Ung thư khí quản

Ung thư khí quản

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư khí quản là bệnh hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% trong tất cả các khối u ác tính, thường xếp chung với ung thư phế quản - phổi, không có đề cập số liệu trong GLOBOCAN 2018. Khối u khí quản có thể gây tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy hô hấp nghiêm trọng đe dọa tính mạng nếu không xử trí kịp thời. Trong tất cả các khối u nguyên phát của khí quản, 80% là ác tính, trong đó, ung thư biểu mô tế bào vảy là loại mô bệnh học hay gặp chiếm khoảng 50%, tiếp theo là ung thư biểu mô tuyến nang  chiếm khoảng 20%.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng mang tính chất gợi ý, nội soi khí phế quản sinh thiết làm mô bệnh học có tính chất quyết định.

Lâm sàng

Giai đoạn sớm

Biểu hiện khó thở nhẹ, khò khè, ho khạc dây máu dễ nhầm lẫn với các bệnh lý của thanh quản và phổi.

Giai đoạn muộn

Khó thở tăng dần, có thể gây suy hô hấp cấp tính tiến triển dữ dội nếu khối u kèm theo viêm, hoặc kèm theo sặc đờm

Khò khè, cò cử tăng dần

Có thể ho khạc ra máu tươi.

U có thể chèn ép thực quản gây khó nuốt; chèn ép xâm lấn các dây thần kinh và mạch máu vùng cổ.

Cận lâm sàng

Chụp Xquang lồng ngực thẳng và nghiêng

Có thể thấy hình ảnh cây khí quản bị chèn ép, phổi giảm thông khí.

Chụp cắt lớp vi tính

Cho phép đánh giá vị trí, kích thước, mức xâm lấn của khối u, tình trạng hạch di căn và đánh giá tổn thương di căn phổi nếu có.

Nội soi khí quản

Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp khí quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học.

Siêu âm ổ bụng

Phát hiện các tổn thương di căn.

Xạ hình xương

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Tổn thương thường ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn...

Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Phát hiện di căn não.

Chụp cộng hưởng từ sọ não

Nhìn chung, ung thư khí quản ít di căn não hơn ung thư phổi. Cộng hưởng từ giúp phát hiện chính xác số lượng, kích thước tổn thương di căn não. Chụp cộng hưởng từ mô phỏng cho phép lập kế hoạch điều trị xạ phẫu bằng dao gamma.

Chụp PET/CT

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xạ hình thận chức năng

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Tế bào học

Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch rửa khí phế quản, tế bào hạch thượng đòn nếu có.

Sinh thiết tổn thương, chẩn đoán mô bệnh học

Đối với ung thư khí quản, sinh thiết thường được tiến hành qua nội soi khí phế quản. Về mô bệnh học, ung thư biểu mô vảy chiếm đa số, sau đó tiếp đến ung thư biểu mô tuyến.

Sinh học phân tử

Bệnh phẩm: mẫu mô hoặc mẫu máu.

Phân tích các đột biến gen:

EGFR (epidermal growth factor receptor)

ALK (Anaplastic Lymphoma kinase)

BRAF

ROS 1 (ROS proto-oncogene 1) Xét nghiệm giải trình tự nhiều gen

Xét nghiệm PD-L1 (Programmed death-ligand 1).

Giá trị: giúp lựa chọn các thuốc điều trị thích hợp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Lao khí quản: Xét nghiệm tìm BK trong đờm, sinh thiết thấy tổ chức viêm lao.

Áp xe vùng khí quản: CT scan có hình ảnh áp xe, nội soi khí phế quản thấy hình ảnh ổ áp xe.

U thanh quản: Lâm sàng thường nói khàn, nội soi khí quản có tính chất quyết định.

Ung thư phế quản gốc: Nội soi khí phế quản giúp phân biệt.

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Không có phân loại chuẩn cho khối u khí quản nguyên phát được chấp nhận rộng rãi. Trong lịch sử, tất cả các khối u khí quản được xác định là ung thư phổi giai đoạn IV trên cơ sở tiêu chuẩn phân loại của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), xuất phát từ phân loại TNM. Tuy nhiên, vào năm 2004, Bhattacharya đã xây dựng hệ thống phân loại u khí quản. Hệ thống này như sau:

T_x Không biết hoặc không thể đánh giá khối u

T₁ Khối u nguyên phát giới hạn khí quản kích thước <2cm

T₂ Khối u nguyên phát giới hạn khí quản kích thước >2cm

T₃ Lan ra ngoài khí quản nhưng không đến các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận

T₄ Lan tràn đến các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận

N₀ Không có bằng chứng về di căn hạch vùng

N₁ Di căn hạch vùng

N_x Không biết hoặc không thể đánh giá hạch vùng

M₀ Chưa có di căn xa

M₁ Có di căn xa

ĐIỀU TRỊ

Tùy theo giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học mà phương pháp điều trị khác nhau. Phương thức điều trị có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều phương pháp. Việc điều trị ung thư khí quản phải đòi hỏi hết sức khẩn trương vì có thể gặp biến chứng cấp tính là suy hô hấp cấp do u làm tắc đường thở bất cứ lúc nào.

Các phương pháp tại chỗ

Chỉ định

Giai đoạn I, II, III

Phương pháp cụ thể

Phẫu thuật cắt u khí quản, vét hạch vùng và tạo hình khí quản. Sau phẫu thuật triệt căn chỉ định hóa xạ trị bổ trợ nếu có ít nhất một trong các yếu tố: diện cắt dương tính, hạch phá vỡ vỏ.

Đặt stent khí quản

Đốt laser u khí quản

Đốt đông lạnh u khí quản (Cryotherapy).

Xạ trị

Chỉ định

Xạ trị hậu phẫu: cho giai đoạn II, IIIA và các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn để lại tổ chức ung thư sau phẫu thuật, u xâm lấn vỏ thần kinh hoặc mạch bạch huyết.

Xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời triệt căn: cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Hóa xạ trị đồng thời sử dụng phác đồ cisplatin 100mg/m² da truyền tĩnh mạch ngày 1 chu kỳ 3 tuần.

Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị chống chèn ép.

Kỹ thuật

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI. Có thể thực hiện xạ trị bằng máy ⁶⁰Co, máy xạ trị gia tốc, máy xạ trị proton.

Xạ trị 3D-CRT (Three Dimesion Conformal Radiation Therapy).

Xạ trị điều biến liều IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) với MLC (Multileaf Colimator), xạ trị điều biến thể tích VMAT. Hình ảnh được mô phỏng trên CT scan hoặc tốt nhất là PET/CT.

Xạ trị áp sát Brachytherapy

Liều lượng

Loại điều trị	Tổng liều	Phân liều	Thời gian
Xạ trị hậu phẫu:
Diện cắt âm tính	50Gy	1,8-2Gy	4-5 tuần
Phá vỡ vỏ hạch hoặc diện cắt (+)	54-60Gy	1,8-2Gy	5-6 tuần
Còn lại u	60-70Gy	1,8-2Gy	6-7 tuần
Xạ trị triệt căn:
XT đơn thuần hoặc nối tiếp với hóa chất	60-74Gy	2Gy	6-7,5 tuần
Hóa xạ trị đồng thời	60-70Gy	2Gy	6-7 tuần
Xạ trị triệu chứng:
Chống chèn ép	30-45Gy	3Gy	2-3 tuần
Di căn xương có u phần mền	30Gy	3Gy	2 tuần
Di căn xương không có u phần mềm	8Gy	8Gy	1 buổi

Điều trị toàn thân

Hóa chất thường được phối hợp đồng thời với xạ trị hậu phẫu, hoặc hóa xạ trị triệt căn. Phác đồ hay sử dụng là paclitaxel - carboplatin hoặc 5-FU với platinum.

Với giai đoạn di căn điều trị toàn thân với phác đồ có platinum đối với ung thư biểu mô tế bào vảy.

Điều trị đích và miễn dịch.

Tùy vào tình trạng đột biến gen và bộc lộ các dấu ấn miễn dịch, các thuốc đích và miễn dịch được điều trị như ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Điều trị ung thư khí quản giai đoạn di căn một số vị trí đặc biệt

Di căn xương: xạ ngoài 30Gy trong 10 buổi, 40 Gy trong 20 buổi, 20 Gy trong 5 buổi, 8Gy trong 1 buổi hoặc xạ trong (P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153).

Di căn não: ít gặp hơn ung thư phổi. Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay liều 16-24Gy nếu không quá 3 tổn thương, đường kính mỗi tổn thương ≤3cm. Hoặc xạ trị toàn não với liều 30Gy trong 10 buổi, 36Gy trong 20 buổi,… Nếu khối u di căn đơn độc kích thước lớn trên 5cm, có thể phẫu thuật lấy u giảm áp lực nội sọ và  phối hợp điều trị với các phương pháp khác.

PHÒNG BỆNH

Không hút thuốc lá, thuốc lào

Tránh tiếp xúc với tia phóng xạ, bụi, khói

Ăn nhiều thức ăn có vitamin: rau xanh, quả tươi.

TIÊN LƯỢNG

Ung thư khí quản là bệnh khó khăn trong điều trị, tiên lượng tốt khi bệnh giai đoạn sớm và được đánh giá cẩn thận đa chuyên khoa.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Ba năm đầu cần khám lại 3 tháng/lần những năm tiếp theo 6-12 tháng/lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung  thư. Nhà xuất  bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

RC Lilenbaum (2019). Malignant tracheal tumors, Uptodate.com

Brian J.D, M.C Mancini (2017). Tracheal Tumors Treatment & Management, Medscape.