Chẩn đoán và điều trị u trung thất

Chẩn đoán và điều trị u trung thất

ĐẠI CƯƠNG

Trung thất là một khoang được giới hạn bởi hai phổi ở hai bên, cột sống phía sau, xương ức và sụn sườn phía trước, phía trên là nền cổ, dưới là cơ hoành.

U trung thất là khối u nguyên phát hoặc thứ phát ở vùng trung thất, có thể lành tính hoặc ác tính. Ung thư biểu mô tuyến ức và carcinoid tuyến ức là những khối u ác tính hiếm gặp với xu hướng xâm lấn tại chỗ và di căn xa.

Phân chia trung thất phổ biến nhất thành 9 phần: Hai mặt phẳng ngang qua đỉnh quai động mạch chủ và chỗ phân đôi của khí quản chia trung thất thành trên, giữa và dưới. Hai mặt phẳng đứng ngang qua trước khí quản và sau khí quản chia trung thất thành trước, giữa và sau.

Phía trước hay gặp u tuyến ức, u tế bào mầm, trung thất giữa hay gặp lymphoma, trung thất sau lymphoma, thực quản, u thần kinh ngoại vi...

Hình 1. Sự phân chia trung thất trước, sau và tầng trên, giữa, dưới

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa và triệu chứng lâm sàng (hội chứng trung thất), chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm cận lâm sàng và mô bệnh học, tế bào học.

Lâm sàng

U trung thất có thể chỉ biểu hiện trên hình ảnh Xquang hoặc CT scan mà không có triệu chứng lâm sàng và ngược lại có khi có triệu chứng lâm sàng chưa hẳn là do bị u trung thất mà có thể do bệnh lý tràn dịch hoặc viêm trong trung thất, triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí và bản chất của khối u trung thất.

Toàn thân: mệt mỏi, gày sút, sốt...

Hô hấp: ho, khó thở, thở rít, khò khè, có thể ho máu.

Tiêu hóa: nuốt nghẹn do u chèn thực quản, sặc do u xâm lấn gây dò khí quản thực quản.

Thần kinh:

Hội chứng Claude Bernard Horner: co đồng tử, hẹp khe mi, sụp mi, đỏ mặt một bên do chèn ép hạch giao cảm cổ.

Khàn tiếng (giọng đôi): do chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản (thường bên trái do dây quặt ngược đi xuống sâu qua quai động mạch chủ).

Nấc, liệt cơ hoành gây khó thở do chèn ép xâm lấn thần kinh hoành.

Tim mạch:

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: gây phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ, khó thở  tăng lên khi nằm và về sáng sớm, mặt đỏ tĩnh mạch cổ nổi.

Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: phù chi dưới, gan to, cổ trướng... tuần hoàn bàng hệ.

Xâm lấn tràn dịch màng tìm: triệu chứng ép tim, huyết áp kẹt, mạch đảo... (gan to tĩnh mạch cổ nổi..) khó thở tăng khi nằm.

Chèn ép ống ngực: ít gặp, có thể gây tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.

U xâm lấn thành ngực gây đau, sưng tại chỗ, xâm lấn cột sống gây đau chèn ép tủy gây liệt tủy.

Hạch to vùng cổ, thượng đòn.

Hội chứng Pierre Marie: ngón tay dùi trống, dày cốt mạc đầu chi, đau khớp cổ chân, bàn chân, bàn tay.

Giai đoạn muộn khi đã có di căn, trên lâm sàng có các triệu chứng của di căn tùy vị trí, giai đoạn bệnh.

Cận lâm sàng

Siêu âm hoặc siêu âm nội soi: có thể phân biệt các khối nang hoặc đặc, ít sử dụng.

Chụp Xquang ngực thường quy, nghiêng hoặc chếch: sử dụng rộng rãi rẻ tiền góp phần định khu được tổn thương.

Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ngày càng phổ biến góp phần đánh giá được giai đoạn, phân biệt và định hướng tổn thương, mức độ xâm lấn tổ chức xung quanh.

Nội soi trung thất, nội soi lồng ngực: đánh giá đồng thời sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh trong trường hợp không sinh thiết xuyên thành ngực hoặc xuyên vách phế quản được.

Các kỹ thuật y học hạt nhân:

Xạ hình bằng máy SPECT/SPECT/CT với ¹³¹I phân biệt và chẩn đoán tuyến giáp lan xuống dưới trung thất.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu, chức năng gan, thận giúp đánh giá bilan.

Xét nghiệm định lượng chất chỉ điểm khối u: aFP, beta HCG, LDH, CEA…

Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT, qua soi trung thất, soi thực quản, soi phế quản, hoặc nội soi lồng ngực (lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào vị trí giải phẫu của tổn thương).

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán TNM và giai đoạn

Tùy thuộc vào loại bệnh có chẩn đoán giai đoạn khác nhau và cách điều trị khác nhau.

Chẩn đoán phân biệt

Phình động mạch chủ.

Bất thường giải phẫu quai động mạch chủ.

Tràn dịch màng phổi trung thất.

Giãn thực quản trong co thắt tâm vị...

Áp xe cạnh cột sống.

ĐIỀU TRỊ

Tùy thuộc bản chất khối u trung thất là gì, vị trí mà có cách điều trị chính và bổ trợ khác nhau: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, đích, miễn dịch...

Đối với các khối u lành tính thì điều trị phẫu thuật là phương pháp duy nhất.

U tuyến ức

Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u nếu có thể, đánh giá mô bệnh học xem thuộc typ nào (theo độ ác tính), đã phẫu thuật hết chưa để xem xét xạ trị hoặc hóa trị bổ trợ.

Khối u thần kinh

Phẫu thuật là phương pháp duy nhất đối với u lành tính, nếu u thần kinh ác tính phải kết hợp với hóa trị và xạ trị.

Ung thư mô liên kết trong trung thất

Phẫu thuật lấy tối đa khối u sau đó điều trị hóa trị và xạ trị bổ trợ.

Bệnh lý u lympho Hodgkin và u lympho non Hodgkin

Điều trị hóa chất là phương pháp chính, đánh giá đáp ứng sau điều trị xét  xạ trị  bổ trợ.

U quái trung thất

Tùy mức độ thuần thục (lành tính hay ác tính) mà lựa chọn phẫu thuật đơn thuần hay kết hợp xạ trị, hóa trị.

U tế bào mầm

Điều trị hóa chất rất nhạy cảm, có thể xạ trị bổ trợ nếu khối u to hoặc vẫn còn sau điều trị hóa chất.

Ung thư thực quản

Điều trị phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.

Ung thư phổi

Điều trị cá thể hóa tùy thuộc giai đoạn, giải phẫu bệnh, vị trí, các dấu ấn miễn dịch, gene đột biến.

PHÒNG BỆNH

Nguyên nhân bệnh sinh rất phức tạp cơ chế không rõ ràng, vì vậy nên khám sức khỏe định kỳ phát hiện sớm bệnh để điều trị: ít tốn kém và đạt hiệu quả cao.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân sau khi điều trị được tái khám định kỳ 3 tháng/1 lần trong 2 năm đầu và 6 đến 12 tháng trong 3 năm tiếp theo.

Bệnh nhân được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá tái phát và/hoặc di căn: siêu âm, chụp Xquang, chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm chất chỉ điểm khối u, xạ hình xương, chụp cộng hưởng từ sọ não, chụp PET/CT...

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học.

Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi (2010). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u trung thất, Y học lâm sàng.

Edward Chu (2010). Physicians Cancer Chemotherapy Drug Manual.

Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Thymomas and Thymic carcinomas, version 7.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.