U vùng tuyến tùng

U vùng tuyến tùng

ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ u não vùng tuyến tùng (Pineal region tumors) được dùng để chỉ các u xuất phát từ tuyến tùng và các thành phần cấu trúc xung quanh tuyến tùng. Theo nhiều nghiên cứu, u não vùng tuyến tùng ít gặp chỉ chiếm 0,4-1% u não ở người lớn, 3-8% ở trẻ em ở châu Âu và châu Mỹ, nhưng châu Á chiếm 3-9% u trong sọ.

U tuyến tùng hay gặp nhất là u tế bào mầm chiếm 37-45% (u tế bào mầm vùng yên chiếm 27-35%, u tế bào mầm xuất hiện cả trên yên và vùng tuyến tùng chiếm 10%). U xuất phát từ tế bào nhu mô tuyến tùng chiếm khoảng 0,2% các u não trong sọ và chiếm khoảng 14-27% u não vùng tuyến tùng, trong đó u tế bào tuyến tùng chiếm 30-57%, và u nguyên bào tuyến tùng chiếm 23-50%. U của tế bào nâng đỡ và cấu trúc lân cận chiếm 10-35% u vùng tuyến tùng bao gồm u thần kinh đệm, u sao bào, u tế bào màng ống nội tủy, u màng não, u mạch tế bào quanh mao mạch, u di căn tới tuyến tùng rất hiếm...

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Các triệu chứng u não vùng tuyến tùng thường diễn biến chậm từ nhiều tuần đến nhiều năm trong bệnh sử:

Đau đầu, rồi loạn thăng bằng

Đại đa số bệnh nhân có khối u vùng tuyến tùng có hội chứng tăng áp lực nội sọ do giãn não thất: đau đầu, buồn nôn và nôn, lơ mơ...

Triệu chứng chèn ép thân não dẫn đến hội chứng Parinaud:

Liệt nhìn lên: thường còn khả năng nhìn xuống.

Giả đồng tử Argyll Robertson: mất khả năng điều tiết và đồng tử trở nên hơi giãn như đang nhìn gần.

Rung giật nhãn cầu co, hội tụ: thường xảy ra khi cố gắng nhìn lên. Khi nhìn lên nhanh, mắt giật lại và đồng tử co lại.

Co mí mắt rút (dấu hiệu Collier).

Dấu hiệu mặt trời lặn: mắt thường ở tư thế nhìn xuống.

Dậy thì sớm: thường gặp ở nữ giới.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cộng hưởng từ sọ não: cho phép xác định rõ vị trí, hình thái, cấu trúc u cũng như lựa chọn đường vào phẫu thuật. Trường hợp nghi u tế bào mầm vùng tuyến tùng cần chụp cộng hưởng từ toàn bộ cột sống để đánh giá di căn theo dịch não tủy.

Chụp cắt lớp vi tính: thường được áp dụng trong cấp cứu, giúp chẩn đoán giãn não thất, khối vùng tuyến tùng, xác định vôi hóa trong u hay không có vai trò trong chẩn đoán xác định vị trí, kích thước, mật độ của khối u.

Chọc dò tủy sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy nhằm chẩn đoán phân biệt với tổn thương áp xe não, viêm não. Chống chỉ định với bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Xạ hình não bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá và định vị các khối u não.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm chỉ điểm khối u, xét nghiệm nội tiết trong máu và dịch não tủy giúp định hướng chẩn đoán tính chất lành hay ác tính của u và định hướng kế hoạch điều trị. Các chất chỉ điểm khối u có trong huyết thanh hoặc dịch não tuỷ hiện nay đang được các labo sinh hoá hiện đại định lượng là: alpha-fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (HCG), Placental alkaline phosphatase (PLAP), Human Placental Cytokeratins (CAM 5.2, AE 1/3), c-kit (CD 117), OCT4, CD30...

Nếu AFP và β HCG tăng cao là yếu tố chẩn đoán u tế bào mầm không tinh, đôi khi không cần khẳng định bằng mô bệnh học.

β HCG ở mức độ thấp (<50-100 mIU/ml) thường gặp ở những u tế bào mầm có các tế bào hợp bào lá nuôi nên một số nhà nghiên cứu đề nghị điều trị thực nghiệm bệnh nhân như một u tinh bào mặc dù vẫn còn tranh cãi.

PLAP là một chỉ điểm u - một enzyme phản ứng phôi thai của phosphatase kiềm. Ở những bệnh nhân có PLAP tăng, nhưng β HCG và AFP bình thường thì cũng có thể cho chẩn đoán bệnh nhân có khối u tế bào mầm và điều trị như một khối u tế bào mầm.

Bảng 1. Các chỉ điểm hóa mô miễn dịch

Loại u	β-HCG	AFP	PLAP	c-kit
Ung thư biểu mô rau	+	-	±	-
Ung thư biểu mô phôi	-	-	+	-
U tinh bào (hợp bào lá nuôi)	+	-	±	+
U quái chưa trưởng thành	±	±	-	±
U quái trưởng thành	-	-	-	-
U tế bào mầm hỗn hợp	±	±	±	±
U tế bào mầm thuần nhất	-	-	±	+
U túi noãn hoàng	-	+	±	-

Bảng 2. Các chỉ điểm u huyết thanh và dịch não tủy

Loại u	β-HCG	AFP
Ung thư biểu mô rau	+++	-
Ung thư biểu mô phôi	+	+
U tế bào mầm	(±)	-
U quái	-	(+)
U túi noãn hoàng	-	+++

Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Bảng 3. Phân loại u vùng tuyến tùng theo WHO 2016

Các u não vùng tuyến tùng/độ mô học	I	II	III	IV
U tế bào mầm (Germinoma)		*	*	*
U tế bào tuyến tùng (Pineocytoma)	*
U tế bào nhu mô tuyến tùng dạng trung gian (Pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation)		*	*
U nguyên bào tùng (Pineoblastoma)				*
U nhú vùng tuyến tùng (Papillary tumor of the pineal region)		*	*
U tổ chức cấu trúc xung quanh tuyến tùng	*	*	*	*

ĐIỀU TRỊ U NÃO VÙNG TUYẾN TÙNG

Nguyên tắc điều trị

Kiểm soát việc giãn não thất

Lấy bỏ các u lành tính

Xác định mô học u

Điều trị đa mô thức dựa vào mô bệnh học và giai đoạn bệnh

Phân loại nhóm nguy cơ dựa vào giải phẫu bệnh và chỉ điểm u huyết thanh và dịch não tủy

Điều trị các rối loạn thần kinh nội tiết: đái tháo nhạt, rồi loạn điện giải, hormon.

Bảng 4. Phân loại nhóm nguy cơ theo mô bệnh học

Nhóm tiên lượng	Loại u
Tốt	U tinh bào thuần nhất
	U quái trưởng thành
Trung bình	U tinh bào với các tế bào khổng lồ của hợp bào lá nuôi
	U quái chưa trưởng thành
	Các khối u hỗn hợp thành phần chủ yếu là tinh bào hoặc quái
	U quái với chuyển dạng ác tính

Xấu	Ung thư biểu mô rau
	Ung thư biểu mô phôi
	Các khối u hỗn hợp tạo thành từ biểu mô rau, u túi noãn hoàng, hoặc biểu mô phôi
	U túi noãn hoàng

Bảng 5. Phân loại nhóm nguy cơ của u tế bào mầm nội sọ

Nguy cơ	Loại u
Thấp	U tinh bào thuần nhất, AFP bình thường, β HCG <50mIU/ml trong huyết thanh và dịch não tủy.
Nguy cơ cao	U tinh bào hỗn hợp và các biến thể ác tính khác. Và/hoặc HCG +/- AFP huyết thanh tăng hoặc HCG dịch não tủy >50 mIU/ml; AFP trên mức bình thường.

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định

Điều trị giãn não thất

Xác định mô bệnh học

Cắt bỏ tối đa khối u lành tính, giảm thể tích các khối u ác tính vùng tuyến tùng.

Các phương pháp điều trị giãn não thất

Có hai kỹ thuật thường đề cập để điều trị giãn não thất là đặt dẫn lưu não thất ổ bụng và nội soi phá sàn não thất ba bể đáy, gần đây nội soi phá sàn não thất ba bể đáy được lựa chọn, qua nội soi có thể lấy dịch não tủy để làm xét nghiệm hoặc sinh thiết u, kỹ thuật này ngày càng trở nên phổ biến. Phương pháp nội soi mở thông sàn não thất ba.

Phương pháp sinh thiết u với hệ thống định vị thần kinh

Sinh thiết u với hệ thống định vị thần kinh: Tỷ lệ tai biến do sinh thiết có định vị hỗ trợ khoảng 7%-10%, tỷ lệ tử vong khoảng 1,3%-9,5%, độ chính xác trong chẩn đoán mô bệnh học khoảng 94%.

Sinh thiết u bằng phương pháp mở nắp sọ.

Phẫu thuật cắt bỏ u vùng tuyến tùng

Các đường mổ vào u não vùng tuyến tùng gồm:

Đường mổ xuyên phần sau thể chai của Dandy.

Đường mổ qua não thất của Van Wagenen.

Đường mổ trên lều xuyên lều tiểu não của Foerster và Poppen. Đường mổ đỉnh chẩm xuyên lều tiểu não với tư thế nằm sấp đầu nghiêng 3/4 của Ausman.

Đường mổ dưới lều trên tiểu não của Krause, Stein.

Đường mổ qua phần trước của thể chai vào não thất của Sano với những u não vùng tuyến tùng rất lớn xâm lấn vào 1/3 trước của não thất ba, và đường mổ qua mảnh cùng phía trước, đường mổ qua não thất bốn đi lên.

Xạ trị

Chỉ định xạ trị

Chỉ định: tùy theo từng bệnh cảnh có thể xạ trị sau mổ, hoá xạ trị đồng thời, xạ trị đơn thuần.

Mô phỏng bằng CT scan hoặc MRI sọ não

Tổng liều: Liều xạ trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí khối u, tuổi, thể trạng, độ ác tính...

Trường chiếu: có các hình thức như sau:

Toàn bộ não: cho những ung thư tế bào mầm di căn não nhiều ổ

Vùng u và rìa u: cho những khối u lớn không thể cắt bỏ hoặc chỉ cắt bỏ được một phần u.

Toàn bộ não và sau đó khu trú vào vùng u.

Kỹ thuật: Xạ trị thường quy 3D

Xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT)

Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay, CyberKnife

Xạ trị hạt nặng như proton therapy, C-11… Xa trị trong mổ.

Hóa trị

Hóa trị là phương pháp điều trị hỗ trợ, tăng cường hiệu quả phẫu thuật và xạ trị.

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, các phác đồ hóa trị áp dụng trong u tế bào mầm nội sọ như sau:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TINH BÀO NỘI SỌ THEO SIOP (SIOP CNS GCT 96 Protocol)

Liều hóa chất:

Carboplatin 600mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1- 3/Etoposide 100mg/m²/ ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1- 3.

Etoposide 100mg/m²/ ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1- 6/Ifosfamide 1.800mg/m²/ ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1- 6.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U KHÔNG TINH NỘI SỌ MỚI CHẨN ĐOÁN

Hóa chất tấn công tổng cộng 6 đợt gồm Carboplatin/Etoposide luân phiên với Ifosfamide/Etoposide. Nếu không đáp ứng hoàn toàn, chỉ đáp ứng một phần mà không tiến triển thì phẫu thuật second look, sau đó hóa chất toàn thân liều cao với Thiotepa٭/Etoposide + ghép tế bào gốc ngoại vi tự thân trước khi tia xạ sọ não tủy sống. Liều cụ thể:

Tấn công: Đợt 1, 3, 5 Carboplatin 600mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Etoposide 90mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3.

G-CSF 5 µg/kg/ngày, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch ngày 4-13 cho đến khi bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) >1,5G/L.

Tấn công: Đợt 2, 4, 6 ifosfamide 1.800mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Etoposide 90mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Mesna 360mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

G-CSF 5µg/kg/ngày, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch ngày 6-15 cho đến khi BCĐNTT >1.5G/L.

Củng cố: Etoposide 500mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày -5 đến -3. Thiotepa٭ 300mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày -5 đến -3.

Nghỉ ngày -2 đến -1. Ngày 0: Ghép tế bào gốc ngoại vi tự thân, G-CSF 5-10 µg/kg tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1 đến tận khi BCĐNTT >10G/L.

Tia xạ: 36Gy sọ não tủy sống boost 54Gy diện u (tumor bed), 45Gy tại những vị trí tổn thương tủy sống mà không cần xem xét mức độ đáp ứng với hóa chất tấn công.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TẾ BÀO MẦM KHÔNG TINH NỘI SỌ

Hóa chất tân bổ trợ từ 4-6 đợt PE + Carboplatin/Etoposide sau đó tia xạ. Nếu đáp ứng không hoàn toàn, có thể hóa chất sau xạ trị phác đồ PVB 4-6 đợt.

PE: Cisplatin 20mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Etoposide 60mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Carbo/Eto: Carboplatin 450mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1. Etoposide 150mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

PVB: Cisplatin 20mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Vinblastine 4-6mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.

Bleomycin 10-15mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

PHÒNG BỆNH

Tránh các yếu tố có nguy cơ gây ung thư, khám sức khỏe định kỳ hoặc khi có bất thường để phát hiện bệnh sớm.

TIÊN LƯỢNG

Kết quả điều trị các u não phụ thuộc vào loại bệnh, vị trí tổn thương... Khối u càng nhỏ, vị trí ít nguy cấp của não, loại mô bệnh học lành tính có tiên lượng tốt hơn u kích thước lớn, độ ác tính cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa và cs (2007). Dao gamma, một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí Y học lâm sàng 17, 15-18.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng, Trần Đình Hà, Vương Ngọc  Dương và cs (2019). Đánh giá kết quả điều trị 5.600 bệnh nhân u não và  một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học thực hành. Số 1-2019, trang 62-68.

Anne G. Osborn(1994). Diagnostic imaging brain: 529-577.

Anne G. Osborn, Susan I. Blaser, Karen L. Salzman et al (2007). Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Central nevous system tumor, version 1.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology