Điện tâm đồ Block nhánh và phân nhánh

Điện tâm đồ Block nhánh và phân nhánh

Nguồn: Sách “ Đọc điện tâm đồ dễ hơn” – BS Nguyễn Tôn Kinh Thi- 2016

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Bình thường, xung điện sau khi xuất phát từ nút xoang, qua nhĩ đến nút nhĩ thất. Tiếp đó xung được truyền đến bó His để khử cực thất. Vách liên thất được khử cực trước, sau đó tới thành tự do của hai thất.

Hình 9.1. Ở tim bình thường, xung điện được truyền qua bó His để khử cực hai thất

Bloc nhánh là sự rối loạn dẫn truyền trong thất, cụ thể là trong một nhánh của bó His làm các xung động truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại.

Khi có tổn thương nhánh dẫn truyền của thất thì xung động không đi qua được. Thất có nhánh bị tổn thương phải chờ xung điện từ nhánh khác, sau khi khử cực thất bên kia, đến khử cực tiếp nó. Sự khử cực này vì thế mà kéo dài.

Tên gọi của bloc nhánh dựa vào vị trí tổn thương của bó His.

Điện tâm đồ

Quan sát chủ yếu ở các chuyển đạo trước tim

Trước tiên phải xác định có xung động từ nhĩ truyền xuống: nhịp xoang, nhịp nút, cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ.

Trục điện tim lệch về phía thất bị Bloc. 

Khử cực thất kéo dài với hình ảnh QRS giãn rộng, có móc. Thời gian 0,10-0,12s là bloc không hoàn toàn, trên 0,12s là bloc hoàn toàn.

Nhánh nội điện muộn (delayed intrinsicoid deflection time, R wave peak time - RWPK) kéo dài. Nó phản ánh vector khử cực từ nội tâm mạc tới thượng tâm mạc. Nhánh nội điện muộn được đo từ đầu phức bộ QRS với đỉnh của cao nhất của sóng R. 

ST_T biến đổi thứ phát, có hướng ngược với hướng phức bộ QRS.

Hình 9.2. Các xác định nhánh nội điện muộn

BLOC NHÁNH PHẢI (BNP) - Right Bundle Branch Block

Dẫn truyền

Xung điện khử cực vách liên thất thuộc thất (T) và thành tự do thất (T).

Do nhánh Phải của bó His bị nghẽn, nên thất (P) (thành tự do thất (P) và vách liên thất thuộc thất (P)) chưa được khử cực ngay. Sau khi khử cực xong thất (T), xung điện mới tiếp tục hoạt hoá thất (P). Chiều kích hoạt từ trái sang phải giống như bình thường nên trục điện tim không lệch hoặc lệch nhẹ qua phải.

Hình 9.3. Khi nhánh phải bó His bị bloc, Thất (T) được khử cực trước, sau mới đến Thất (P)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

QRS rộng hơn 0,10s (không hoàn toàn) hoặc hơn 0,12s (hoàn toàn). 

Nhánh nội điện muộn hơn 0,04s hoặc 0,055s

V1-V3: QRS dãn và có thường có dạng chữ M với sóng R thứ cấp (R'); ST chênh xuống, T đảo ngược. 

V5-V6: sóng S rộng, móc tạo hình chữ W.

Trục điện tim lệch Phải. Tuy nhiên, nếu bloc nhánh Phải đơn độc, trục tim không thay đổi. 

Sóng S rộng, tồn tại dai dẳng của các đạo trình bên (I, aVL, V5 - 6).

Hình 9.4. Bloc nhánh phải (RBBB)

Phức bộ QRS dạng chữ M ở V1 và chữ W ở V6

Nguyên nhân

Bloc nhánh phải thường không kèm một bệnh tim nào nên tiên lượng tương đối tốt. 

Riêng Bloc nhánh phải không hoàn toàn thì hay gặp trong các bệnh có tăng gánh tâm trương thất phải như thông liên nhĩ… và các bệnh hẹp van hai lá, tâm phế cấp hay mạn, bệnh Ebstein.

Các bệnh tim gây ra bloc nhánh phải:

Phì đại thất phải/ bệnh tâm phế.

Thuyên tắc phổi.

Thiếu máu cơ tim

Thấp tim

Viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim.

Bệnh thoái hóa hệ thống dẫn truyền.

Bệnh tim bẩm sinh.

Chẩn đoán phân biệt 

Hội chứng Brugada

ĐTĐ: Giống bloc nhánh phải với hình ảnh RSR' tại V1 - V3, ST chênh cao và đi xuống, T âm. Tuy nhiên không thấy sóng S giãn rộng ở V5, V6.

Hình 9.5. ĐTĐ của hội chứng Brugada

Hình ảnh ST chênh cao và đi xuống ở V1→V3

Hội chứng Brugada thường gặp ở nam thanh niên Châu Á, xuất hiện khi ngủ hoặc sau uống rượu. Hội chứng này gây đột tử hoặc nhịp nhanh thất/ rung thất.

Một số trường hợp cần lưu ý

Bloc nhánh phải khi có sự phối hopwj với dày thất hay thiếu máu cơ tim sẽ làm thay đổi nhiều đến hình ảnh trên điện tâm đồ

Dày thất phải: Trục cao có thể hơn 15 mm, ST-T âm sâu. Có thể gặp trong tim bẩm sinh, thấp tim hoặc tâm phế mạn.

Dày thất trái : trục lệch T và khó thấy dạng điển hình rsR

Bệnh mạch vành: ST thay đổi, T đối xứng

BLOC NHÁNH TRÁI (BNT) – Left Bundle Branch Block

Hình 9.6. Khi nhánh trái bó His bị bloc 

Thất (P) được khử cực trước, sau đó mới đến Thất (T)

Xung điện khử cực vách liên thất thuộc thất (P) và thành tự do thất (P) trước.

Do nhánh Trái của bó His bị nghẽn, nên thất (T) (thành tự do thất (T) và vách liên thất bên (T)) không được khử cực ngay. Sau khi khử cực xong thất (P), xung điện mới tiếp tục hoạt hoá thất (T). Chiều kích hoạt từ phải sang trái ngược với bình thường và thành tự do thất (T) dày hơn nên trục điện tim lệch hẳn sang trái.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

QRS rộng > 0,10s (không hoàn toàn) hoặc > 0,12s (hoàn toàn). 

Sóng S nổi trội rộng trong V1 hình chữ V, sóng R (hình 'M') trong V6

Sóng R một pha rộng trong đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6).

Không có sóng Q trong đạo trình bên (I, V5-V6, sóng Q nhỏ vẫn được phép ở aVL).

Kéo dài thời gian đỉnh sóng R > 60ms trong đạo trình trước tim trái (V5 - 6).

Lệch trục trái.

Nguyên nhân

Có thể nói Bloc nhánh trái là dấu hiệu của một bệnh tim thực thể có dày thất trái: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hẹp hay hở động mạch chủ…, do đó tiên lượng không tốt. Tuy nhiên, khi bệnh thực thể đã được điều trị, bloc nhánh trái vẫn có thể vẫn tồn tại.

Các nguyên nhân cụ thể:

Hẹp động mạch chủ.

Bệnh tim thiếu máu.

Tăng huyết áp.

Bệnh cơ tim giãn nở.

Hẹp van hai lá thành trước.

Bệnh thoái hóa tiên phát (xơ hóa) hệ thống dẫn truyền (bệnh Lenegre).

Tăng kali máu.

Độc tính Digoxin.

Ở bệnh nhân đau thắt ngực, sự xuất hiện BNT mới là một phần của các tiêu chí cho tan huyết khối và ít làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính tại thời điểm diễn ra.

PHÂN BIỆT BLOC NHÁNH PHẢI VÀ BLOC NHÁNH TRÁI

Bảng 9.1. Tóm tắt Bloc Nhánh Phải Và Bloc Nhánh Trái

	Bloc nhánh Phải	Bloc nhánh Trái
Thời gian QRS:
Bloc hoàn toàn	> 0,12s	> 0,12s
Bloc không hoàn toàn	0,09 – 0,12	0,10 – 0,12
Trục QRS	(P): kèm bloc phân nhánh (T) Trung gian: (T): kèm bloc phân nhánh (T)	(P): bệnh cơ tim sung huyết  Trung gian: tiên lượng tốt hơn  (T): rối loạn chức năng cơ tim
V1	rsR‟,qR,R cao-rộng, dạng M	QS móc; rS rộng, dạng V hoặc W
V6, DI	Dạng RS hoặc qRS, dạng W	R cao, rộng, móc, khấc, dạng M
Thay đổi ST - T	Tại V1-V3: ngược chiều với QRS	Tại V5-V6: ngược chiều với QRS
Hình ảnh
Ý nghĩa	Tim bình thường hoặc bệnh lý	Bệnh tim thực thể

BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI- Divisional (Fascicular) Blocks

Xung điện truyền đến thất theo bó His. Bó His có hai nhánh phải và trái. Nhánh Trái sau đó lại chia thành hai phân nhánh là trước trên và sau dưới.

Sự khử cực thành tự do của thất trái xuất phát từ hai phân nhánh này. Bình thường, xung điện sẽ khử cực cùng lúc thành trước trên và sau dưới. Những sóng này đi theo những hướng ngược chiều nhau và sẽ triệt tiêu nhau.

Hình 9.8. Khử cực thành tự do thất Trái

Xung từ hai phân nhánh khử cửa cùng lúc và ngược chiều nên triệt tiêu nhau.

Khi có bloc một trong hai phân nhánh, hiện tượng khử cực chỉ xảy ra tại một vị trí, hiện tượng triệt tiêu mất đi và tạo nên sự biến đổi của phức bộ QRS, mà có thể nhìn rõ trên các chuyển đạo ngoại biên với các đặc điểm sau:

Thời gian: bình thường hoặc tăng nhẹ Thời gian hoạt hóa thất (Ventricularactivation time - VAT): thời gian đỉnh sóng R (đầu QRS đến đỉnh sóng R) kéo dài hơn 0,45 s

Biên độ cao ở các chuyển đạo ngoại biên

BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC Left anterior fascicular block (LAFB)

Trong bloc phân nhánh trái trước, xung khử cực của thất Trái không qua được phân nhánh trước trên mà chỉ truyền qua phân nhánh sau dưới. Do đó thành sau được khử cực trước, sau mới khử cực ngược lên trên và ra trước.

Sự khử cực này kéo dài hơn bình thường nên QRS dãn nhẹ, tạo ra sóng R cao ở các chuyển đạo bên trái và sóng S sâu ở các chuyển đạo phía dưới.

Hình 9.9. Khử cực thất Trái khi bloc phân nhánh trên

Xung đi vào phân nhánh Trái Sau dưới để khử cực lần lượt phần dưới rồi lên trên, ra trước

Tiêu chuẩn chẩn đoán LAFB

Lệch trục trái, góc a = - 30 đến - 90º

Thay đổi của phức bộ QRS Thời gian: 0,08 – 0,11s.

Chuyển đạo trái, trên (DI, aVL): dạng qR

Chuyển  đạo dưới (DII,  DIII, aVF): dạng rS.

Kéo dài thời gian đỉnh sóng R trong aVL.

Hình 9.10. ĐTĐ của bloc phân nhánh Trái trước Trục -60º, QRS có dạng qR ở DI, aVL, dạng rS ở DII, DIII, aVF

BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI SAU- Left Posterior fascicular block (LPFB)

Trong bloc phân nhánh trái sau, xung được dẫn đến tâm thất trái qua nhánh trái trước trên. Thành trước trên thất trái được khử cực trước rồi đến thành sau dưới.

Hình 9.11. Khử cực thất Trái khi bloc phân nhánh sau

Xung đi vào phân nhánh Trái Trước trên để khử cực lần lượt phần trên rồi xuống dưới, ra sau

Tiêu chuẩn chẩn đoán LPFB

Lệch trục phải, góc a = 110 đến 160º Thay đổi của phức bộ QRS

Thời gian: 0,08 – 0,11 s.

Chuyển đạo trái, trên (DI, aVL): dạng rS

Chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF): dạng qR

Kéo dài thời gian đỉnh sóng R trong aVF

Hình 9.12. ĐTĐ của bloc phân nhánh Trái sau Trục 110º, QRS có dạng rS ở DI, aVL, dạng qR ở DII, DIII, aVF

Điểm cần lưu ý

Bloc phân nhánh trái sau thường xảy ra cùng với BNP, hiếm khi đơn độc, Vì vậy cần loại trừ các nguyên nhân quan trọng của trục lệch phải (phì đại thất phải hay nguyên nhân nào khác) trước khi kết luận có bloc phân nhánh trái sau.

Trục	Lệch Trái, α = - 30 → - 90º	Lệch Phải, α = 130 → 160º
QRS
Hình ảnh	qR ở DI, aVL	rS ở DI, aVL
	rS ở DII, DIII, aVF	qR ở DII, DIII, aVF
Thời gian	Bình thường < 0,12s	Bình thường < 0,12s
Biên độ ở chuyển đạo ngoại biên	Cao	Cao
VAT > 0,45s	aVL	aVF
Cần xác định	Không có nguyên nhân khác gây trục lệch (T): lớn thất (T), nhồi máu cơ tim thành dưới	Không có nguyên nhân khác gây trục lệch (P): lớn thất (P), bệnh phổi mạn tính, nhồi máu cơ tim thành bên