Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Bệnh huyết sắc tố (Thalassemia và Huyết sắc tố bất thường)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Bệnh huyết sắc tố (Thalassemia và Huyết sắc tố bất thường)

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh huyết học, Bộ Y tế , 2022

ĐẠI CƯƠNG

Huyết sắc tố (Hemoglobin - Hb) là thành phần cơ bản của hồng cầu, được cấu tạo bởi hai loại chuỗi globin là alpha globin và không alpha globin. Ở người trưởng thành bình thường, Hb là sự kết hợp của 2 chuỗi α globin và 2 chuỗi β globin.

Bệnh do đột biến gen tổng hợp chuỗi globin dẫn đến giảm hoặc mất tổng hợp chuỗi globin được gọi là Thalassemia, thiếu hoặc không có chuỗi α globin gọi là Alpha thalassemia, thiếu hoặc không có chuỗi β globin gọi là Beta thalassemia.

Bệnh cũng có thể do gen globin đột biến để tạo ra một chuỗi globin có cấu trúc khác gọi là bệnh huyết sắc tố bất thường, trong đó HbE và Hb Constant Spring (HbCs) rất phổ biến ở Việt Nam. Thalassemia và bệnh huyết sắc tố bất thường có thể phối hợp với nhau như Beta thalassemia /HbE, Alpha thalassemia/HbCs (HbH HbCs). Gen quy định tổng hợp chuỗi α globin nằm trên nhiễm sắc thể (NST) 16, mỗi NST có gen α1 globin và gen α2 globin. Gen quy định tổng hợp chuỗi không αglobin nằm trên NST 11, mỗi NST có một cụm gen gồm gen β, δ và γ globin.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Thalassemia là bệnh mạn tính. Các hội chứng và triệu chứng thường gặp sau:

Hội chứng thiếu máu mạn.

Hội chứng hoàng đảm.

Lách to, gan to.

Tăng sinh tạo máu phản ứng: Phì đại các xương dẹt làm biến dạng đầu, mặt như trán dô, mũi tẹt, bướu chẩm…

Quá tải sắt: Da xạm đen, khô; tổn thương cơ quan như suy gan, suy nội tiết, suy tim…

Thời gian xuất hiện: Mức độ rất nặng, gây phù thai, thường ở 3 tháng cuối của thai kỳ; Mức độ nặng, trẻ có biểu hiện thiếu máu sớm khi được vài tháng tuổi; Mức độ trung bình biểu hiện khi trẻ được 4-6 tuổi; Mức độ nhẹ, triệu chứng thiếu máu rất kín đáo, có thể được phát hiện khi có các bệnh lý khác kèm theo.

Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Thiếu máu, hồng cầu nhỏ, nhược sắc, kích thước không đều, hình thái đa dạng như hình bia bắn, hình giọt nước, có thể có hồng cầu non ra máu ngoại vi; hồng cầu lưới tăng.

Sức bền thẩm thấu hồng cầu (Osmotic Fragility - OF): Tăng.

Test DCIP (dichlorophenolindophenol): Dương tính khi có huyết sắc tố E.

Xác định thành phần huyết sắc tố: Có Hb bất thường hoặc thay đổi tỷ lệ thành phần Hb.

Xác định đột biến gen globin: Phát hiện các đột biến trên gen globin.

Sinh hóa máu:

Bilirubin toàn phần tăng, bilirubin gián tiếp tăng;

Biểu hiện tình trạng thừa sắt: Sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng, độ bão hòa transferin tăng,...;

Có thể thay đổi chỉ số hormon (biểu hiện của suy tuyến nội tiết): Tuyến yên (LH, GH, ACTH, FSH,...), tuyến sinh dục (FSH, Estradiol, progesterol, prolactin, testosterol, Gn-RH, IGFI, IGFBP-3…), tuyến giáp (T3, T4, FT3, FT4, TSH), tuyến cận giáp (PTH, calcitonin), tụy nội tiết (Insulin, peptid C, Fructosamin, HbA1C);

Có thể thay đổi các chỉ số: Glucose, GOT, GPT, photphatase kiềm, GGT, Ure, creatinin, acid uric, Protein, Albumin, Globulin, LDH, Canxi, Phosphate, Magne, Vitamin B12, Acid folic.

Những xét nghiệm để giúp phòng ngừa và phát hiện biến chứng:

Định nhóm máu hệ ABO, Rh (D, C, c, E,e), MNS (Mia); định nhóm Kid (Jka, Jkb), Duffy (Fya, Fyb), P1Pk, M,N,S,s, Lea, Leb... trước khi truyền máu lần đầu;

Test Coomb trực tiếp, gián tiếp;

Sàng lọc kháng thể bất thường trước mỗi lần truyền máu;

Định danh kháng thể bất thường (khi sàng lọc kháng thể bất thường dương tính);

Xác định hiệu giá kháng thể miễn dịch (nếu có điều kiện thực hiện được);

Sàng lọc virus lây qua đường truyền máu: HBsAg (cho bệnh nhân truyền máu lần đầu, hoặc có tiền sử truyền máu mà HBsAg (-) cách đó trên 30 ngày); anti-HCV, anti HIV (cho bệnh nhân truyền máu lần đầu, hoặc có tiền sử truyền máu mà kết quả trước đó anti- HCV, anti HIV (-) trên 90 ngày);

Đếm bản coppy HCV (nếu HCV dương tính), HBV (nếu HBsAg dương tính);

Đông máu: Bộ xét nghiệm đông máu huyết tương (Fibrinogen, PT, APTT, TT);

Xét nghiệm một số yếu tố đông máu: Protein C, Protein S, AT III, yếu tố II, V, VII, X, D-dimer, Rotem… (tùy theo tình trạng lâm sàng của người bệnh mà có những chỉ định cụ thể);

Siêu âm ổ bụng: Gan, lách, mật...;

Siêu âm hạch nếu có các bất thường nghi ngờ trên lâm sàng;

Siêu âm tinh hoàn, buồng trứng, tử cung;

Siêu âm mạch trong các trường hợp nghi ngờ có huyết khối, tắc mạch hoặc các biểu hiện lâm sàng bất thường khác

Chụp cộng hưởng từ gan, tim để đánh giá mức độ quá tải sắt tại gan và tim (1 lần/năm);

X-Quang xương: Đặc biệt các xương dẹt (xương sọ, xương sườn, khung chậu, cột sống thắt lưng…), xương bàn tay;

Đo mật độ xương trung ương (cổ xương đùi, đốt sống thắt lưng…);

Nội soi đường tiêu hóa trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương;

Điện tâm đồ;

Siêu âm tim;

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Đánh giá biến chứng sinh máu ngoài tủy tại các vị trí nghi ngờ có chèn ép

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh:

Triệu chứng lâm sàng: Hội chứng thiếu máu, hội chứng hoàng đảm, gan, lách to.

Xét nghiệm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, bất thường thành phần huyết sắc tố và /hoặc có đột biến gen globin.

Chẩn đoán người mang gen:

Lâm sàng: Không có triệu chứng; có thể quan hệ huyết thống với người bệnh.

Xét nghiệm:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hb giảm nhẹ hoặc bình thường, hồng cầu nhỏ MCV giảm nhược sắc MCH giảm) kích thước không đều (RDW > 14%);

Sức bền thẩm thấu hồng cầu: Tăng;

Test DCIP: Dương tính trong bệnh huyết sắc tố E;

Xác định thành phần huyết sắc tố: Có Hb bất thường hoặc thay đổi thành phần Hb;

Xác định đột biến gen globin: Phát hiện các đột biến, kiểu đột biến trên gen globin;

Sinh hóa máu: Sắt, ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng.

Chẩn đoán thể bệnh

Alpha thalassemia

Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có Hb Bart’s và/hoặc HbH.

Và/ hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến gen alpha globin như: --SEA; --THAI; α3.7; α4.2;…

Beta thalassemia

Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có HbA2 tăng và/ hoặc HbF tăng.

Và/hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến gen beta globin như: Cd17; Cd 41/42; Cd71/72; Cd95; IVS1-1; IVS1-5; IVS2- 654;...

Bệnh huyết sắc tố bất thường

Bệnh huyết sắc tố bất thường (chuỗi α globin): Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có HbCs hay Hb Quong Sze (HbQs), Hb Pakse’,… Và/hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến điểm trên gen α globin như: codon 142 (T>C); Codon 125 (T>C), codon 142 (A>T), codon 125 (T>C),...

Bệnh huyết sắc tố bất thường (chuỗi β globin): Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có HbS (hồng cầu hình liềm) hay HbE, HbC và/ hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến trên gen β globin như: Đột biến codon 26 (G>A) tạo HbE; codon 6 (A>T) tạo HbS; codon 6 (G>A) tạo HbC…

Phối hợp thalassemia với bệnh huyết sắc tố bất thường: Khi xét nghiệm có cả đặc điểm của thalassemia và bệnh huyết sắc tố bất thường. Ở Việt Nam thường gặp là beta thalasemia phối hợp với huyết sắc tố E và alpha-thalasemia phối hợp với huyết sắc tố HbCs.

Chẩn đoán mức độ bệnh

Alpha-thalassemia

Mức độ rất nặng: Mất cả 4 gen alpha globin (gọi là bệnh Hb Bart’s).

Lâm sàng: phù thai, 100% chết trước hoặc ngay sau sinh; biểu hiện phù thai, vàng da, thiếu máu, gan to, rau thai to và mủn. Thường có biểu hiện ở 3 tháng cuối của thai kỳ.

Mẹ có thể bị ngộ độc thai nghén khi mang thai;

Thành phần huyết sắc tố có Hb Bart’s chiếm chủ yếu, xét nghiệm DNA có đột biến mất 4 gen αglobin như đồng hợp tử SEA, THAI, FIL… (kiểu gen α0/α0).

Mức độ trung bình - nhẹ: Mất 3 gen alpha globin (bệnh Hb H).

Thiếu máu nhẹ hoặc vừa; bệnh nặng hơn khi có điều kiện thuận lợi như sốt, có thai, bệnh lý khác,...;

Hb giảm nhẹ hoặc vừa, hồng cầu nhỏ nhược sắc, có thể thấy thể Heinz; Thành phần huyết sắc tố có HbH; xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 3 gen alpha globin như: --SEA/ -α3.7; --SEA/ -α4.2 hoặc thể phối hợp bệnh huyết sắc tố --SEA/-αCs… (kiểu gen α0/α+).

Mức độ nhẹ / người mang gen: Tổn thương 2 gen alpha globin.

Không có biểu hiện lâm sàng;

Hb bình thường; hồng cầu nhỏ, nhược sắc; Thành phần huyết sắc tố trong giới hạn bình thường hoặc tỷ lệ HbA2 trong giới hạn thấp (lúc mới sinh có thể thấy Hb Bart’s chiếm 2 - 5%); Xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 2 gen alpha globin như: --SEA/ αα hoặc -α^3.7/-α^3.7 hoặc -α ^4.2/-α^4.2 , hoặc αα^HbCs/ -α^3.7 ,… (kiểu gen α⁰/α⁺, α⁺/α⁺).

Thể ẩn/ người mang gen: Mất 1 gen α globin.

Không có biểu hiện lâm sàng;

Các chỉ số hồng cầu có thể trong giới hạn bình thường hoặc hồng cầu nhỏ nhược sắc; Thành phần huyết sắc tố trong giới hạn bình thường (lúc mới sinh có thể thấy Hb Bart’s 1-2%); Xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 1 gen alpha như: -α^3.7 /αα; -α ^4.2/αα…(kiểu gen α⁺/α).

Beta-thalassemia

Mức độ nặng:

Có đủ các hội chứng thiếu máu, hội chứng hoàng đảm, gan to, lách to. Triệu chứng thiếu máu xuất hiện trước 2 tuổi. Lách thường to độ III, IV;

Hb thường dưới 70g/L; thành phần huyết sắc tố có HbF > 50%; HbA giảm hay không có xét nghiệm DNA có đột biến kiểu: β⁰/β⁰; β⁰/β⁺.

Mức độ trung bình:

Triệu chứng xuất hiện khi trẻ trên 2 tuổi; lách to độ II, III;

Hb khoảng 70 - 100g/L; Thành phần huyết sắc tố có HbF từ 10-50%; xét nghiệm DNA có đột biến kiểu: β⁰/β⁺; β⁺/β⁺; β⁺/(α β⁰). - Mức độ nhẹ / người mang gen:

Không có biểu hiện lâm sàng;

Hb giảm nhẹ hoặc bình thường; HC nhỏ, nhược sắc; Thành phần huyết sắc tố có HbA2 tăng (> 3,5%) và hoặc HbF tăng; Kiểu gen β⁰/β, β⁺/β⁺.

Chẩn đoán mức độ phụ thuộc truyền máu

Thalassemia phụ thuộc truyền máu (Transfusion Dependent Thalassemia - TDT): Bệnh nhân cần phải truyền máu định kỳ, nếu không được truyền máu định kỳ bệnh nhân sẽ có nhiều biến chứng và giảm tuổi thọ. Nhóm này bao gồm β -thalassemia nặng, β - thalassemia/HbE nặng, α -thalassemia nặng (HbBart’s nếu còn sống), một số β -thalassemia và α -thalassemia trung bình.

Thalassemia không phụ thuộc truyền máu (Non Transfusion Dependent Thalassemia - NTDT): Bệnh nhân không phải truyền máu định kỳ để duy trì sự sống, tuy nhiên họ có thể phải truyền máu trong những điều kiện cụ thể. Nhóm này bao gồm β - thalassemia trung bình và nhẹ, β -thalassemia/HbE trung bình và nhẹ, α -thalassemia trung bình và nhẹ.

Bảng 2. Tiêu chuẩn phân loại theo truyền máu

Đặc điểm	Phụ thuộc truyền máu	Không phụ thuộc truyền máu
Tuổi xuất hiện triệu chứng	< 2	> 2
Hb cơ bản (g/L)	< 70	70-100
Gan/lách to	To nhiều	To vừa - nhiều
Chậm phát triển thể chất/ chậm dậy thì	(+++) / (++++)	(-) đến(++)
Thiếu máu ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày	Có	Không
Biến dạng xương	Có	Không hoặc nhẹ
Kiểu tổn thương gen	Nặng Ví dụ: β0/β0	Nhẹ Ví dụ: β+/β+
Phối hợp tổn thương gen làm bệnh nhẹ hơn	Không	Có Ví dụ: β+/(α0β0)
Phối hợp tổn thương làm bệnh nặng hơn	Có Ví dụ: β+/(ααα β0)	Không

 

Ferritin (ng/ml)	Mức độ quá tải sắt
< 300	Bình thường
300 - 1000	Nhẹ
1000 - 2500	Trung bình
>2500	Nặng

 

(mg sắt/g gan khô)	Mức độ quá tải sắt
2	Bình thường
2-7	Nhẹ
7-15	Trung bình
≥ 15	Nặng

(LIC: Liver Iron concentration - Nồng độ sắt trong gan)

Chẩn đoán biến chứng

Quá tải sắt:

Sinh hóa máu: Dựa vào chỉ số Ferritin huyết thanh để đánh giá chung tình trạng

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân gan (MRI): Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại gan.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân tim (MRI): Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim.

MRI T2* (ms)	Mức độ quá tải sắt
> 20	Bình thường
15 - 20	Nhẹ
10 - 15	Trung bình
< 10	Nặng

(T2*: Là chỉ số đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim qua kỹ thuật chụp cộng hưởng từ; đơn vị tính là ms (mili second - mili giây).

Suy tuyến nội tiết: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Đái tháo đường: Cần theo dõi định kỳ 6 tháng/lần.

Với người bệnh đã bị đái tháo đường thì cần xét nghiệm định kỳ hàng tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.

Tuyến yên: Cần theo dõi định kỳ 6 tháng/lần.

Tuyến sinh dục: Cần theo dõi định kỳ hàng năm, bắt đầu khi trẻ được 13 tuổi đối với nữ và 14 tuổi đối với nam.

Tuyến giáp, tuyến cận giáp: Cần theo dõi định kỳ hàng năm, bắt đầu khi người bệnh được 15 tuổi.

Tổn thương gan: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Xét nghiệm chức năng gan (định kỳ mỗi lần vào viện hoặc tối thiểu 3 tháng/lần).

HBsAg, anti- HCV theo quy định về chỉ định xét nghiệm.

Tổn thương xương: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Chụp XQ xương: Đặc biệt xương dẹt (xương sọ, xương sườn, khung chậu, cột sống thắt lưng), xương bàn tay (đối với trẻ dưới 12 tuổi để đánh giá tốc độ trưởng thành).

Đo mật độ xương trung ương: Cổ xương đùi, đốt sống thắt lưng.

Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm.

Tổn thương tim mạch: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Đo điện tâm đồ, siêu âm tim.

Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm, đối với trường hợp đã có biến chứng thì phải khám và làm xét nghiệm theo chỉ định.

Rối loạn đông cầm máu: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Khi có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ có rối loạn đông cầm máu, đặc biệt là bệnh nhân đã cắt lách cần lưu ý tình trạng tắc mạch.

Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu thiếu sắt: Cần phân biệt với thalassemia mức độ nhẹ. - Tiền sử bản thân và gia đình không bị thiếu máu mạn tính.

Lâm sàng: Có nguyên nhân (mất máu, giảm cung cấp sắt, tăng nhu cầu sắt…). 

Xét nghiệm:

Sinh hóa máu: Sắt giảm, ferritin giảm, transferrin tăng, khả năng gắn sắt toàn thể tăng, độ bão hòa transferrin giảm; bilirubin bình thường;

Thành phần huyết sắc tố: Bình thường.

Thiếu máu tan máu tự miễn:

Tiền sử bản thân và gia đình không bị thiếu máu mạn tính.

Lâm sàng: Bệnh diễn biến cấp tính, không bị biến dạng xương đầu, mặt.

Xét nghiệm:

Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu to;

Thành phần huyết sắc tố: Bình thường;

Nghiệm pháp Coomb trực tiếp, gián tiếp: Dương tính.

Lưu ý: Trong thalassemia, những người truyền máu nhiều lần cũng có thể có kết quả Coombs gián tiếp dương tính (do sinh kháng thể bất thường).

ĐIỀU TRỊ

Điều trị cơ bản:

Truyền khối hồng cầu:

Bắt đầu truyền khi:

Hb < 70g/L trong hai lần xét nghiệm cách nhau trên 2 tuần;

Hb > 70g/L - 90g/L nhưng có các biến chứng như: Chậm phát triển, lách to nhiều, biến dạng xương, sinh máu ngoài tủy.

Với bệnh nhân mức độ nặng nên duy trì huyết sắc tố trước truyền khoảng 90 g/L.

Khoảng cách các đợt truyền máu: Mức độ nặng 2 - 5 tuần/đợt; mức độ trung bình 1 - 3 tháng/đợt (để hạn chế tình trạng huyết sắc tố giảm xuống quá thấp).

Lưu ý khi truyền khối hồng cầu:

Xét nghiệm kháng nguyên hồng cầu ngoài hệ ABO để truyền máu hòa hợp kháng nguyên hệ hồng cầu (xem mục 2.2).

Xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường trước mỗi đợt truyền máu; Nếu người bệnh có kháng thể bất thường dương tính, cần thực hiện việc chọn máu phù hợp, tốt nhất là hòa hợp phenotype.

Nên truyền khối hồng cầu lọc bạch cầu hoặc nghèo bạch cầu.

Nên truyền khối cầu tươi (mới điều chế trong vòng 2 tuần).

Thải sắt

Tiêu chuẩn bắt đầu dùng thuốc thải sắt: Khi có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

Người bệnh đã nhận ≥ 10 đơn vị khối hồng cầu.

Ferritin huyết thanh ≥ 800ng/ml hoặc Ferritin huyết thanh ≥ 500ng/ml và người bệnh có nguy cơ tăng tích lũy sắt nhanh, như truyền máu định kỳ hàng tháng.

Xét nghiệm MRI gan - tim có bằng chứng quá tải sắt (LIC ≥ 5mg/g).

Tuổi bệnh nhân: Tùy theo từng loại thuốc thải sắt.

Tiêu chuẩn ngừng điều trị thải sắt: Khi ferritin < 300 ng/mL hoặc LIC < 3mg/g.

Các thuốc thải sắt:

Deferrioxamin (tên khác là deferoxamine):

Liều lượng: Trẻ em 20 - 40 mg/kg/ngày; Người lớn: 40 - 60 mg/kg/ngày;

Cách dùng: Tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 8 - 12 giờ/ngày, 5-6 ngày/tuần. Trường hợp quá tải sắt nặng thì dùng liên tục cả tuần. Thận trọng:

Không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi (do có nguy cơ làm chậm phát triển hệ xương), người bệnh đang có biểu hiện nhiễm trùng, người bệnh đang bị viêm gan cấp hoặc suy gan;

Với phụ nữ có thai, có thể sử dụng thuốc trong 3 tháng giữa và cuối chu kỳ thai, không dùng trong 3 tháng đầu.

Deferipron: Sử dụng thuốc này khi thuốc Deferrioxamin không hiệu quả.

Liều lượng: Tối đa 75mg/kg/ngày;

Cách dùng: Uống, chia 3 lần/ngày;

Thận trọng: Không dùng cho phụ nữ có thai, không dùng cho trẻ dưới 6 tuổi. Nên cân nhắc khi sử dụng cho trẻ dưới 10 tuổi (do chưa có dữ liệu nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc);

Tác dụng phụ: Có thể gặp các triệu chứng như đau khớp, giảm bạch cầu hạt trung tính, nôn, thay đổi vị giác, chán ăn, tổn thương gan…

Kết hợp 2 thuốc thải sắt Deferrioxamin và Deferipron:

Chỉ định: Khi dùng liệu pháp 1 thuốc không hiệu quả hoặc khi người bệnh có tình trạng nhiễm sắt nặng hoặc đã có biến chứng tim mạch do quá tải sắt.

Deferasirox: Nếu có thể thì nên lựa chọn điều trị ngay từ đầu.

Liều lượng trung bình:

Dạng bào chế viên nén phân tán: 20mg - 30mg/kg/ngày;

Dạng bào chế viên nén bao phim: 14mg - 21 mg/kg/ngày.

Cách dùng: Uống 1 lần/ngày, trước ăn 30 phút;

Thận trọng: Không dùng cho phụ nữ có thai, người bệnh bị suy thận; không nên sử dụng cho trẻ dưới 2 tuổi (vì chưa đủ cơ sở dữ liệu về độ an toàn);

Tác dụng phụ: Có thể gặp các triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, co thắt (thường kéo dài < 1 tuần), phát ban, tăng creatinin.

Ghép tế bào gốc đồng loài

Là phương pháp điều trị triệt để, có hiệu quả cao.

Chỉ định ghép tế bào gốc: Thalassemia mức độ nặng, dưới 16 tuổi, chưa có quá tải sắt mức độ nặng và có người cho tế bào gốc phù hợp HLA.

Điều trị hỗ trợ

Cắt lách:

Nguyên tắc: Không khuyến khích việc cắt lách, cố gắng trì hoãn càng lâu càng tốt vì sau cắt lách người bệnh có nguy cơ huyết khối, nhiễm trùng.

Chỉ cân nhắc cắt lách trong các trường hợp sau:

Khi người bệnh tăng nhu cầu truyền máu > 200 ml/kg/năm để giữ Hb đạt > 90g/L sau truyền (không kèm các nguyên nhân khác có thể làm giảm Hb);

Tăng tình trạng quá sắt (mặc dù người bệnh vẫn đang thải sắt theo phác đồ);

Lách quá to gây cản trở sinh hoạt hàng ngày hoặc gây đau cho người bệnh; + Giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu do cường lách.

Lưu ý:

Không nên cắt lách cho trẻ dưới 5 tuổi;

Người bệnh nên được tiêm phòng các vắc xin phòng viêm phổi (Pneumococcal), viêm màng não mủ (Meningococcal), não mô cầu, cúm (hemophilus influenza typ B) trước khi cắt lách ít nhất 3 tuần. Nên tiêm nhắc lại vaccine phòng viêm phổi, viêm não sau mỗi 5 năm;

Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng cao nhất trong thời gian 1 - 4 năm ngay sau cắt lách;

Người bệnh có nguy cơ huyết khối cao nhất trong thời gian 2 tuần đầu sau cắt lách  và trong suốt 6 tháng sau cắt lách.

Thuốc tăng tạo HbF (α2/γ2)

Mục đích: Thuốc làm tăng tổng hợp chuỗi γ-globin để kết hợp với chuỗi α-globin dư thừa tạo thành HbF, hiệu quả là giảm bớt lượng chuỗi α-globin dư thừa trong Beta thalassemia, làm tăng chất lượng hồng cầu.

Thuốc tăng tạo HbF:

Hydroxyurea: 10-20mg/kg/ngày;

Erythropoietin 10.000 UI/tuần.

Chỉ định: Beta Thalassemia mức độ trung bình.

Đánh giá: Hiệu quả tốt khi Hb tăng thêm 10g/L sau 6 tháng.

Điều trị biến chứng:

Là một phần rất quan trọng để nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Hiện nay, hầu hết người bệnh thalassemia đều có từ một đến nhiều biến chứng, phổ biến là suy các tuyến nội tiết, viêm gan (C, B), suy gan, tổn thương xương, suy tim,…

Vì vậy, người bệnh cần được kiểm tra định kỳ, toàn diện để phát hiện sớm các biến chứng và được điều trị kịp thời, đầy đủ theo đúng phác đồ.

Điều trị suy tuyến nội tiết bằng liệu pháp bổ sung hormon.

Điều trị suy gan, viêm gan do nhiễm HBV, HCV theo đúng phác đồ đặc hiệu.

Điều trị biến chứng xương khớp bằng thuốc bổ sung canxi, vitamin D, bisphosphonate (theo phác đồ điều trị chống loãng xương).

Điều trị suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp… theo phác đồ đặc hiệu.

Điều trị rối loạn đông máu tùy theo từng giai doạn và diễn biến cụ thể mà sử dụng phác đồ phù hợp.

Chế độ ăn uống

Tránh quá tải sắt bằng cách không uống các thuốc có chứa sắt, hạn chế ăn các thức ăn có nhiều sắt. Nên có chế độ ăn cân bằng giàu dinh dưỡng, nhiều rau quả tươi để bổ sung acid folic, bổ sung canxi, kẽm và vitamin D, vitamin E.

PHÒNG BỆNH

Người bệnh thalassemia cần được khám và điều trị định kỳ để hạn chế các biến chứng của bệnh.

Người bệnh và người mang gen bệnh thalassemia cần được tư vấn để không sinh ra con bị bệnh Thalassemia.

Bộ Y tế đã có quy định chi tiết phác đồ sàng lọc trước sinh, xin tham khảo Quyết định số 1807/QĐ-BYT ngày 21/4/2020.

Phụ lục QUI TRÌNH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN THALASSEMIA

MCV (mean corpuscular volume): Thể tích trung bình hồng cầu.

MCH (mean corpuscular hemoglobin): Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu.

Thành phần huyết sắc tố ở người trưởng thành bình thường:

HbA1 (α₂β₂): 96-98%;

HbA2 (α₂δ₂): 0,5- 3,2%;

HbF (α₂ γ₂): < 0,5%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phạm Quang Vinh (2006), ” Cấu trúc chức năng tổng hợp huyết sắc tố”, ”Bệnh huyết sắc tố”, Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Công Khanh (2004) ”Bệnh Hemoglobin”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học.

Androulla Eleftheriou, About Thalassemia, TIF, 2005

David J.Weatherall (2006), Disorders of globin synthesis: the Thalassemia, William Heamatology 7^th edition, p. 633-66.

Guideline for the clinical management of Thalassemia (2008), Thalassemia International Ferderation, 2^nd edition.

Guideline for the management of non transfusion dependent Thalassemia (2013), Thalassemia International Ferderation.

Emergency   management of Thalassemia            (2012), Thalassemia International Ferderation.

Fucharoen G (2004), A simplified screening strategy for Thalassemia and hemoglobin E in rural communities in South - East Asia, Bull World Health Organ, 82(5):364-72.

Kanokwan Sanchaisuriya, A Reliable Screening Protocol for Thalassemia and Hemoglobinopathies in Pregnancy, Am J Clin Pathol 2005;123:113-118.

Management of hemoglobin disorder (2007), Report of joint WHO – TIF meeting

Prevention of Thalassemia and other haemoglobin disorders, Volume 1 (2013), Thalassemia International Ferderation, 2^nd edition.

Prevention of Thalassemia and other haemoglobin disorders, Volume 2 (2012), Thalassemia International Ferderation, 2^nd edition.

Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Thalassaemia in the UK (2008), United Kingdom Thalassaemia Society.