Xử trí dịch truyền chu phẫu ở trẻ em

Xử trí dịch truyền chu phẫu ở trẻ em

Amit Mathew và Ekta Rai

Saudi J Anaesth. 2021 Oct-Dec; 15(4): 435–440. 

Published online 2021 Sep 2. doi: 10.4103/sja.sja_140_21

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Xử trí dịch truyền (fluid management) thích hợp là rất quan trọng để tưới máu mô đầy đủ và cân bằng nội mô, đặc biệt là ở những bối cảnh chu phẫu và trẻ bị bệnh nặng. Dân số trẻ em không đồng nhất vì vậy một công thức có thể không đủ và do đó cả quan điểm định lượng và định tính của xử trí dịch truyền phải dựa trên sinh lý và bệnh lý của trẻ cùng với nhu cầu sau phẫu thuật của trẻ. Trong bối cảnh chu phẫu, dịch được sử dụng để đáp ứng tình trạng thiếu dịch (nhịn ăn và các tổn thất hàng ngày khác), mất máu và mất khoang thứ ba. Các nhà gây mê luôn tuân theo các tính toán dịch nhu cầu nhi khoa dựa trên công thức Holiday và Segar; dựa trên các nghiên cứu được thực hiện trên những đứa trẻ khỏe mạnh cách đây hơn 70 năm. Gần đây, đã có rất nhiều tranh luận về khái niệm này, đặc biệt là vì có những lo ngại nghiêm trọng về sự phát triển của các biến chứng như hạ natri máu và tăng đường huyết, cả hai đều có thể dẫn đến tổn thương thần kinh hoặc thậm chí tử vong ở trẻ bị bệnh. Đánh giá này là một nỗ lực nhằm cung cấp một quan điểm lịch sử và cách tiếp cận dựa trên bằng chứng hiện tại để xử trí dịch truyền chu phẫu cho trẻ em. Chúng tôi đã thực hiện tìm kiếm các bài báo sử dụng các từ khóa bao gồm 'trẻ em', 'liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch', 'dung dịch tinh thể', 'dung dịch keo', 'cân bằng nội môi dịch', 'mất máu', 'ước tính lượng máu mất', 'quản lý lượng máu mất', 'dịch chu phẫu' để lấy các bài báo nguồn của chúng tôi. Đánh giá này là một nỗ lực nhằm cung cấp một quan điểm lịch sử và cách tiếp cận dựa trên bằng chứng hiện tại để xử trí dịch truyền chu phẫu cho trẻ em.

Giới thiệu

Mục đích chính của chiến lược truyền dịch sau phẫu thuật là duy trì “cân bằng nội môi” bằng cách thiết lập lại sinh lý bình thường thông qua duy trì đẳng thể tích máu trung tâm và cung cấp đầy đủ các chất điện giải dựa trên nhu cầu của trẻ do các thiếu hụt khác nhau như nhịn ăn trước phẫu thuật, mất do thận, da, tiêu hóa, và mất khoang thứ ba. [1] Trẻ em có tỷ lệ trao đổi chất cao hơn, tỷ lệ diện tích bề mặt trên trọng lượng lớn hơn và hô hấp nhanh hơn dẫn đến mất nhiều dịch [2] có nghĩa là yêu cầu dịch cao hơn. Tình trạng thiếu hụt dịch ở trẻ em có thể thay đổi trước phẫu thuật từ không thâm hụt đến thâm hụt nghiêm trọng dựa trên căn nguyên mà trẻ sắp vào phòng mổ. Xử trí dịch truyền có thể được đề cập rộng rãi trong ba phần chính: (1) dịch hồi sức, (2) dịch duy trì và (3) thay thế cho dịch mất. [3]

Cân nhắc sinh lý

Khoảng 50 đến 80% cơ thể bao gồm nước, và tỷ lệ này tỷ lệ nghịch với độ tuổi. Có hai ngăn dịch: trong tế bào (ICF) và ngoài tế bào (ECF) như được hiển thị. ECF được chia thành 3 ngăn - huyết tương, dịch kẽ và dịch xuyên tế bào. Hình 1 mô tả sự ngăn cách của dịch cùng với việc nhấn mạnh vào tỷ lệ dịch ngoại bào cao hơn ở một đứa trẻ 30 kg. Ở trẻ sinh non, ECF là khoảng 80% và giảm xuống còn khoảng 60% khi trẻ được 6 tháng tuổi. Sự mất dịch, khi trẻ lớn lên, chủ yếu là từ dịch ngoại bào (ECF). ECF chiếm một phần ba lượng nước trong cơ thể và thường lớn hơn ở trẻ em so với người lớn.

Dịch trong tế bào chiếm 2/3 lượng nước trong cơ thể [4] và khoảng 24 tuần tuổi thai, gần 80% tổng trọng lượng cơ thể của thai nhi được tạo thành từ nước, tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 60% khi trẻ được một tuổi. và ở người lớn là từ 50% đến 60%. [2]

Natri (Na⁺) là cation và clorua (Cl^-) anion chính trong huyết tương là một phần của ngăn ngoại bào. Khoang nội bào chủ yếu bao gồm kali (K), magiê (Mg), protein và phốt phát. Dịch kẽ có protein thấp hơn nhưng có thành phần tương đương với ICF. [5]

Hình 1: Phân phối nước trong cơ thể ở trẻ 30 kg [5]

Sự phân bố thành phần (dịch và ion) trong ngăn ECF và ICF được kiểm soát bởi hiệu ứng Donnan và lực Starling. Theo định nghĩa Hiệu ứng Donnan nói rằng khi màng bán thấm tách một dung dịch chứa các ion không khuếch tán khỏi một dung dịch chứa các ion khuếch tán khác, thì cân bằng đạt được với sự phân bố không đều của các ion khuếch tán qua màng bán thấm do sự hiện diện của protein. Ở trạng thái cân bằng, tích số mol của các ion khuếch tán ở hai bên màng sẽ bằng nhau, duy trì tính trung hòa về điện.

Giả thuyết Starling nói rằng sự chuyển động của dịch do lọc qua thành mao mạch phụ thuộc vào sự cân bằng giữa áp suất thủy tĩnh và gradient áp suất xuyên qua thành mao quản. Về mặt sinh lý, lượng dịch lọc ra từ các đầu động mạch của mao mạch gần như chính xác với lượng dịch trở lại tuần hoàn bằng cách hấp thụ. [4]

Mức lọc cầu thận (GFR) ở trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ đạt mức người lớn khi trẻ hai tuổi. GFR thấp là do giảm diện tích bề mặt mao mạch để lọc, áp lực động mạch hệ thống thấp, sức cản mạch thận cao dẫn đến áp suất siêu lọc thấp. Khả năng cô đặc thấp khi mới sinh và khi thiếu nước hơn nữa, nước tiểu cô đặc chỉ còn 600–700 mOsm/kg do tủy thận nhược trương. [4]

Quan điểm lịch sử

Điều trị bằng dịch cũng quan trọng như bất kỳ loại thuốc nào khác mà trẻ nhận được trong giai đoạn chu phẫu. Loại và thể tích dịch mà một đứa trẻ nhận được sau phẫu thuật đã được nghiên cứu rộng rãi trong 75 năm qua. Holiday và Segar đã xuất bản bài báo của họ “ Nhu cầu duy trì nước trong liệu pháp truyền dịch qua đường tĩnh mạch ” và đưa ra nguyên tắc 4/2/1 của dịch được sử dụng rộng rãi [Bảng 1] và quản lý calo vào năm 1957. [6] Tính toán của họ đã xem xét nhu cầu hàng ngày của các chất điện giải như nhu cầu natri là 3 mmol/kg và nhu cầu kali là 2 mmol/kg khiến các bác sĩ phải truyền dịch nhược trương với dextrose 5%. Trong những năm 1990, đã có báo cáo về bệnh não do hạ natri máu thứ phát do dịch nhược trương được truyền chu phẫu và nồng độ ADH do căng thẳng gây ra tăng cao dẫn đến phù não và suy hô hấp. [7] Điều này đã tạo ra một sự thay đổi mô hình trong xử trí dịch truyền chu phẫu cả về loại và thể tích. dịch truyền chu phẫu cho trẻ em.

Bảng 1 Quy tắc 4/2/1 và nhu cầu dịch [6]

Trọng lượng	Nhu cầu dịch mỗi giờ	Nhu cầu dịch hàng ngày
<10 kg	4 ml/kg	100 ml/kg
10-20 kg	40 ml + 2 ml/kg cho mỗi kg trên 10 kg	1000 ml + 50 ml/kg cho mỗi kg trên 10 kg
> 20 kg	60 ml + 1 ml/kg cho mỗi kg trên 20 kg	1500 ml + 25 ml/kg cho mỗi kg trên 20 kg

Quản lý trước phẫu thuật

Nhịn ăn trước phẫu thuật là điều cần thiết để giảm nguy cơ hít sặc. Tuy nhiên, nên tiếp tục cho ăn qua đường tiêu hóa cho đến khi theo hướng dẫn nhịn ăn được khuyến nghị vì những lý do như giảm tỷ lệ mất nước, buồn nôn và nôn sau mổ, nhu cầu uống sớm sau mổ. Trẻ em có thể được phép uống nước trong cho đến 1 giờ trước khi phẫu thuật một cách an toàn. [8] Việc rút ngắn thời gian nhịn ăn bằng cách uống nước trong (clear fluid) đã cho thấy cải thiện trải nghiệm chu phẫu cho trẻ và cha mẹ mà không làm tăng tỷ lệ hít sặc vào phổi. [9] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng dạ dày tự hết dịch trong vòng 1 giờ mà không làm tăng nguy cơ hít phải phổi. Khuyến nghị cho các dịch và chất rắn khác được đề cập trong Bảng 2. [10]

Bảng 2 Khuyến nghị về hướng dẫn nhịn ăn trước phẫu thuật [9, 10]

Loại thức ăn	Giờ nhịn	Khuyến cáo
Thức ăn đặc	8 giờ	A
Bữa ăn nhẹ (đặc)/Sữa công thức/nước trái cây có bã	6 giờ	A
Sữa mẹ	4 giờ	A
Dịch trong (nước, nước trái cây không có bã, đồ uống có ga, trà trong và cà phê đen không bao gồm rượu)	1 giờ	A

Công thức Holiday và Segar vẫn được khuyến nghị rộng rãi để tính toán mức thâm hụt và nhu cầu dịch duy trì bao gồm hướng dẫn APA và NICE. [11] Sau đó Berry et al. đề xuất rằng trẻ em dưới 3 tuổi nên nhận 25 mL/kg, trong khi trẻ em từ 4 tuổi trở lên nên nhận 15 mL/kg dung dịch muối cân bằng trong giờ đầu tiên của cuộc phẫu thuật. [4] Cả hai điều này đều được thực hiện với giả định rằng trẻ là NPO trong 6-8 giờ. Với việc tự do hóa các hướng dẫn nhịn ăn, những điều chỉnh này có thể không cần thiết.

Nếu thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật và sau phẫu thuật theo hướng dẫn nhịn ăn, [9, 10] liệu pháp truyền dịch IV sau phẫu thuật không bắt buộc ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh trải qua các thủ thuật ngắn (<1 giờ) với đường truyền tĩnh mạch tại chỗ. Nếu trẻ nhịn đói > 6 giờ thể tích dịch thích hợp có thể được truyền dựa trên mức độ mất nước (mất nước 1% = 10 ml/kg mất nước). Đối với hồi sức bằng dịch trước phẫu thuật, khuyến cáo rằng dịch thể tinh thể không có glucose chứa natri (khoảng 131–154 mmol/L) được dùng dưới dạng bolus 20 ml/kg trong 10 phút ở trẻ em với mức tối đa là 40–60 ml/kg miễn là không có bệnh tim và thận từ trước. [1] Sử dụng siêu âm xuyên lồng ngực để đánh giá dịch trước phẫu thuật đang trở thành một công cụ phổ biến kết hợp với các thông số lâm sàng. [12]

Đánh giá lâm sàng về tình trạng mất nước hướng dẫn chúng ta xử trí dịch truyền và có thể dễ dàng thực hiện tại giường bệnh. [Bảng 3].

Những điểm chính

Mức thâm hụt tiền phẫu thuật được tính toán cho từng trường hợp cụ thể

Hướng dẫn của ESA/ASA về nhịn ăn trước phẫu thuật - Có thể uống nước trong cho đến 1 giờ trước mổ

Holiday và Segar - quy tắc 4/2/1 để đưa ra định hướng chung

Đánh giá lâm sàng về tình trạng mất nước và điều chỉnh nó

Xử trí dịch truyền trong phẫu thuật

Tất cả các hướng dẫn (APA, NICE) vẫn tuân theo Công thức Holiday Segar để điều trị duy trì [1] và họ khuyến nghị truyền các dung dịch đẳng trương. Các hướng dẫn của NICE khuyến nghị hạn chế dịch từ 50 đến 80% vì tiết ADH không do áp lực thẩm thấu. Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo dùng các dung dịch cân bằng với 1-2,5% Dextrose để bắt đầu và sau đó điều chỉnh truyền dịch theo các thông số lâm sàng. [1]

Chúng ta có nên truyền dịch có chứa Glucose để duy trì không?

Ở bệnh nhi, cả hạ đường huyết và tăng đường huyết đều có thể gây tổn thương tế bào thần kinh không xác định được dẫn đến tổn thương vĩnh viễn. Vì vậy, sử dụng glucose 5% theo mặc định ở trẻ em cũng có thể có hại.

Hiện nay, người ta chấp nhận rõ ràng rằng để cân bằng giữa hạ đường huyết và tăng đường huyết là sử dụng dịch đẳng trương có nồng độ glucose thấp hơn (1-2,5%) cho trẻ dưới 2 tuổi. [13] Cũng có một số tình huống nhất định nên bổ sung glucose. Đây là những trẻ có nguy cơ cao bị hạ đường huyết như ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, trẻ bị tăng sắc tố, trẻ có bệnh suy gan có bệnh lý ty thể và trẻ mắc bệnh nội tiết. [14]

Bảng 3 Đánh giá tình trạng mất nước ở Nhi khoa

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất nước	% Trẻ sơ sinh mất nước	% Trẻ em mất nước	Triệu chứng
Nhẹ	5	3-4	Khát nước. niêm mạc ẩm ướt, EJV có thể nhìn thấy khi nằm ngửa, CRT > 2 giây, tỷ trọng nước tiểu > 1.020
Vừa phải	10	6-8	Khô niêm mạc, nhịp tim ↑, ↓ nước mắt, thóp lõm, Dấu véo da giảm, CRT 2-4 giây, ↓ Lượng nước tiểu
Nặng	15	10	Mắt trũng sâu, ngoại vi lạnh, thờ ơ, buồn ngủ, hạ HA tư thế đến sốc
Sốc	>15	>10	Bù trừ, phân phối O2 kém, ↓ HA

Ngoài những tình huống đặc biệt này, việc sử dụng dextrose thông thường hiện không còn được khuyên dùng cho trẻ khỏe mạnh được gây mê ngay cả trong thời kỳ sơ sinh.

Dịch thay thế

Việc thay thế lượng máu mất đi trong phẫu thuật bằng dung dịch đẳng trương hoặc máu sẽ phụ thuộc vào hematocrit của bệnh nhân. [3] Mất khoang thứ 3 (sự tồn tại của nó là một vấn đề tranh luận) do rò rỉ dịch từ khoảng mạch máu vào các mô xung quanh vị trí phẫu thuật khó tính toán và ước tính khoảng 2 ml/kg/h đối với phẫu thuật ngoài, 4–7 ml/kg/h đối với phẫu thuật mở ngực và 5–10 ml/kg/h đối với phẫu thuật bụng. Các hướng dẫn của NICE chỉ đề cập đến việc thay thế các tổn thất đang xảy ra bằng nước muối đẳng trương mà không đề cập đến tốc độ truyền dịch. Sumplemann và cộng sự. khuyến cáo rằng ở những bệnh nhân có tuần hoàn không ổn định, các dung dịch điện giải đẳng trương cân bằng không có glucose có thể được truyền liều lặp lại 10–20 ml/kg cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn [1]

Các nghiên cứu gần đây chủ yếu ở người lớn chỉ ra rằng không tồn tại mất khoang thứ ba; tuy nhiên, nhiều nghiên cứu hơn cần được thực hiện trong nhi khoa về vấn đề tương tự. Các nghiên cứu được thực hiện ở người lớn chỉ ra rằng ở người lớn, kết quả phẫu thuật bụng được cải thiện sau một chiến lược truyền dịch bảo tồn hơn là xử trí dịch truyền tự do như được tính bằng một công thức khác. Liệu pháp hướng đến mục tiêu được cá nhân hóa một cách lý tưởng (GDT) sử dụng dung dịch keo và dịch tinh thể thích hợp để tối ưu hóa các biến số như áp lực mạch và thể tích nhát bóp là cần thiết và có thể làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật.

Dịch đẳng trương nào được ưu tiên sử dụng nhất?

Các dung dịch đẳng trương hiện có phổ biến nhất bao gồm nước muối sinh lý 0,9%, ringer lactate và plasmalyte. Nước muối 0,9% là dung dịch thông dụng nhất và rẻ nhất, nhưng nó có thừa clorua và không có tiền chất bicarbonat. Truyền một lượng lớn dẫn đến ức chế RAS, lưu lượng máu qua thận và dẫn đến nhiễm toan tăng clo huyết. Trẻ em đang trải qua các ca phẫu thuật nhi khoa và thần kinh lớn đã cho thấy tình trạng axit-bazơ tốt hơn với các dung dịch tinh thể cân bằng như plasmalyte và ringer lactate. [15] Theo định nghĩa, các dung dịch tinh thể cân bằng nên bắt chước một cách lý tưởng thành phần điện phân của plasma. So với lactat, chuyển hóa axetat (Plasmalyte) nhanh hơn đáng kể, độc lập hơn với chức năng gan, với mức tăng tiêu thụ oxy thấp hơn và không can thiệp vào việc sử dụng chẩn đoán lactat như một dấu hiệu của tưới máu mô thấp. [16] Hầu hết các loại thuốc gây mê tương thích với acetate ngoại trừ phenytoin và diazepam. [17]

Dung dịch keo và việc sử dụng nó trong nhi khoa

Sau khi dùng tổng cộng 30–50 ml/kg dung dịch tinh thể, chỉ định dùng dung dịch keo (albumin hoặc keo tổng hợp) để duy trì áp lực thẩm thấu nội mạch [18]

Đây là một lĩnh vực cần nhiều nghiên cứu hơn và vì vậy vẫn còn đang tranh cãi. Có phạm vi cho các RCT chất lượng cao trong lĩnh vực này để đưa ra kết luận an toàn về việc sử dụng dung dịch keo. Một phân tích tổng hợp được thực hiện không cho thấy bất kỳ sự thay đổi nào về các thông số thận, truyền máu hoặc mất máu khi truyền HES 6% trọng lượng phân tử thấp. [19]

Không có vai trò cho việc sử dụng không khẩn cấp để thay thế thể tích bằng dung dịch keo và không có lợi thế của dung dịch keo này so với dịch kia trong việc ngăn chặn sự dịch chuyển của dịch đến khoảng kẽ. [20]

Albumin vẫn là dung dịch keo chính được sử dụng trong thời kỳ sơ sinh và trẻ sơ sinh để tăng thể tích. Tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế do chi phí cao và khả năng nó mang các nguồn lây nhiễm khác. Ở trẻ sinh non hạ huyết áp, albumin 5% có hiệu quả hơn albumin 20%. Điều này cho thấy rằng thể tích albumin được sử dụng quan trọng hơn là nồng độ của nó để duy trì hoặc phục hồi sự ổn định của tim mạch. Vì vậy, albumin 5% vẫn là dung dịch keo được ưa thích ở trẻ nhỏ vì nó là dung dịch tương đương áp lực keo với huyết tương và rất hiệu quả để duy trì huyết áp và áp lực tưới máu dạng keo trong huyết tương. [21, 22]

Truyền máu và sản phẩm máu trong lúc mổ

Nhu cầu truyền máu phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi, lượng máu mất, huyết sắc tố cơ bản. Trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi có lượng máu trên mỗi cân nặng cao hơn nhưng khả năng chịu đựng của máu kém hơn và thêm vào đó là tốc độ trao đổi chất và nhu cầu oxy cơ bản lớn hơn người lớn [Bảng 4].

Bảng 4 Về lượng máu ở trẻ em [23]

Tuổi của đứa trẻ	Thể tích máu (ml/kg)
Trẻ sơ sinh	85-90
Trẻ sơ sinh	75-80
Bọn trẻ	70-75
Người lớn	65-70

Mục tiêu là duy trì tình trạng tăng thể tích tuần hoàn với việc theo dõi chặt chẽ tình trạng tăng thể tích máu với các dung dịch tinh thể có thể gây ra rối loạn đông máu do pha loãng đáng kể và phù ngoại vi. Ban đầu khi có chảy máu, phác đồ 2:1 để thể tích dung dịch keo được truyền so với dung dịch tinh thể. Sau khi máu chảy qua 20% thể tích máu, tỷ lệ ưa thích của dung dịch tinh thể so với thể keo là 1:1. [24]

Quyết định truyền máu cho trẻ khi nào phụ thuộc vào lượng máu mất tối đa cho phép (MABL) được tính như sau: MABL = EBV × (H0 - H1)/H0 (EBV = lượng máu ước tính; H0 = Hct ban đầu; H1 = Hct thấp nhất chấp nhận được). [25]

Kích hoạt truyền máu thường được chấp nhận ở khoảng nồng độ hemoglobin 7-8 g/dl ở trẻ em bị mất máu trong phẫu thuật. Hb 7 g/dl có thể chấp nhận được nếu không có biểu hiện mất máu đang xảy ra và các thông số lâm sàng ổn định. Thể tích của hồng cầu lắng cần thiết được tính bằng trọng lượng cơ thể (kg) × lượng tăng mong muốn của hemoglobin (g/dl) × 5 [25]

Cung lượng tim thấp và huyết áp thấp cần được điều trị ngay lập tức vì nó có thể dẫn đến giảm cung cấp oxy cho mô. Do đó, xử trí dịch truyền kịp thời và bắt đầu dùng thuốc vận mạch là điều quan trọng hàng đầu.

Mục tiêu trong lúc mổ để xử trí dịch truyền

Đánh giá lâm sàng về tình trạng ứ nước trước và sau phẫu thuật sẽ giúp chúng tôi hướng dẫn xử trí dịch trong những thời điểm đó. Thách thức trong phẫu thuật là đánh giá cân bằng hydrate hóa quan điểm trên trường phẫu thuật, các thông số huyết động trên màn hình và các tổn thất như thận và bay hơi. Lượng nước tiểu là chỉ số đáng tin cậy được nhiều bác sĩ gây mê có kinh nghiệm sử dụng. Ngay cả cho đến ngày nay, các nghiên cứu chu phẫu sử dụng Doppler thực quản, phân tích đường viền xung hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp vẫn còn thiếu, và đây là một lĩnh vực cần thêm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. [26]

Những điểm chính

Dịch đẳng trương là loại dịch chính của dịch duy trì

Có thể thêm 1-2% Dextrose nếu có khả năng bị hạ đường huyết

Việc sử dụng Dextrose định kỳ không còn được khuyên dùng.

Xử trí dịch truyền sau phẫu thuật

Những cập nhật gần đây về việc rút ngắn thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật ở trẻ em cũng nên được kéo dài sang giai đoạn hậu phẫu. Nên khuyến khích trẻ bắt đầu uống lại càng sớm càng tốt nếu không có chống chỉ định phẫu thuật; tuy nhiên, không nhất thiết phải uống được trước khi xuất viện từ cơ sở cứu thương. [4] 

Truyền IV sau phẫu thuật nên được truyền dịch đẳng trương thay vì truyền dịch nhược trương với 5% dextrose vì tỷ lệ hạ natri máu thấp hơn. [27, 28] Tương tự như vậy, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo trong một hướng dẫn được xuất bản gần đây rằng bệnh nhân từ 28 ngày đến 18 tuổi ở độ tuổi cần truyền dịch tĩnh mạch duy trì sau phẫu thuật nên nhận các dung dịch đẳng trương với kali clorua và dextrose thích hợp vì chúng làm giảm đáng kể nguy cơ phát triển hạ natri máu. [29]

Những điểm chính

Bắt đầu lại sớm việc cho ăn qua đường tiêu hóa

Nếu cần tiếp tục truyền dịch qua đường tĩnh mạch - Ưu tiên truyền dịch đẳng trương

Không nhấn mạnh vào lượng dịch trước khi xuất viện khỏi hệ thống xe cứu thương

Đề xuất xử trí chu phẫu

Mục tiêu trước khi phẫu thuật phải là giữ thời gian nhịn ăn ít nhất và bất cứ khi nào có thể để cho uống cho đến 1 giờ trước khi phẫu thuật. Đối với các thủ thuật nhỏ (<1 giờ), dịch đẳng trương cân bằng không có glucose, tối đa là 10 ml/kg/giờ. Đối với các thủ thuật trung gian để điều chỉnh dịch truyền đẳng trương cân bằng theo yêu cầu trong quá trình phẫu thuật. Có thể bổ sung glucose ở nồng độ thấp hơn (1-2,5%) nếu tình hình yêu cầu. Nếu cần bổ sung thêm dịch truyền để tiêm truyền dịch đẳng trương (10-20 ml/kg) và nếu điều này không hiệu quả thì có thể cân nhắc sử dụng thuốc dạng keo. Đối với các thủ tục chính, phải tuân theo các nguyên tắc tương tự như thủ tục trung gian. Bắt đầu truyền chế phẩm máu theo lượng máu tối đa cho phép.

Kết luận

Việc kê đơn dịch trước phẫu thuật là rất quan trọng trong việc quản lý trẻ bị bệnh nặng và cần được hướng dẫn về sinh lý và bệnh lý. Mục đích chính của truyền dịch là thiết lập thể tích tuần hoàn, tưới máu mô và oxy đầy đủ. Hạn chế nhịn ăn trước và sau phẫu thuật tác động đáng kể đến sự thoải mái và tình trạng mất nước của trẻ. Khuyến cáo của Holliday và Segar là một hướng dẫn phù hợp để xử trí dịch truyền ở trẻ em miễn là tình trạng dị hóa phẫu thuật và căng thẳng được lưu ý. Do những lo ngại như vậy, các khuyến nghị hiện tại đã hướng tới việc sử dụng dịch truyền tổng thể tích bị hạn chế ở 50% dung dịch đẳng trương với yêu cầu glucose từ 1–2,5%.

Tài liệu tham khảo

 

Sümpelmann R, Becke K, Zander R, Witt L. Perioperative fluid management in children: Can we sum it all up now? Curr Opin Anesthesiol. 2019;32:384–91. [PubMed] [Google Scholar]

Meyers RS. Pediatric fluid and electrolyte therapy. J Pediatr Pharmacol Ther. 2009;14:204–11. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Perioperative_Fluid_Management_2007.pdf. [Internet] [[cited 2021 Jan 05]]. Available from: https://www.apagbi.org.uk/sites/default/files/inlinefiles/Perioperative_Fluid_Management_2007.pdf .

Bhardwaj N. Perioperative fluid therapy and intraoperative blood loss in children. Indian J Anaesth. 2019;63:729–36. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Jain A. Body fluid composition. Pediatr Rev. 2015;36:141–52. [PubMed] [Google Scholar]

Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19:823–32. [PubMed] [Google Scholar]

Arieff A. Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children. Pediatr Anesth. 1998;8:1–4. [PubMed] [Google Scholar]

Thomas M, Morrison C, Newton R, Schindler E. Consensus statement on clear fluids fasting for elective pediatric general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2018;28:411–4. [PubMed] [Google Scholar]

Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, et al. Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:556– 69. [PubMed] [Google Scholar]

Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration*. Anesthesiology. 2017;126:376–93. [PubMed] [Google Scholar]

Furman EB, Roman DG, Lemmer LA, Hairabet J, Jasinska M, Laver MB. Specific therapy in water, electrolyte and blood-volume replacement during pediatric surgery. Anesthesiology. 1975;42:187–93. [PubMed] [Google Scholar]

Polderman KH, Varon J, Marik PE. Fluid management decisions should not be guided by fixed central venous pressure targets. Am J Emerg Med. 2015;33:1311. [PubMed] [Google Scholar]

Murat I, Dubois M-C. Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatr Anesth. 2008;18:363–70. [PubMed] [Google Scholar]

Datta PK, Aravindan A. Glucose for children during surgery: Pros, cons, and protocols: A postgraduate educational review. Anesth Essays Res. 2017;11:539–43. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Disma N, Mameli L, Pistorio A, Davidson A, Barabino P, Locatelli BG, et al. A novel balanced isotonic sodium solution vs normal saline during major surgery in children up to 36 months: A multicenter RCT. Paediatr Anaesth. 2014;24:980–6. [PubMed] [Google Scholar]

Zander PR. Infusion fluids: Why should they be balanced solutions? EJHP Practice. 2006;12:60–2. [Google Scholar]

Heiderich S, Jürgens J, Rudolf D, Dennhardt N, Echtermeyer F, Leffler A, et al. Compatibility of common drugs with acetate-containing balanced electrolyte solutions in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2016;26:590–8. [PubMed] [Google Scholar]

Sümpelmann R, Schürholz T, Marx G, Thorns E, Hausdörfer J. Haemodynamic, acid-base and electrolyte changes during plasma replacement with hydroxyethyl starch or crystalloid solution in young pigs. Paediatr Anaesth. 2000;10:173–9. [PubMed] [Google Scholar]

Van der Linden P, Dumoulin M, Van Lerberghe C, Torres CS, Willems A, Faraoni D. Efficacy and safety of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 (Voluven) for perioperative volume replacement in children undergoing cardiac surgery: A propensity-matched analysis. Crit Care. 2015;19:87. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Busto-Aguirreurreta N, Jiménez Suarez JJ. Perioperative fluid therapy in the pediatric patient: Recommendations. J Perioper Crit Intensive Care Nurs. 2016:2. doi: 10.4172/2471-9870.1000129. [Google Scholar]

Greenough A. Use and misuse of albumin infusions in neonatal care. Eur J Pediatr. 1998;157:699– 702. [PubMed] [Google Scholar]

Roberton NR. Use of albumin in neonatal resuscitation. Eur J Pediatr. 1997;156:428–31. [PubMed] [Google Scholar]

Dehmer JJ, Adamson WT. Massive transfusion and blood product use in the pediatric trauma patient. Semin Pediatr Surg. 2010;19:286–91. [PubMed] [Google Scholar]

Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 CD000567. doi: 10.1002/14651858.CD000567.pub7. [PubMed] [Google Scholar]

Morley SL. Red blood cell transfusions in acute pediatrics. Arch Dis Child Educ Pract. 2009;94:65– 73. [PubMed] [Google Scholar]

Bailey AG, McNaull PP, Jooste E, Tuchman JB. Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children: Where are we and how did we get here? Anesth Analg. 2010;110:375–90. [PubMed] [Google Scholar]

McNab S, Duke T, South M, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, et al. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): A randomised controlled double-blind trial. Lancet Lond Engl. 2015;385:1190–7. [PubMed] [Google Scholar]

McNab S, Ware RS, Neville KA, Choong K, Coulthard MG, Duke T, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 CD009457. doi: 10.1002/14651858.CD009457.pub2. [PubMed] [Google Scholar]

Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K, et al. Clinical practice guideline: Maintenance intravenous fluids in children. Pediatrics. 2018;142:e20183083. doi: 10.1542/peds.2018-3083. [PubMed] [Google Scholar]