Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Hội chứng Antiphospholipid

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Hội chứng Antiphospholipid

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh huyết học, Bộ Y tế , 2022

ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Antiphospholipid (Antiphospholipid syndrome - APS) là một hội chứng có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tắc mạch hoặc sảy thai tái diễn, với sự xuất hiện của kháng thể chống phospholipid hoặc chống lại các quyết định kháng nguyên protein gắn phospholipid.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Biểu hiện rất đa dạng, ở nhiều cơ quan đó là tắc mạch, thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu và các biến chứng thai nghén. Các biểu hiện này có thể xuất hiện độc lập hoặc đồng thời với bệnh chính (trường hợp hội chứng Antiphospholipid thứ phát).

Các biểu hiện lâm sàng liên quan tới hội chứng Antiphospholipid Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch* Các biến chứng thai sản do suy dinh dưỡng nhau thai, bao gồm sảy thai tự phát, chậm phát triển trong tử cung, tiền sản giật, đẻ non, và sự đứt rời nhau thai* Đột quỵ do tắc mạch và huyết khối* Huyết khối mạch não (nhồi máu não)* Mảng tím xanh dạng lưới, viêm mạch hoại tử da Bệnh lý động mạch vành Bệnh lý van tim Bệnh lý thận Tăng áp động mạch phổi Hội chứng phổi cấp Chứng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch ngoại vi Bệnh lý võng mạc Suy thượng thận, sự phát triển huyết khối thượng thận gây chảy máu* Hội chứng Budd - Chiari, huyết khối mạch mạc treo ruột, huyết khối gan, hoại tử thực quản, loét dạ dày - ruột, hoại tử túi mật* Mất thính giác Hội chứng anti-phospholipid toàn phát (thê thảm) với huyết khối đa vi mạch* *Những dấu hiệu quan trọng

Xét nghiệm:

Chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid (anti-phospholipid antibodies = kháng thể aPL) bao gồm: Kháng thể kháng Cardiolipin (anti-Cardiopilin = aCL), kháng thể kháng β2-Glycoprotein I (anti - β2Glycoprotein I = aβ2GI), kháng thể kháng phosphatidylcholin, kháng thể kháng phosphatidylethanolamine, kháng thể kháng phosphotidylserin) và kháng đông Lupus (LA - Lupus Anticoagulant) trong những trường hợp sau:

Tắc tĩnh mạch và/ hoặc động mạch ở người dưới 50 tuổi.

Tắc mạch ở những vị trí không thường gặp hoặc liên quan đến bệnh tự miễn. - APTT kéo dài không rõ nguyên nhân.

Phụ nữ có biến chứng thai nghén không giải thích được.

Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh tự miễn: Nếu âm tính, làm lại định kỳ (có thể xuất hiện kháng thể trong tương lai).

Chẩn đoán xác định

Theo tiêu chuẩn Sydney 2006 của ISTH

Tiêu chuẩn lâm sàng

Bằng chứng của huyết khối: Huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch hoặc mao mạch, khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc mô bệnh học và không có biểu hiện của viêm thành mạch.

Biến chứng thai sản (một trong các biểu hiện sau):

Một hoặc nhiều lần thai chết lưu sau 10 tuần không giải thích được mà hình thái phôi thai bình thường;

Một hoặc nhiều lần đẻ non trước 34 tuần mà nguyên nhân là do sản giật, tiền sản giật nặng hoặc kém phát triển bánh rau;

Ba hoặc hơn ba lần sảy thai tự phát trước 10 tuần mà không có bất thường hormon của thai phụ hay bất thường nhiễm sắc thể của bố, mẹ.

Tiêu chuẩn xét nghiệm

LA test dương tính.

Kháng thể kháng cardiolipin dương tính.

Kháng thể kháng β₂-Glycoprotein I dương tính.

Kháng thể kháng phosphatidylcholin dương tính.

Kháng thể kháng phosphatidylethanolamine dương tính.

Kháng thể kháng phosphotidylserin dương tính.

Các xét nghiệm được coi là có ý nghĩa khi dương tính ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất 12 tuần.

Chẩn đoán xác định hội chứng Antiphospholipid đòi hỏi ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn xét nghiệm.

XẾP LOẠI

APS tiên phát:

Hội chứng Antiphospholipid không tìm được nguyên nhân hay bệnh lý phối hợp.

APS thứ phát:

Hội chứng Antiphospholipid sau hoặc kèm theo:

Lupus ban đỏ hệ thống.

Các bệnh tự miễn và tổ chức liên kết khác.

Các bệnh cảm ứng do thuốc: Procainamid, hydralazin, quinidin, pherothiazin, penicillin…

APS toàn phát (thê thảm) (CAPS-Catastrophic APS):

Diễn biến cấp tính, và toàn phát, tổn thương nhiều cơ quan, thiếu máu cục bộ, bít tắc mạch máu nhỏ lan tỏa; chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn:

Tắc mạch từ 3 tổ chức/ cơ quan trở lên trong đó tắc vi mạch ở ít nhất 1 cơ quan.

Các biểu hiện xảy ra đồng thời hoặc không quá một tuần.

Xét nghiệm có kháng thể aPL.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phân biệt với các bệnh lý có thể sinh kháng thể aPL như:

Nhiễm trùng: giang mai, bệnh Lyme, nhiễm HIV…; hoặc sau sử dụng một số thuốc. Phân biệt dựa trên tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm xác định bệnh (xét nghiệm TPHA tìm giang mai, xét nghiệm HIV…), làm lại xét nghiệm tìm kháng thể aPL sau mỗi 6 tuần.

Phân biệt với hemophilia (APTT kéo dài), đặc biệt là hemophilia A mắc phải (có kháng yếu tố VIII): Phân biệt bằng định lượng yếu tố đông máu đường nội sinh, xét nghiệm định lượng hoạt tính kháng yếu tố VIII.

APS toàn phát (thê thảm):

Phân biệt với đông máu nội mạch rải rác (DIC), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).

ĐIỀU TRỊ

Điều trị và dự phòng huyết khối

Sử dụng heparin tiêu chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó chuyển sang kháng vitamin K (Wafarin) hoặc aspirin (70 - 100 mg/ngày) tùy thuộc vào từng bệnh nhân, dùng lâu dài. INR thông thường duy trì ở mức 2-3. Liều điều trị tắc mạch:

Heparin tiêu chuẩn (5.000-10.000 U/12h tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, khởi đầu 5.000U, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1.000-2.000 U/giờ. Duy trì rAPTT 1,5 - 2,0.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weigh Heparin = LMWH): 1,5 mg/kg/ngày hoặc 1mg/kg x 2 lần/ngày, tiêm dưới da. Theo dõi bằng anti Xa (duy trì anti Xa 0,5-1 U/ml).

Đối với những trường hợp vẫn xuất hiện tắc mạch khi đang điều trị dự phòng bằng kháng vitamin K thì cần điều chỉnh:

Tăng liều kháng vitamin K, duy trì INR 3- 4; hoặc

Phối hợp với Aspirin liều thấp 70-100 mg/ngày; hoặc

Đổi sang LWMH 20 - 40mg/ngày tiêm dưới da 1 lần/ngày (liều dự phòng).

Có thể cân nhắc điều trị thuốc hạ mỡ máu (nhóm statin) ở những người bệnh có mỡ máu cao, xơ vữa mạch.

Không có chỉ định điều trị dự phòng huyết khối nếu người bệnh không có biểu hiện tắc mạch hay tiền sử sảy thai trước đó. Theo dõi dấu hiệu tắc mạch trên lâm sàng và theo dõi xét nghiệm kháng thể 3 tháng/ lần.

Điều trị APS có biến chứng thai nghén

Có kháng thể aPL, không có tiền sử tắc mạch và sảy thai, có hoặc không bệnh tự miễn kết hợp: Theo dõi chặt chẽ, chưa cần dùng thuốc. Nếu có hiệu giá kháng thể aPL cao, tiền sử gia đình có bệnh tự miễn, đau nửa đầu… có thể cân nhắc aspirin liều thấp.

Người có tiền sử sảy thai ≥ 2 lần: Trao đổi với người bệnh về lợi ích và nguy cơ của việc điều trị.

Chưa có thai nhưng có kế hoạch có thai trong thời gian gần: Dự phòng aspirin liều thấp, dùng LWMH (liều dự phòng) ngay khi xác nhận có thai.

Đã có thai: Điều trị dự phòng bằng LWMH, phối hợp aspirin 70-100 mg/ngày, ngừng trước sinh 24 giờ và dùng lại sau khi sinh 4-6 giờ, thời gian dùng thuốc sau sinh kéo dài tối thiểu 6-8 tuần.

Người bệnh tiền sử sảy thai > 3 lần, có hoặc không có tiền sử huyết khối và SLE, hoặc cả hai:

Đang điều trị dự phòng bằng kháng vitamin K: Ngừng thuốc kháng vitamin K;

Điều trị dự phòng huyết khối bằng LWMH, phối hợp aspirin 70-100 mg/ngày, ngừng trước sinh 24 giờ và dùng lại sau khi sinh 4-6 giờ, thời gian dùng thuốc sau sinh kéo dài tối thiểu 6-8 tuần.

Theo dõi thai sản: Theo dõi trên siêu âm sự phát triển thai và dịch ối mỗi 4 tuần và theo dõi trên siêu âm doppler lưu lượng máu tử cung - rau lúc 20-24 tuần.

Điều trị hội chứng antiphospholipid toàn phát

Cần điều trị sớm, phối hợp nhiều biện pháp với mục đích loại bớt kháng thể và điều trị tắc mạch.

Methylprednisolone liều cao: 1.000mg/ngày x 3 ngày, sau đó duy trì 1-2 mg/kg/ngày.

Chống đông: Heparin.

IVIG: 1g/kg/ngày x 1-2 ngày hoặc 0,4g/kg/ngày x 5 ngày.

Trao đổi huyết tương.

Có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: Streptokinase, urokinase, t-PA…

Cyclophosphamid (2-3 mg/kg/ngày): CAPS liên quan đến Lupus ban đỏ hệ thống.

Có thể cân nhắc sử dụng Rituximab.

Điều trị các bệnh lí đi kèm:

Corticoid: Chỉ sử dụng khi có APS toàn phát, giảm tiểu cầu nặng, tan máu…

Thuốc ức chế miễn dịch như Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolate mofetil…: Chỉ dùng để điều trị SLE, giảm tiểu cầu, tan máu, suy thận APL, không dùng đối với APS nguyên phát…

Hydroxycholoquine: 200 - 400 mg/ngày (đối với SLE và APS thứ phát).

Theo dõi điều trị

Theo dõi các dấu hiệu tắc mạch trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Theo dõi xét nghiệm 3 tháng (12 tuần)/lần: Kháng thể LA, kháng thể kháng Cardiolipin, kháng thể kháng β2-Glycoprotein I.

Theo dõi điều trị thuốc:

Sử dụng warfarin, theo dõi bằng chỉ số INR trong xét nghiệm PT;

Sử dụng heparin tiêu chuẩn, theo dõi bằng xét nghiệm APTT;

Sử dụng LMWH, theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa.

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Anh Trí (2011), “Hội chứng antiphospholipid”, Nhà xuất bản Y học.

Claudio Galarza Maldonado, Maria R Kourlovitch, Priscila Andrade - Sanchez et all, 2013, “Treating obstetric antiphospholipid syndrome”, Int. J. Clin. Rheumatol, 8 (3), 407-414.

David Garcia, Doruk Erkan, 2018, “Diagnosis and Management of the Antiphospholipid syndrom”, N Engl Journal of Med, 378; 2010 - 21.

David Kreeling, Ian mackie, Garry W. Moore, 2012, “Guideline on the investigation and management of antiphospholipid syndrome”, British Journal of Haematology, 157, 47 - 58.

Jacob H. Rand and Lucia Wolgast, 2016, “The Antiphospholipid Syndrome”, Williams Hematology, 9^th edition, 2233 - 2252.

Jose A. Gomez - Puerta, Ricard Cervera, 2014, “Diagnosis and Classification of the antiphospholipid syndrome”, Journal of Autoimmunity 48-49, 20 - 25.

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al, 2006, “International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome”, J Thromb Haemost,4:p295-306.