U nguyên tủy bào

U nguyên tủy bào

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm u nguyên tủy bào (Medulloblastoma - viết tắt UNTB) lần đầu tiên được Bailey và Cushing giới thiệu năm 1925, đề cập đến một khối u tế bào tròn nhỏ rất ác tính. UNTB là khối u não nguyên thủy có độ ác tính cao, xuất phát từ vùng tiểu não hay hố sau, ngày nay được biết đến như thuộc nhóm u thần kinh ngoại bì nguyên thủy (primary neuroepidermal tumour - PNET) ở sọ não. Thuật ngữ khác của UNTB là u  thần kinh ngoại bì nguyên thủy dưới lều (infratentorial PNET), nó chiếm hầu hết u thần kinh ngoại bì nguyên thủy ở não. Tất cả những PNET của não đều xâm lấn và phát triển nhanh, không giống như hầu hết các loại u não khác, chúng lan theo dịch não tủy và di căn tới các vùng khác của não và tủy sống. UNTB rất phổ biến ở trẻ em, chiếm 10 -20% tổng số u não và 40% các u ở hố sau (rất hiếm gặp ở người lớn, chỉ vào khoảng dưới 2% số u não ở người lớn). Tỷ lệ mắc nam cao hơn nữ (nam khoảng 62% nữ 38%), trẻ nhỏ mắc cao hơn trẻ lớn (40% được chẩn đoán ở tuổi dưới 5). UNTB thường hình thành từ não thất 4 giữa thân não và tiểu não, những khối u có hình ảnh mô học tương tự, nhưng hình thành ở vùng khác không được gọi là UNTB.

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây UNTB:

Giới tính: UNTB phổ biến hơn ở các bé trai so với các bé gái.

Tuổi tác: UNTB thường xảy ra nhất trong 8 năm đầu tiên của cuộc đời, với khoảng 1/2 trường hợp ở trẻ dưới 6 tuổi. Tuổi cao nhất của tỷ lệ mắc bệnh là 3-5 năm. Khoảng 80% bệnh nhân được chẩn đoán trong 15 năm đầu đời.

Di truyền: Trong những tình huống hiếm hoi, trẻ có hội chứng ung thư biểu mô tế bào đáy có nguy cơ phát triển UNTB. Hội chứng ung thư biểu mô tế bào đáy là một tình trạng di truyền hay còn gọi là hội chứng Gorlin. Những người bị hội chứng này có nhiều khả năng phát triển các khối u khác nhau. Hội chứng Coffin-Siris, hội chứng Cowden, hội chứng Gardner, hội chứng Li-Fraumeni hội chứng Rubinstein-Taybi, hội chứng Turcot.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa và triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, giải phẫu bệnh.

Triệu chứng lâm sàng

Thường các triệu chứng ban đầu không liên tục và không rõ ràng.

Đau đầu, nôn vào buổi sáng, ngủ gà

Thất điều thân, chi hoặc loạn tầm động tác

Liệt mặt

Phù gai thị

Dấu hiệu màng não

Trẻ nhũ nhi thường không bộc lộ triệu chứng điển hình

Bộ ba Cushing (bao gồm tăng huyết áp, nhịp tim chậm và giảm thông khí), một phát hiện không phổ biến ở trẻ em bị tăng áp lực nội sọ, thường báo hiệu sắp xảy ra thoát vị.

Rối loạn chức năng tiểu não: Với kích thước khối u ngày càng tăng và xâm lấn vào các mô não xung quanh, các triệu chứng đặc trưng hơn xuất hiện: Mất điều hòa hai chi dưới, mất phối hợp thân, chi trên.

Dấu hiệu tổn thương thân não: Khối u xâm nhập vào thân não hoặc tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến nhìn đôi và nhiều triệu chứng của thần kinh sọ khác, như yếu mặt, ù tai, giảm thính lực, nghiêng đầu và cứng cổ.

Bệnh di căn: Có khoảng 10% trường hợp Medulloblastoma di căn xuống tủy sống. Không thường xuyên, bệnh nhân có thể bị đau lưng hoặc yếu chân thứ phát sau di căn cột sống.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Trên phim cắt lớp vi tính có hoặc không có tiêm thuốc cản quang thấy khối đặc, thuần nhất.

Chụp cộng hưởng từ sọ não và toàn bộ tủy sống cho những bệnh nhân có kết quả chụp cắt lớp và lâm sàng phù hợp với chẩn đoán UNTB. Các khối u hố sau ở đường  giữa khác như u sao bào, u màng não thất/tủy (ependymoma) cũng có thể tương tự như UNTB trên phim chụp cắt lớp. Do vậy, cộng hưởng từ rất hữu ích trong những trường hợp cần phân biệt. Cần chụp cộng hưởng từ trước và sau phẫu thuật muộn nhất là 72 giờ nhằm đo được tổn thương sót lại sau mổ. Cộng hưởng từ tủy sống là phương pháp nhạy nhất để xác định di căn tủy sống.

Lưu ý: Kiểm tra cơ bản (hoặc CT hoặc MRI) phải được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống để loại trừ sự hiện diện của não úng thủy.

Y học hạt nhân

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Vì UNTB có thể di căn ra bên ngoài, đặc biệt là xương nên chụp xạ hình xương có thể phát hiện được, nhất là trường hợp có triệu chứng đau xương.

Chụp PET/CT hoặc PET/MRI toàn thân với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Chọc dò tủy sống

Chọc lấy dịch não tủy để phát hiện tế bào ác tính trong dịch não tủy. Nên làm xét nghiệm này trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật 2 tuần (tránh thấy tế bào ác tính trong dịch não tủy là do phẫu thuật gây ra).

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Giải phẫu bệnh

U nguyên tủy bào là khối u thần kinh phôi không biệt hóa của tiểu não. Chúng là những khối u có tính tế bào cao, mềm và dễ vỡ bao gồm các tế bào có nhân bắt màu base đậm có kích thước và hình dạng thay đổi, tế bào chất ít thấy rõ và thường hạt nhân ít.

Về vi thể là đặc điểm của một khối u tế bào nhỏ, tròn, màu xanh. Các khối u giống hệt nhau về mặt hình thái phát sinh ở vùng tuyến tùng được gọi là u nguyên bào tuyến tùng và những khối u phát sinh ở các vị trí thần kinh trung ương khác được gọi là khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET). Thường thấy các cụm hoa hồng (Homer- Wright rosettes) hoặc giả hoa hồng.

Bảng 1. Phân loại các khối u phôi thai của hệ TKTW theo WHO

1.U nguyên tủy bào A.U nguyên tủy bào (Desmoplastic/nodular) B.U nguyên tủy bào với các nốt (extensive nodularity) C.U nguyên tủy bào bất thục sản (Anaplastic) D.U nguyên tủy bào tế bào lớn

2.U ngoại bì thần kinh nguyên thủy hệ thần kinh trung ương (PNET) A.UNBTK ở thần kinh trung ương B.U nguyên bào hạch thần kinh ở thần kinh trung ương C.U biểu bì tủy (Medulloepithelioma) D.U nguyên bào màng não tủy/thất

3.Dạng quái không điển hình/ u dạng vân

Chẩn đoán phân biệt

U nguyên bào thần kinh

U tuyến tùng

U tế bào mầm

U màng não

U sao bào

Viêm màng não do vi khuẩn

Viêm màng não vô khuẩn ở trẻ em

U màng não thất/tủy.

Chẩn đoán giai đoạn

Bảng 2. Phân loại giai đoạn UNTB cải biên

T1	U < 3cm đường kính tối đa, giới hạn không vượt đường giữa, trục của não thất IV hoặc bán cầu tiểu não.
T2	U ≥ 3cm đường kính tối đa, xâm lấn vào một phần cấu trúc hoặc lấp một phần não thất IV.
T3A	U ≥ 3cm đường kính tối đa, lan tràn vào cống Sylvius, lỗ Magendie hoặc lỗ Luschka, dẫn tới tình trạng não úng thủy.
T3B	U ≥ 3cm đường kính tối đa và xâm lấn vào thân não.
T4	U ≥ 3cm đường kính tối đa qua cống Sylvius xâm lấn vào não giữa hoặc não thất III hoặc lấn xuống lỗ Magendie.
M0	Không có di căn.
M1	Di căn mức độ vi thể vào dịch não tủy (DNT (+) với các tế bào u).
M2	Di căn (gieo) hạt to vào khoang tiểu não hoặc khoang dưới nhện hoặc trong não thất III hoặc não thất bên.
M3	Gieo hạt to vào khoang dưới nhện tủy sống.
M4	Di căn ngoài thần kinh.

Bảng 3. Phân tầng nguy cơ UNTB hiện nay

Các yếu tố	Nguy cơ thường -trung bình	Nguy cơ cao
Phạm vi u	Xâm lấn hố sau, không xâm lấn thân não, không có hạch di căn	Lan tràn trọng sọ não hoặc tủy sống. Di căn ngoài hệ thần kinh
Mức lấy bỏ được u	Gần toàn bộ, sót lại <1,5cm2 (đo trên MRI)	Không lấy được toàn bộ, sót lại >1,5cm2
Dịch não tủy	Không có tế bào u	Có tế bào u
MRI tủy sống	Không có di căn xuống trục tủy sống	Có di căn xuống trục tủy sống
Tuổi	≥ 3 tuổi	<3 tuổi
Giải phẫu bệnh	Type    cổ   điển,             desmoplastic, không biệt hóa	Bất thục sản, tế bào lớn, biệt hóa
Giai đoạn	Có thể đánh giá giai đoạn đầy đủ	Đánh giá giai đoạn không đầy đủ

ĐIỀU TRỊ

Cần phải có một đội ngũ đa chuyên khoa, đa mô thức bao gồm phẫu thuật viên thần kinh, xạ trị, hóa trị, hóa trị thần kinh, chăm sóc điều dưỡng, hồi sức cấp cứu, chuyên gia tâm lý, vật lý trị liệu, các tổ chức xã hội và tình nguyện viên….

Mô thức điều trị bao gồm phẫu thuật, sau đó xạ trị và hóa trị.

Phẫu thuật

Bao gồm phẫu thuật lấy u, lấy một phần u, lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, dẫn lưu não thất giảm áp lực nội sọ, mở buồng não thất ba bằng phẫu thuật nội soi, phẫu thuật đặt buồng bơm hóa chất.

Trước phẫu thuật: Steroid trước phẫu thuật (dexamethasone 0,1mg/kg/liều x 2 - 3 lần mỗi ngày) có lợi trong kiểm soát áp lực nội sọ

Chăm sóc hậu phẫu: Các biến chứng sau phẫu thuật không phải là bất thường. Bệnh nhân phải được giảm đau đầy đủ. Chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật, tốt nhất là trong vòng 48-72 giờ nên được thực hiện nếu có thể để đánh giá kích thước khối u tồn dư hoặc khối máu tụ cần thăm dò lại. Ngoài ra, chọc dò thắt lưng nên được thực hiện tối thiểu 2 tuần sau khi phẫu thuật để tìm kiếm các tế bào ác tính (di căn M₁). Dịch não tủy cần làm tế bào học ngay lập tức.

Xạ trị

Bao gồm xạ trị sọ não toàn trục, boost liều tùy theo nhóm nguy cơ. Chỉ định xạ trị không nên cho trẻ dưới 3 tuổi, nhằm giảm nguy cơ muộn với thần kinh như giảm nhận thức, rối loạn nội tiết, rối loạn hành vi cảm xúc, bệnh ung thư thứ hai. Xạ trị tiến hành sau mổ từ 4-7 tuần.

Với trẻ nhỏ từ 3-5 tuổi:

Xạ trị sọ não trục tủy sống đủ liều - với nguy cơ trung bình và nguy cơ cao: Liều xạ chuẩn ở giai đoạn sớm bao gồm 36Gy cho  cả não  và tủy sống, chia  làm 20 phân liều,  5 lần/tuần, tăng (boost) 18-20Gy đến vị trí u nguyên phát.

Xạ trị sọ não trục tủy sống giảm liều: Nếu hóa trị bổ trợ được đưa ra, thì xạ trị giảm liều được coi là tiêu chuẩn chăm sóc. Một liều 23,4Gy sọ trục tủy sống trong 13 phân liều, theo sau là tăng liều vào hố sau (hoặc giường khối u) 30,6Gy trong 17 phân liều.

Với trẻ lớn hơn:

U nguyên tủy bào nguy cơ trung bình: Liều thông thường: liều xạ toàn trục từ 30-36Gy toàn não tủy, sau đó boost thêm vào khối u nguyên phát tại não từ 54-55,8Gy (có thể kèm theo hoặc không điều trị hóa chất). Tuy nhiên, có thể cân nhắc giảm liều xạ toàn trục não tủy 23,4Gy nếu kèm theo hóa chất đủ liệu trình, nhưng vẫn cần đảm bảo liều boost u nguyên phát tại não đủ 54-55,8Gy.

U nguyên tủy bào nguy cơ cao: Cần có hóa chất trước xạ, đảm bảo liều xạ toàn trục đủ 36Gy và boost u nguyên phát tại não 54-55,8Gy.

Hóa trị

Phác đồ SIOP 1

Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch kết hợp xạ trị hàng tuần sau đó 8 chu kỳ

Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Lomustin٭ 75mg/m2, uống ngày 1-3

Vincristine 1.5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Cách nhau mỗi 6 tuần.

Phác đồ SIOP III

Carboplatin 500mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Xen kẽ với:

Cyclophosphamide 1,5g/m², truyền tĩnh mạch ngày1

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3,

Tiếp theo là xạ trị với vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần.

Phác đồ

Cyclophosphamide 750mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Phác đồ

Cisplatin 90mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 với

Etoposide 150mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-2

Chu kỳ 21 ngày, 3 chu kỳ, sau đó

Vincristine 2mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 với

Cyclophosphamide 1g/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-2

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ PNET 3

Áp dụng cho UNTB từ M₀-M₁ và các PNET trên lều. Hóa chất trước, tia xạ sau

Đợt 1 + 3:

Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Carboplatin 500mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2

Luân phiên mỗi 3 tuần với:

Đợt 2 + 4:

Vincristine 1.5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Cyclophosphamide 1,5g/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Tia xạ sau đợt thứ 4 càng sớm càng tốt.

Phác đồ VCP

Vincristine 1,5-2mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Lomustin٭ 75mg/m2 uống ngày 1-3

Cisplatin 70mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

8 chu kỳ, mỗi chu kỳ cách nhau 6 tuần

Phác đồ

Giai đoạn đầu tiên bao gồm ba chu kỳ

Cisplatin 90mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Etoposide 150mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, 4

Mỗi chu kỳ cách nhau mỗi 4 tuần.

Giai đoạn củng cố

Hóa trị được đưa ra 3 tuần sau khi xạ trị 7 chu kỳ như sau:

Cyclophosphamide 1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 và 2 (với mesna 360mg/m², truyền tĩnh mạch dùng để ngăn ngừa viêm bàng quang xuất huyết).

Vincristine 2,0mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Mỗi chu kỳ cách nhau 4 tuần.

PHÒNG BỆNH

Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư

Khám sàng lọc cho các đối tương nguy cơ cao có đột biến gen: Hội chứng Gorlin. hội chứng Coffin-Siris, hội chứng Cowden, hội chứng Gardner, hội chứng Li-Fraumeni hội chứng Rubinstein-Taybi, hội chứng Turcot.

TIÊN LƯỢNG

Nhìn chung, tỷ lệ sống sót sau 5 năm đối với trẻ em mắc bệnh có nguy cơ trung bình là 70% đến 80%. Đối với trẻ mắc bệnh có nguy cơ cao, tỷ lệ này khoảng  60%-65%. Đối với trẻ sơ sinh mắc bệnh cục bộ, tỷ lệ này nằm trong  khoảng từ 30% đến 50%.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Đánh giá toàn bộ trước khi ra viện. Cần theo dõi tình trạng bệnh còn sót lại, diễn biến tái phát, di căn. Những di chứng, biến chứng sau điều trị. Theo dõi thường xuyên là cần thiết. Khám lâm sàng, tốt nhất là chụp MRI nên được lặp lại 3 tháng một lần trong năm đầu tiên; cứ sau 4-6 tháng và hàng năm sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng khoa, Nguyễn Xuân Cử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Trần Chánh Khương, Huỳnh Thị Ngọc Hạnh (2006). U nguyên bào thần kinh. Bệnh ung thư trẻ em. Nhà xuất bản Y học; 167-171.

Roger ETaylor, Clifford CBailey, Kathryn JRobinson et al (2004). Impact of radiotherapy parameters on outcome in the International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children's Cancer Study Group PNET-3 study of preradiotherapy chemotherapy for M0-M1 medulloblastoma. International Journal of Radiation Oncology - Biology - Physics. Volume 58. Issue 4. Pages 1184-1193.

Tarbell NJ, Friedman H, Polkinghorn WRet al (2013). High-risk medulloblastoma: a pediatric oncology group randomized trial of chemotherapy before or after radiation therapy. J Clin Oncol. 31(23): 2936-2941.

National Comprehensive Cancer Network. (2019). Medulloblastoma, Central Nervous System Cancers, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.