Ung thư tuyến ức

Ung thư tuyến ức

ĐẠI CƯƠNG

U biểu mô tuyến ức là các khối u hiếm gặp có nguồn gốc từ tuyến ức bao gồm: u tuyến ức ác tính (Thymomas) và ung thư biểu mô tuyến ức (Thymic carcinomas). Đây  là loại u hay gặp nhất trong các khối u trung thất trước, theo NCCN 2019 tỷ lệ mắc tại Mỹ khoảng 1,5 trường hợp trên một triệu dân, theo thống kê tại châu Âu, tỷ lệ này dao động từ 1,3 đến 3,2 trường hợp trên một triệu dân. Bệnh nhân u biểu mô tuyến ức nếu phát hiện ở giai đoạn sớm, điều trị kịp thời thường có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống trên 5 năm của Thymomas khoảng 90%, tuy nhiên tỷ lệ này giảm đi với nhóm bệnh nhân Thymic carcinomas với 55%.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể từ không có triệu chứng đến có các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, chèn ép của khối u vào các tạng lân cận cùng với các triệu chứng toàn thân.

Các triệu chứng lâm sàng: đau ngực, ho, sốt, khó thở, nhược cơ…

Tuyến ức khá gần với tĩnh mạch chủ trên nên bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện của hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên như: sưng nề vùng mặt, đau đầu, chóng mặt…

U tuyến ức có thể được chẩn đoán gián tiếp sau khi bệnh nhân vào viện vì các triệu chứng của: nhược cơ, thiếu máu do bất sản hồng cầu, một số bệnh tự miễn…

Triệu chứng cận lâm sàng

Xquang ngực

Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay giúp hỗ trợ các bác sĩ thăm khám, tuy nhiên bệnh ở giai đoạn sớm thường không có hiểu hiện gì đặc biệt, khi u tuyến ức to có thể thấy hình ảnh trung thất rộng, dấu hiệu bóng mờ…

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Có giá trị cao, giúp bổ sung cho Xquang trong thăm khám, chẩn đoán u tuyến ức. Qua hình ảnh CT scan có tiêm thuốc cản quang giúp người thầy thuốc đánh giá được kích thước, sự xâm lấn và liên quan của khối u với cơ quan lân cận, tình trạng trung thất…

Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể hỗ trợ giúp định hướng sinh thiết tổn thương  làm chẩn đoán xác định.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt với u trung thất nghi ngờ u thần kinh, phân biệt u tái phát hay tổ chức xơ ở bệnh nhân đã được xạ trị trước đó.

PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computer Tomography)

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Dựa trên hình ảnh PET/CT có thể hướng dẫn vị trí sinh thiết u chính xác hơn.

Xạ hình

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Các xét nghiệm khác

Công thức máu, sinh hóa máu, xạ hình chức năng thận… phục vụ cho sinh thiết, phẫu thuật, trước điều trị hóa chất toàn thân, theo dõi điều trị.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh

Giúp chẩn đoán xác định, bệnh phẩm có thể lấy từ sinh thiết xuyên thành ngực. Một số bệnh nhân việc lấy bệnh phẩm có thể từ các tổn thương di căn như hạch, xương…

Xét nghiệm giải phẫu bệnh cũng giúp định typ mô bệnh học, phân mức độ ác tính của bệnh.

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt với các loại u trung thất khác như: u thần kinh, u tuyến giáp, ung thư phế quản, u nang bạch huyết, u màng ngoài tim…

Chẩn đoán giai đoạn

Phân chia u tuyến ức theo Masaoka và Tổ chức Y tế thế giới

Phân chia theo Masoaka		Phân chia theo TTYTTG	Bản chất
Giai đoạn I	Khối u có vỏ rõ, có thể có hiện tượng xâm lấn nhưng chưa vượt quá lớp vỏ trên vi thể	Typ A (tế bào hình thoi, thể tủy)	Lành tính
Giai đoạn II		Typ AB (hỗn hợp)
IIa	Vi thể u xâm lấn qua lớp vỏ	Typ B	Ác tính mức độ I
IIb	Đại thể xâm lấn qua lớp vỏ hoặc tổ chức mỡ cạnh tuyến ức hoặc dính vào màng phổi hoặc màng tim nhưng chưa vượt qua màng này.	B1 (giàu lympho bào phần lớn ở vỏ)

 

Phân chia theo Masoaka		Phân chia theo TTYTTG	Bản chất
Giai đoạn III	Đại thể xâm lấn tới các cơ quan lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi)	B2 (thể vỏ)
Giai đoạn IV		B3 (ung thư biểu mô tuyến ức biệt hóa rõ, biểu mô)
IVa	U thâm nhiễm ra màng phổi hoặc màng tim	Typ C (ung thư biểu mô tuyến ức)	Ác tính mức độ II
IVb	U di căn theo đường bạch huyết hoặc máu

Phân chia mức độ ác tính của u tuyến ức theo Shimosato

Tổn thương GPB	Giai đoạn	Mức độ ác tính
Typ A, AB, B1	I và II	Không (hoặc rất thấp)
	III	Thấp
Typ B2, B3	I	Thấp
	II và III	Trung bình
Ung thư biểu mô tuyến ức bao gồm: dạng biểu mô vảy biệt hóa thấp, dạng biểu bì chế nhày hoặc carcinoid	I và II	Trung bình
	III	Cao
Ung thư biểu mô tuyến ức typ khác	Bất kỳ	Cao

Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2017

T Khối u nguyên phát

T_x Không đánh giá được khối u nguyên phát

T₀ Không có bằng chứng khối u nguyên phát

T_1a U chưa xâm lấn màng phổi trung thất

T_1b U xâm lấn tới màng phổi trung thất

T₂ U xâm lấn tới màng ngoài tim

T₃ U xâm lấn đến phổi, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, động mạch hoặc tĩnh mạch phổi ngoài màng tim, thần kinh hoành, thành ngực.

T₄ U xâm lấn động mạch chủ, cơ tim, khí quản, thực quản, cung tĩnh mạch, động mạch phổi phía trong màng ngoài tim.

N Hạch vùng

N_x Không đánh giá được hạch vùng

N₀ Không có di căn hạch

N₁ Di căn hạch trước tuyến ức

N₂ Di căn hạch sâu trong lồng ngực, hạch cổ

M Di căn xa

M₀ Không có di căn xa, không di căn màng phổi, màng tim

M_1a Di căn màng phổi, màng ngoài tim

M_1b Di căn xa, di căn nhu mô phổi.

Giai đoạn:

T	N	M	Giai đoạn
T1a,b	N0	M0	I
T2	N0	M0	II
T3	N0	M0	IIIA
T4	N0	M0	IIIB
Tbất kỳ	N1	M0	IVA
Tbất kỳ	N0, N1	M1a	IVA
Tbất kỳ	N2	M1a	IVB
Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1b	IVB

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị

Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, kết quả giải phẫu bệnh, việc điều trị cần kết hợp các phương pháp: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Phương pháp điều trị chủ yếu trong  ung thư tuyến ức giai đoạn sớm là phẫu thuật, sau phẫu thuật điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất hay hóa xạ trị đồng thời phụ thuộc vào diện cắt, giai đoạn bệnh và mô bệnh học. Đối với trường hợp không phẫu thuật được điều trị hóa xạ trị đồng thời nếu chưa có di căn xa. Hóa chất là phương pháp điều trị chủ yếu trong giai đoạn di căn xa.

Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bổ khối u tuyến ức khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, việc này cần được đánh giá kỹ càng bởi các nhà ung thư, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh, việc sinh thiết lấy tổn thương trước có thể không cần thực hiện vì nó có thể làm tăng nguy cơ tái phát sau phẫu thuật, phá vỡ vỏ khối u.

Trước phẫu thuật bệnh nhân cần được đánh giá các triệu chứng của bệnh như nhược cơ, chức năng hô hấp và toàn trạng.

Phẫu thuật với mục tiêu lấy tối đa tổn thương u và các mô, hạch quanh tuyến ức có khả năng di căn, cần kiểm tra màng ngoài tim, màng phổi.

Xạ trị

Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định:

Xạ trị được chỉ định sau phẫu thuật và/hoặc kết hợp với hóa chất.

Liều xạ: Liều xạ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại u tuyến ức.

Liều 60-70Gy với bệnh nhân không thể phẫu thuật, phân liều 1,8-2Gy/ngày

Xạ trị bổ trợ liều 45-50Gy

Còn tổn thương diện cắt trên vi thể liều xạ 54Gy

Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

Kỹ thuật: có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều IMRT, xạ trị điều biến thể tích VMAT, xạ trị hạt nặng (proton therapy, heavy ion).

Xạ phẫu: Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay, CyberKnife…

Nguyên lý: Liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

Trong thực hành lâm sàng, thường dùng 2 loại dao gamma cổ điển và  dao gamma quay. Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn não một hoặc vài ổ. Nếu dùng dao gamma quay thì có thể điều trị với khối u có kích thước lớn hơn và nhiều khối u hơn khi xạ phẫu so với dao gamma thông thường.

Xạ trị áp sát: Cấy hạt phóng xạ vào khối u hoặc diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật hay bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật.

Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Điều trị toàn thân

Hóa chất

Một số phác đồ hóa chất

Điều trị bước 1

Phác đồ	Cách dùng
CAP	Ngày 1: Cisplatin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch + doxorubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch + Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau mỗi 21 ngày trong tối đa 8 chu kỳ.
CAP với prednison	Ngày 1: Cyclophosphamide 500mg/m 2, truyền tĩnh mạch Ngày 1 đến 3: Cisplatin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch Ngày 1 đến 3: Doxorubicin 20mg/m 2 qua truyền, truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ. Ngày 1 đến ngày 5: Thuốc uống prednison 100mg. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong 3 chu kỳ.
ADOC	Ngày 1: Cisplatin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch + doxorubicin 40mg/m2, truyền tĩnh mạch. Ngày 3: Vincristine 0,6mg/m2, truyền tĩnh mạch Ngày 4: Cyclophosphamide 700mg/m2, truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong 5 chu kỳ.
PE	Ngày 1: Cisplatin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch trên 1 giờ Ngày 1 - 3: Etoposide 120mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong tối đa 8 chu kỳ.
VIP	Ngày 1 lốc 4: Etoposide 75mg/m2, truyền tĩnh mạch + ifosfamide 1,2g/m2, truyền tĩnh mạch + cisplatin 20mg/m2, truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong 4 chu kỳ.
Carboplatin + paclitaxel (ưu tiên cho ung thư biểu mô tuyến ức)	Ngày  1: Paclitaxel  200mg/m2,  truyền  tĩnh  mạch  trong  3  giờ sau  đó là carboplatin AUC=6, truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong tối đa 6 chu kỳ.

Điều trị bước 2

Etoposide	Ngày 1 đến ngày 3: Etoposide 120mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong tối đa 8 chu kỳ.
Ifosfamide	Ngày 1 đến ngày 5: Ifosfamide 1,5g/m2, truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong tối đa 9 chu kỳ.
Pemetrexed	Ngày 1: Pemetrexed 500mg/m2, truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau mỗi 3 tuần trong tối đa 6 chu kỳ.
5-FU + leucovorin	Ngày 1 đến ngày 5: 5-FU 300 đến 370mg/m 2, truyền tĩnh mạch + leucovorin 200mg/m 2, truyền tĩnh mạch truyền nhanh. Lặp lại sau mỗi 28 ngày.
Gemcitabine	Ngày 1, 8 và 15: Gemcitabine 1.000mg/m 2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Lặp lại sau mỗi 28 ngày
Paclitaxel	Ngày 1, 8, 15, 22, 29 và 36: Paclitaxel 80mg/m2, truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau mỗi 8 tuần.

Điều trị đích

Sunitinib (chỉ định cho điều trị bước hai ung thư tuyến ức - Thymic carcinomas)

Liều sunitinib 50mg uống mỗi ngày một lần trong 4 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần.

Lặp lại sau mỗi 6 tuần cho đến khi bệnh tiến triển.

Everolimus (chỉ định cho điều trị bước hai)

Liều everolimus 10mg uống mỗi ngày một lần.

Tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không được chấp nhận.

Octreotide (bao gồm cả LAR) ± prednison (chỉ định cho điều trị bước hai)

Octreotide 0,5mg tiêm dưới da 2 lần/ngày ± prednison 0,6mg/kg/ngày.

Điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính không chấp nhận được.

Điều trị miễn dịch

Pembrolizumab được chỉ định cho điều trị bước hai ung thư biểu mô tuyến ức.

Liều dùng: Pembrolizumab 200mg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 3 tuần.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Khám và theo dõi 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, các năm sau đó 6 tháng/lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2013). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2015). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Thymomas and Thymic Carcinomas, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

Thomas A, Rajan A, Berman AW, et al (2014). Phase II trial of sunitinib in patients with thymic epithelial tumors (TET) [abstract]. J Clin Oncol;32(suppl 5): Abstract 7525.

Zucali PA, De Pas TM, Palmieri G, et al (2014). Phase II study of everolimus in patients with thymoma and thymic carcinoma previously treated with cisplatin-based chemotherapy [abstract]. J Clin Oncol;32(suppl 5):Abstract 7527.

Lemma G, Lee J, Aisner S, et al (2011). Phase II study of carboplatin and paclitaxel in advanced thymoma and thymic carcinoma. J Clin Oncol;29:2060-2065.

Loehrer P, Yiannoutsos C, Dropcho S, et al (2006). A phase II trial of pemetrexed in patients with recurrent thymoma or thymic carcinoma. J Clin Oncol;24: 7079.