U phyllode

U phyllode

ĐẠI CƯƠNG

Các khối u phyllode tuyến vú (u diệp thể) thường hiếm gặp, là những khối u có thành phần biểu mô và mô đệm. Khối u phyllode gồm: thể lành tính, thể giáp biên và thể ác tính. U phyllode chiếm khoảng 0,5% tổng các khối u ác tính của tuyến vú. Trong một nghiên cứu tại Los Angeles, tỷ lệ mắc hàng năm của u phyllode là 2,1/1.000.000 phụ nữ, tỷ lệ này cao hơn ở người da trắng Latin so với những người không phải dân Latin, người châu Á và người Mỹ gốc Phi.

Tuổi trung bình mắc bệnh dao động khoảng 42-45 tuổi, có thể gặp từ 10-82 tuổi.

Cũng có thể gặp u phyllode ở nam giới, thường liên quan đến chứng vú to ở nam.

Cho đến nay chưa tìm thấy được căn nguyên cũng như yếu tố nguy cơ của các khối u phyllode ngoại trừ hội chứng Li-Fraumeni.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Phần lớn biểu hiện khối u nhẵn, nhiều khối, bờ rõ, mật độ chắc đôi khi mềm do chứa các khối dịch ở những u có kích thước lớn, di động và không đau. Kích thước khối u thay đổi, có thể dao động từ 1-41cm (trung bình từ 4-7cm).

Co kéo gây tụt núm vú, loét, cố định thành ngực hay u vú cả hai bên hiếm gặp.

Các khối u phyllode có thể tiến triển chậm hoặc nhanh hoặc có thể phát triển hai pha nhanh và chậm. Khi khối u phát triển to có thể gây biến dạng tuyến vú hoặc gây loét bề mặt do chèn ép gây hoại tử.

Mặc dù có thể sờ thấy hạch trên lâm sàng tuy nhiên di căn hạch thường hiếm gặp.

Cận lâm sàng

Hình ảnh điển hình trên phim chụp tuyến vú đó là hình khối u nhẵn, nhiều khối giống như u xơ tuyến vú. Có khoảng gần 20% khối u phyllode được chẩn đoán qua  chụp tuyến vú khi lâm sàng không sờ thấy khối u.

Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán khối u phyllode không rõ ràng.

Chẩn đoán mô bệnh học

Xét nghiệm tế bào qua chọc hút kim nhỏ có kết quả âm tính cao và ít có giá trị chẩn đoán khối u phyllode.

Tỷ lệ âm tính giả trong sinh thiết kim u phyllode khoảng 30% do vậy khi lâm sàng nghi ngờ nên sinh thiết mở để chẩn đoán.

Phân loại mô bệnh học u phyllode chia thành 3 thể dựa trên 4 yếu tố: mức độ không điển hình của tế bào mô đệm, hoạt động phân bào, sự có/vắng mặt của sự tăng sinh quá mức mô đệm và diện u xâm lấn. Trong các yếu tố này thì yếu tố phát triển quá mức mô đệm đóng vai trò quan trọng nhất liên quan đến kiến tạo khối u phyllode ác tính. Sự hiện diện của các thụ thể estrogen, progesterone là phổ biến trong biểu mô nhưng không  phải là thành phần cấu trúc của khối u phyllode, chia ra:

Khối u phyllode lành tính: từ 0-4 nhân chia/10 vi trường.

Khối u phyllode giáp biên: có từ 5-10 nhân chia/10 vi trường, ít các tế bào mô đệm có nhân quái.

Khối u phyllode ác tính: lớn hơn 10 nhân chia/10 vi trường, mô đệm có nhiều nhân quái.

Các dấu ấn như p53, Ki-67, yếu tố phát triển biểu mô, c-kit không có giá trị tiên lượng. Các thụ thể estrogen, progesterone có trong thành phần biểu mô nhưng không có trong thành phần của mô đệm.

Chẩn đoán giai đoạn

Các tài liệu ít đề cập đến chẩn đoán giai đoạn u phyllode, với thể ác tính một số tác giả đưa ra phân loại giai đoạn như ung thư phần mềm.

ĐIỀU TRỊ

Số lượng bệnh nhân u phyllode tuyến vú không nhiều, các nguyên tắc điều trị chủ yếu dựa vào các ca lâm sàng hồi cứu.

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho các khối u phyllode, các khối u phyllode nên được cắt toàn bộ. Một số nghiên cứu đã chỉ ra diện cắt dương tính làm tăng tỷ lệ tái phát. Trong một phân tích đa biến trên 172 bệnh nhân u phyllode tuyến vú, diện cắt dương tính làm tăng nguy cơ gấp 4 lần tái phát tại chỗ và di căn xa.

Diện cắt ≥1cm giúp làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ với các khối u thể giáp biên hoặc u ác tính. Trong một phân tích hồi cứu 48 bệnh nhân có khối u phyllode vú ác tính, 10 bệnh nhân được phẫu thuật có diện cắt <1cm, 14 bệnh nhân có diện cắt ≥1cm và 24 bệnh nhân  phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn. Với thời gian theo dõi 9 năm, tỷ lệ tái phát tại chỗ cao ở nhóm có diện cắt <1cm so với diện cắt ≥1cm (60% so với 28%). Với diện cắt đảm bảo thì hiệu quả điều trị của phẫu thuật bảo tồn so với phẫu thuật cắt tuyến vú là tương đương. Cắt toàn bộ tuyến vú chỉ khi bờ diện cắt không đảm bảo với cắt rộng u hoặc cắt một phần tuyến vú.

Nạo vét hạch nách: các dữ liệu cho thấy tỷ lệ u phyllode tại vú di căn hạch nách thấp, thậm chí là khối u ác tính. Do vậy nạo vét hạch nách ít được chỉ định.

Đối với trường hợp u tái phát tại chỗ: phẫu thuật cắt tuyến vú.

Xạ trị

Khối u phyllode lành tính không có chỉ định xạ trị.

Chỉ định xạ trị bổ trợ: khi khối u phyllode thể giáp biên hoặc thể ác tính.

Hoá trị

Dựa trên các dữ liệu hạn chế, vai trò của hoá trị toàn thân chưa rõ ràng.

Với các khối u lành tính hoặc u giáp biên sau phẫu thuật không có chỉ định điều trị hoá trị bổ trợ.

Hoá trị bổ trợ với các khối u phyllode ác tính vẫn còn nhiều tranh cãi. Chỉ định hoá trị bổ trợ khi:

Khối u >10cm

Khối u phyllode tái phát đã được phẫu thuật

Các phác đồ hoá trị bổ trợ giống như điều trị sarcoma phần mềm, gồm:

Phác đồ phối hợp:

AD (doxorubicin, dacarbazine)

AIM (doxorubicin, ifosfamide, mesna)

MAID (mesna, doxorubicin, ifosfamide, dacarbazine)

Ifosfamide, epirubicin, mesna

Gemcitabine, docetaxel

Gemcitabine, vinorelbine

Gemcitabine, dacarbazine

Phác đồ đơn chất:

Bao gồm: doxorubicin, ifosfamide, epirubicin, gemcitabine, dacarbazine, liposomal doxorubicin, temozolomide, vinorelbine, eribulin, trabectedin, pazopanib, regorafenib, larotrectinib٭.

Đối với bệnh khi di căn, các phác đồ hoá trị được chỉ định giống như sarcoma phần mềm (như trên), lựa chọn phác đồ tùy thuộc vào các thuốc đã sử dụng trong bổ trợ, thời gian tái phát, thể trạng người bệnh, các bệnh kèm theo, mong muốn của người bệnh…

Nội tiết

Điều trị nội tiết không chứng minh được hiệu quả trong u phyllode của vú do chỉ có thành phần mô đệm của u phyllode ác tính mới cho di căn xa.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Khám và theo dõi u phyllode giống như các khối u sarcoma phần mềm.

Khám lâm sàng và xét nghiệm 6 tháng/lần trong 2 năm đầu.

Bệnh nhân không cắt tuyến vú triệt căn nên chụp vú 1 lần/năm, nếu có tổn thương nghi ngờ trên phim chụp vú hoặc khám lâm sàng, các xét nghiệm sinh thiết nên được thực hiện.

Các bệnh nhân có tổn thương u ≥5cm hoặc u phyllode ác tính có nguy cơ cao tái phát. Việc theo dõi nên được thực hiện cùng với chụp Xquang phổi hoặc CT scan ngực. Một số các xét nghiệm cận lâm sàng khác đánh giá tình trạng di căn được chỉ định cụ thể tùy theo đặc điểm bệnh tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

National Comprehensive Cancer Network (2019). Breast cancer, version 3.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology

Tan BY, Acs G, Apple SK, Badve S, Bleiweiss IJ, Brogi E, Calvo JP, Dabbs DJ, Ellis IO, Eusebi V, Farshid G, Fox SB, Ichihara S, Lakhani SR, Rakha EA, Reis-Filho JS, Richardson AL, Sahin A, Schmitt FC, Schnitt SJ, Siziopikou KP, Soares FA, Tse GM, Vincent-Salomon A, Tan PH (2016). "Phyllodes tumours of the breast: a consensus review". Histopathology. 68 (1): 5-21.

Sivaram, P.; Jayan, C.; Sulfekar, M. S. & Rahul, M. (2015). "Metastatic Malignant Phyllodes Tumour: An Interesting Presentation as a Parotid Swelling". New Indian Journal of Surgery. 6 (3): 75-77.

Guillot, E.; Couturaud, B.; Reyal, F.; Curnier, A.; Ravinet, J.; Laé, M.; Bollet, M.; Pierga, J. Y.; Salmon, R.; Fitoussi, A.; Breast Cancer Study Group of the Institut Curie (2011). "Management of Phyllodes Breast Tumors". The Breast Journal. 17 (2): 129-137

Barth RJ Jr; Wells WA; Mitchell SE; Cole BF (2009). "A prospective, multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors". Ann Surg Oncol. 16 (8): 2288-94.

This is available at www.phyllodes.com. Tan PH, Thike AA, Tan WJ, Thu MM, Busmanis I, Li H, Chay WY, Tan MH (2012). "Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: a nomogram based on histological criteria and surgical margins". J Clin Pathol. 65 (1): 69-76.

Deen SA, McKee GT, Kissin MW (1999). "Differential cytologic features of fibroepithelial lesions of the breast". Diagn. Cytopathol. 20 (2): 53-6.