U mô bào Langerhans

U mô bào Langerhans

ĐẠI CƯƠNG

U mô bào Langerhans (Langerhans cell histiocytosis – LCH) là bệnh lý hiếm gặp, gây ra bởi sự phát triển quá mức của tế bào Langerhans chưa trưởng thành. Tế bào Langerhans được tìm thấy trong khắp cơ thể đặc biệt ở da, các hạch bạch huyết, lách, phổi, gan và tủy xương, chúng có chức năng điều hòa hệ thống miễn dịch trong cơ thể chống lại tác nhân nhiễm trùng, nhưng trong bệnh lý này do sự tăng trưởng bất thường của nó gây nên các tổn thương mô và viêm. Nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định rõ ràng. Trong phần lớn các trường hợp, bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ hay giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành. 80% các trường hợp bệnh biểu hiện ở xương, trường hợp còn lại bệnh biểu hiện ở phổi, gan, hệ tạo huyết…

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Tùy theo vào vị trí tổn thương trong cơ thể mà bệnh nhân có các triệu chứng khác nhau, có thể gặp các biểu hiện lâm sàng sau:

Tổn thương xương

Gặp khoảng 80% các trường hợp.

Các xương hay bị tổn thương: hộp sọ, xương hàm, xương sườn, khung chậu, cột sống, xương đùi, xương cánh tay, xương ổ mắt hay xương vùng quanh tai.

Triệu chứng lâm sàng: đau xương vị trí tổn thương u, sưng mô mềm có thể gây  ra các biểu hiện thứ phát khác như:

Viêm tai giữa và viêm tai xương chũm tái diễn do tổn thương xương thái dương, xương chũm và xương vùng tai.

Lồi mắt do tổn thương xương ổ mắt và phì đại mô hạt trong ổ mắt.

Răng lỏng lẻo do tổn thương xương hàm dưới.

Rối loạn chức năng vùng dưới đồi - tuyến yên do tổn thương vùng yên và xương bướm, tùy vị trí mà có thể gặp:

(1)Tổn thương tuyến yên sau hay gặp nhất, gây triệu chứng đái nhạt (lượng nước tiểu có thể trên 4 lít/ngày hoặc trên 300ml/kg/ngày.

(2)Tổn thương tuyến yên trước gây lùn tuyến yên, chậm phát triển, rối loạn dậy thì, suy giáp.

(3)Tổn thương vùng dưới đồi gây rối loạn hành vi, rối loạn điều hòa thân nhiệt và giấc ngủ.

Gãy xương tự phát do tổn thương tiêu xương: như xương đùi, cánh tay…

Gù vẹo cột sống do tổn thương đốt sống hay khối u chèn ép đốt sống.

Tổn thương da và móng

Tổn thương sẩn có vảy.

Tổn thương khác như: tổn thương tróc vảy, các sần phù cứng màu vàng - nâu tập trung hay lan rộng, có thể rỉ nước giống viêm da tiết bã nhờn.

Vùng da hay tổn thương: đầu, mặt, thân mình, mông, vùng nếp gấp

Tổn thương loét tạo hạt

Tổn thương u hạt vàng

Tổn thương thâm nhiễm dạng u nhỏ hoặc loét hay gặp ở vùng miệng, lợi, bộ phận sinh dục.

Tổn thương long móng hay vùng mất màu vạch ngang móng.

Tổn thương hạch bạch huyết và tuyến ức

Sưng hạch bạch huyết

Khó thở

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: ho, khó thở, phù mặt cổ và cánh tay.

Tổn thương gan, lách, tủy xương

Thiếu máu

Xuất huyết giảm tiểu cầu

Vàng da

Gan to, lách to

Có thể có cổ trướng, phù

Sốt, nhiễm trùng tái diễn.

Tổn thương phổi

Tràn khí màng phổi: đau tức ngực, khó thở, da xanh nhợt…

Ho khan

Khó thở, thở nhanh

Tổn thương phổi: phổi giảm thông khí có thể có ran hoặc không.

Tổn thương thần kinh trung ương

Mất thăng bằng, loạng choạng, đi lại khó khăn.

Nói khó

Giảm thị lực

Đau đầu

Thay đổi hành vi

Giảm trí nhớ.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang xương: hình ảnh ổ khuyết xương, có thể gặp hình ảnh gãy xương

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não và cột sống phát hiện tổn thương khối choán chỗ trong sọ, cột sống, tổn thương xương sọ, cột sống.

Chụp Xquang tim phổi, cắt lớp vi tính phổi: tìm tổn thương có nốt thâm nhiễm ranh giới không rõ, có kén khí, tình trạng tràn khí màng phổi…

Siêu âm: tìm tổn thương ở gan, lách, ổ bụng, hạch bạch huyết…

Xạ hình xương: hình ảnh ổ tăng hoặc khuyết  hoạt  độ  phóng  xạ  vị trí xương  tổn thương.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT toàn thân với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xét nghiệm tế bào

Test lẩy da: tăng số lượng tế bào võng

Công thức máu ngoại vi: thường có thiếu máu không do thiếu sắt, có thể kèm theo giảm số lượng tiểu cầu dưới 100G/L, số lượng bạch cầu trung tính có thể giảm  dưới 1,5G/L.

Tủy đồ: hình ảnh nhiều mô bào trong tủy xương, tủy không giảm sinh.

Xét nghiệm sinh hóa

Tăng men gan GOT, GPT, có thể giảm protid máu, giảm albumin máu.

Nội tiết hormone tuyến yên, hormone chống bài niệu có thể giảm.

Nước tiểu: tỷ trọng có thể giảm, protein niệu hay hồng cầu, bạch cầu niệu…

Xét nghiệm đột biến gen

Có thể phát hiện các đột biến gen BRAF, MAP2K1, RAS và gen ARAF. Giải trình tự nhiều gen.

Xét nghiệm mô bệnh học

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh. Hình ảnh mô bệnh học của u mô bào Langerhans ở tổn thương sinh thiết u.

Chẩn đoán xác định

Năm 1987 hội mô bào đã đề xuất 3 mức độ trong chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans như sau:

Mức 1:

Lâm sàng

Dự đoán qua đặc điểm hình thái tế bào dưới kính hiển vi quang học

Mức 2: chẩn đoán đúng hướng

Lâm sàng

Hình thái tế bào dưới kính hiển vi quang học

Nhuộm dương tính từ 2 phương pháp nhuộm sau đây trở lên: (1) nhuộm adenosine triphosphate, (2) protein S100, (3) alpha-D-mannosidase, (4) lectin từ lạc.

Mức 3: Chẩn đoán xác định

Hình thái tế bào dưới kính hiển vi quang học với

Hạt birbeck ở tế bào tổn thương qua kính hiển vi điện tử và/hoặc

Nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính ở tế bào tổn thương.

Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại theo nhóm bệnh nhân

Nhóm 1: Nhóm tổn thương đa cơ quan, có cơ quan nguy cơ.

Nhóm 2: Nhóm tổn thương đa cơ quan, không có cơ quan nguy cơ.

Nhóm 3: Nhóm tổn thương đơn độc hoặc nhiều vị trí ở xương và có tổn thương các vị trí đặc biệt (thần kinh trung ương có lan sang mô mềm trong sọ hoặc cột sống xâm lấn mô mềm trong tủy sống).

Phân loại theo các cơ quan nguy cơ

Hệ tạo máu: có thể kèm hoặc không kèm tổn thương tủy xương.

Thiếu máu: huyết sắc tố dưới 10g/dl (trẻ nhỏ <9g/dL) loại trừ thiếu máu thiếu sắt.

Giảm bạch cầu: bạch cầu <4G/L.

Giảm tiểu cầu: tiểu cầu <100G/L.

Tổn thương tủy xương được xác định khi xét nghiệm nhuộm dấu ấn CD1a dương tính trong tiêu bản dịch tủy xương. Tủy xương ít tế bào, có hình ảnh thực bào, rối loạn sinh tủy và/hoặc xơ tủy có thể được xem như tổn thương thứ phát. Thực bào máu có thể nổi trội trong trường hợp tiến triển nặng.

Tổn thương lách: lách to ≥2cm dưới bờ sườn.

Tổn thương gan: gan to hoặc rối loạn chức năng gan (tăng billirubin, giảm protein máu, giảm albumin máu, tăng men GGT, phosphatase kiềm, GOT, GPT, cổ trướng) và/hoặc có chẩn đoán mô bệnh học.

Tổn thương phổi: thay đổi trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chẩn đoán mô bệnh học.

Các tổn thương có nguy cơ xâm lấn thần kinh trung ương bao gồm: xương chũm, xương sống, xương ổ mắt, xương thái dương, xương bướm,  xương  sàng, xương gò má, xương hàm trên, các xoang hoặc hố sọ trước và hố sọ giữa có xâm lấn mô mềm trong sọ.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Hóa trị được chỉ định đối với u mô bào Langerhans tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan tràn của bệnh.

Các thuốc hóa chất có thể sử dụng đơn trị hoặc phối hợp nhiều loại. Điều trị cụ thể như sau:

Điều trị tổn thương đơn độc

Tổn thương xương có nguy cơ thâm nhiễm thần kinh trung ương:

Phác đồ vinblastine - prednisolon

Tổn thương tại da:

Phác đồ methotrexate

Phác đồ hydroxyurea

Phác đồ thalidomide

Điều trị tổn thương đa ổ

Phác đồ vinblastine - prednisolon

Điều trị một số trường hợp đặc biệt

Tổn thương thần kinh trung ương:

Phác đồ cladribine٭

Phác đồ vinblastine - prednisolon

Phác đồ cytarabine

Phác đồ điều trị thuốc ức chế MAP2K: vemurafenib٭, dabrafenib٭.

Tổn thương phổi có triệu chứng và tiến triển:

Phác đồ cladribine٭

Phác đồ prednisolon

Phác đồ cytarabine

Phác đồ vinblastine

Phác đồ điều trị thuốc ức chế MAP2K: vemurafenib٭, dabrafenib٭.

Tái phát sau điều trị vinblastine - prednisolon:

Bệnh nhân nguy cơ thấp tái phát sau 12 tháng: Phác đồ methotrexate - mercaptopurine.

Bệnh nhân nguy cơ thấp tái phát trước 12 tháng: Phác đồ cladribine٭

Bệnh nhân nguy cơ cao: Phác đồ clofarabine.

Điều trị tia xạ

Xạ trị là một phương pháp an toàn và hiệu quả cho điều trị u mô bào Langerhans biểu hiện ở xương hoăc ngoài xương. Liều xạ trị dao động tùy theo cơ quan tổn thương. Trung bình 11,4Gy (từ 7,5-50,4Gy). Có thể mô phỏng bằng CT, MRI hoặc tốt hơn bằng PET/CT, PET/MRI. Các kỹ thuật xạ trị thường sử dụng là xạ trị chiếu ngoài 3D, IMRT, VMAT.

Điều trị ngoại khoa

Trường hợp u mô bào Langerhans thể hạch đơn độc: có thể phẫu thuật vét  hạch triệt căn.

Các điều trị khác

Điều trị chống hủy xương ở trường hợp thể xương: pamidronate, biphosphonate, zoledronic acid.

Ghép tế bào gốc.

Điều trị triệu chứng: bổ sung nội tiết khi có suy tuyến nội tiết, rối loạn chức năng cơ quan như khó thở khi có biểu hiện ở phổi…

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào phân loại nhóm bệnh nhân tổn thương đơn độc hay tổn thương đa cơ quan.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Sau điều trị, theo dõi mỗi 3 tháng/ lần trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng cho 2 năm tiếp theo, sau đó hàng năm. Đánh giá qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

Lưu ý các ảnh hưởng muộn sau điều trị đối với trẻ em có thể gặp:

Các vấn đề về tăng trưởng và phát triển

Các vấn đề về phát triển thần kinh

Bệnh phổi khuếch tán

Bệnh gan

Các vấn đề về răng. Tổn thương tủy xương Bất thường về nội tiết. Bệnh lý ác tính khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học, 2014.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2015). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, 2015.

Oussama Abla, Gritta Janka (2014). Histiocytic Disorders, Springer.

Panaite L, Shadman M (2019). Concurrent diagnosis of classical Hodgkin lymphoma and Langerhans cell histiocytosis. Blood. 2019 May 09; 133 (19):2109.

DiCaprio MR, Roberts TT (2014). Diagnosis and management of langerhans cell histiocytosis. J Am Acad Orthop Surg. 22(10):643-52.

Ma, J.H. Laird Jr, K. Chau, et al (2018). Treatment Modality Choices and Outcome in Langerhans Cell Histiocytosis: Radiation Therapy Versus Other Modalities. Radiation Oncology, ASTRO.