu ý: Sau cắt lách nếu không có đáp ứng thì tiếp tục sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch ban đầu.

Rituximab

Là kháng thể đơn dòng chống CD20 của tế bào B lympho, làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu.

Chỉ định khi các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.  

Liều dùng: 375mg/m²/tuần x 4 tuần (4 đợt điều trị).

Điều trị hỗ trợ

Truyền máu:

Nên truyền máu có lựa chọn đơn vị máu phù hợp nhất.

Tốt nhất là truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO.

Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.

Truyền khối tiểu cầu:

Được chỉ định trong trường hợp có xuất huyết trên lâm sàng hoặc tiểu cầu < 10G/L.

Nên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho. Với khối tiểu cầu từ nhiều người cho (khối tiểu cầu pool) nên truyền số lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ngày.

Trao đổi huyết tương: Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu,

làm giảm mức độ tan máu và xuất huyết trên lâm sàng.

Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc: Hạ huyết áp, giảm đường máu,

bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…

Một số phương pháp điều trị khác

Ghép tế bào gốc tạo máu.

DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Với điều trị bằng Methylprednisolone là liệu pháp duy nhất thì tỉ lệ đáp ứng đạt được 82% các trường hợp. Cắt lách đạt tỉ lệ đáp ứng khoảng 78% nhưng sau 5 năm thì tỉ lệ đáp ứng chỉ còn 52%. Khi điều trị bằng rituximab có thể đạt được 80% số người bệnh có đáp ứng. Trong những người bệnh có chỉ định sử dụng gamma globulin thì 60% người bệnh là có đáp ứng. Sau 10 năm tỉ lệ tử vong khoảng 20% các trường hợp, nguyên nhân chính chủ yếu là nhiễm khuẩn và các bệnh lý tim mạch kèm theo.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Lâm sàng: Mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, tình trạng xuất huyết, số đo huyết áp, những biểu hiện ở dạ dày…

Cận lâm sàng: Tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới 2-3 lần/tuần. Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần. Xét nghiệm Coombs 1 lần/1-2 tuần.

Các xét nghiệm cơ bản khác

Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, rAPTT, TT, D-Dimer, rượu để tầm soát các tình trạng rối loạn đông máu đi kèm.

Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu để đánh giá tình trạng xuất huyết.

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng, X-quang phổi để chẩn đoán tình trạng toàn thân.

Xét nghiệm nhóm máu hệ ABO, vi sinh (HBsAg, HCV Ab, HCV Ab) khi bệnh nhân có truyền máu và chế phẩm máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Costallat G. L, Appenzeller S, Costallat L. T (2011). Evans syndrome and Systemic Lupus Erythematosus: Clinical presentation and outcome. Joint Bone Spine.

Kashif M, Qureshi A, Adil S. N, Khurshid M. (2010), Successful use of rituximab in Evans syndrome and refractory immune thrombocytopenic purpura. J Pak Med Assoc, pp: 64-5.

Mathew P, Chen G, Wang W. (1997), Evans syndrome: results of a national survey. J Pediatr Hematol Oncol, 19(5), pp: 433-7.

Michel M, Chanet V, Dechartres A, Morin A. S, Piette J. P. (2009), The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood, 114, pp: 3167-3172.

Raetz E, Beatty P. G, Adams R. H. (1997), Treatment of severe Evans syndrome with an allogeneic cord blood transplant. Bone Marrow Transplant, 20(5), pp: 427-9.

Teachey D. T, Manno C. S, Axsom K. M, et al. (2005), Unmasking Evans syndrome: T-cell phenotype and apoptotic response reveal autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS). Blood, 105(6), pp: 2443-8.