Bệnh Hodgkin ở trẻ em

Bệnh Hodgkin ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Hodgkin là bệnh phát sinh từ các tế bào lympho chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết. ngoài ra có thể phát sinh ở ngoài hệ thống hạch và ngoài tổ chức bạch huyết như ở xương, da, dạ dày, ruột, phần mềm. Tỷ lệ mắc bệnh Hodgkin ở trẻ em tương đối hiếm gặp chiếm 3,6% tổng số các ung thư trẻ em, lứa tuổi thường gặp 5-10. Các triệu chứng của bệnh ở trẻ em rầm rộ hơn, sớm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của cơ thể. Đặc điểm lâm sàng bệnh Hodgkin ở trẻ em có phần khác biệt với bệnh Hodgkin ở người lớn. Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được rõ ràng, tính nhạy cảm của gen và các yếu tố môi trường, tình trạng nhiễm EBV là yếu tố có liên quan đến hình thành bệnh.

Chẩn đoán xác định: lâm sàng và mô bệnh học, các xét nghiệm khác bổ sung chẩn đoán giai đoạn. Điều trị bệnh Hodgkin bằng đa mô thức, tuy nhiên do đặc điểm bệnh lý của bệnh, phương pháp điều trị chủ yếu bằng xạ trị, hóa trị, phẫu thuật chỉ định hạn hẹp hơn. Bệnh Hodgkin trẻ em hiện nay được coi là bệnh có tiên lượng tốt nhất, có tỷ lệ chữa khỏi cao nhất trong các bệnh ung thư trẻ em.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng tại hạch

Hạch vùng trên cơ hoành chiếm khoảng 90%. Thường gặp hạch vùng đầu, cổ chiếm khoảng 60-80%, một hạch hoặc thành chuỗi, đặc điểm hạch to dần với tính chất cứng, không đau, kém di động. Các vị trí khác ít gặp hơn như hạch nách, khoeo, ống cánh tay. Hạch trung thất tùy mức độ có các triệu chứng chèn ép như: Ho, khó thở, đau ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây triệu chứng phù áo khoác.

Hạch dưới cơ hoành thường ít gặp hơn chiếm khoảng 10%. vùng ổ bụng thường âm thầm, ít có biểu hiện triệu chứng, có thể phát hiện sau khi được siêu âm ổ bụng hoặc biểu hiện đau bụng do khối hạch lớn trong ổ bụng gây chèn ép…

Các tạng như: Gan, lách, xâm lấn tủy xương ít gặp.

Hội chứng toàn thân: là các triệu chứng biểu hiện của bệnh ảnh hưởng tới toàn thân, tập hợp thành hội chứng B gồm:

Sốt trên 38⁰C từng đợt trong vài ngày, hay sốt về đêm theo tiến triển của bệnh không rõ nguyên nhân.

Sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.

Ra mồ hôi về đêm hoặc kèm theo ngứa.

Cận lâm sàng

Tế bào học: Chọc hút tế bào tại vị trí hạch chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán đôi khi tế bào có hình ảnh tế bào Reed - Sternberg.

Huyết tủy đồ: Đánh giá tình trạng tủy xương, mức độ xâm lấn tủy xương nếu có. Trường hợp nghi ngờ thâm nhiễm xương và tủy xương cần sinh thiết tủy xương.

Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu đánh giá chức năng gan, thận, định lượng LDH giúp tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị.

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Xquang lồng ngực, siêu âm ổ bụng: cho kết quả nhanh, giúp phát hiện tổn thương ở phổi, hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, hay hạch ổ bụng.

Chụp CT scan: đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, mức độ lan tràn của tổn thương, đặc biệt trong những trường hợp hạch tổn thương nhỏ ở trung thất hay ổ bụng.

Chụp cộng hưởng từ: xác định tổn thương, đánh giá giai đoạn bệnh.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát,  chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Mô bệnh học:

Là tiêu chuẩn chính cho chẩn đoán xác định dựa vào bệnh phẩm sinh thiết hạch (hạch cần lấy gọn cả vỏ và hạch) hoặc tổn thương ngoài hạch, và cũng có giá trị chẩn đoán phân biệt.

Cấu trúc bình thường của hạch bạch huyết bị thay thế bởi các đám tế bào đa hình thái bao gồm:

Các tế bào Reed-Sternberg (RS có ba biến thể: kinh điển, thể hốc, nhiều thùy) và tế bào Hodgkin.

Các lympho bào

Các mô bào, đôi khi có dạng biểu mô

Các bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan

Các tương bào

Hệ thống phân loại Rye cho bệnh Hodgkin

Typ	Tên gọi	Mô tả	Tần suất
I	Nhiều lympho bào	Cấu trúc hạch bị xóa Tăng sinh mạnh lympho bào. Rất ít tế bào Reed-Sternberg điển hình. Không có hoại tử	5-10%
II	Thể xơ nốt	Mô hạch bị xâm lấn bởi nốt tạo bởi tương bào, lympho bào, bạch cầu đa nhân ái toan, tế bào HK, tế bào khuyết (biến thể của tế bào Reed-Sternberg). Bao quanh nốt là bè xơ	30-60%
III	Thể hỗn hợp	Xâm nhập đa hình thái: lympho bào, mô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân ái toan và trung tính. Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình.	20-40%
IV	Thể thiếu lympho bào	Xơ hóa lan tỏa, nghèo tế bào, đặc biệt là lympho bào. Nhiều tế bào Reed-Sternberg.	5-10%

Chẩn đoán phân biệt

U lympho ác tính non Hodgkin

Lao hạch

Viêm hạch…

Chẩn đoán giai đoạn

Hệ thống xếp giai đoạn Cotswolds

Giai đoạn	Mô tả
I	Tổn thương 1 vùng hạch hoặc 1 cấu trúc hạch bạch huyết (lách, tuyến ức, vòng Waldeyer) hoặc 1 vị trí ngoài hệ thống bạch huyết (IE).
II	Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng 1 phía cơ hoành (II), hoặc tổn thương cận kề, khu trú chỉ 1 cơ quan, vị trí ngoài hạch cùng hạch vùng ở 1 phía cơ hoành (IIE).
III	Tổn thương các vùng hạch ở cả hai phía của cơ hoành (III), có thể kèm theo tổn thương ở lách (IIIS), hoặc kèm một vị trí ngoài hạch cận kề duy nhất (IIIE) hoặc cả 2 (IIIES).
III1	Có hoặc không có tổn thương ở lách, hạch rốn lách, bụng, hạch cửa
III2	Có tổn thương hạch cạnh động mạch chủ, hạch chậu, hạch mạc treo ruột
IV	Tổn thương lan tràn một hay nhiều vị trí ngoài hạch có hoặc không có tổn thương hạch đi kèm.

Phân nhóm

A: Không có triệu chứng toàn thân

B: Có một trong trong những triệu chứng sau: sốt (>38⁰C) và/hoặc ra mồ hôi về  đêm và, hoặc sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.

Các yếu tố không thuận lợi gồm:

Có hội chứng B.

Bệnh có khối lớn hạch trung thất to hơn 1/3 chiều ngang lồng ngực, hoặc có khối hạch đường kính >5cm.

Có >3 vị trí tổn thương.

Xâm lấn ngoài hạch.

Giai đoạn III_B; Giai đoạn IV.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị chung

Có nhiều cách điều trị khác nhau cho trẻ bị bệnh Hodgkin.

Các biện pháp điều trị tiêu chuẩn được sử dụng:

Hóa trị

Xạ trị

Liệu pháp nhắm trúng đích

Phẫu thuật

Hóa trị liệu liều cao với ghép tế bào gốc

Các loại điều trị mới đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng: Xạ trị bằng tia proton

Điều trị bệnh Hodgkin ở trẻ em là phối hợp đa phương pháp tùy theo yếu tố nguy cơ, sử dụng hóa chất đa thuốc kết hợp với tia xạ liều thấp, trường chiếu vùng liên quan tổn thương. Phẫu thuật chỉ định trong trường hợp cụ thể, đặc biệt tạng rỗng.

Giai đoạn I, II: thể thuận lợi có thể xạ trị đơn thuần

Giai đoạn I, II: thể không thuận lợi điều trị hóa chất bước 1, xạ trị bổ sung

Giai đoạn III: thể thuận lợi điều trị hóa chất bước 1, xạ trị bổ sung

Giai đoạn III B và giai đoạn IV (thể không thuận lợi) điều trị hóa chất bước 2, xạ trị bổ sung.

Xạ diện hạch còn sót lại sau hóa chất, liều 30-40Gy. Đối với khối hạch lớn đường kính trên 10cm hoặc đối với tổn thương hạch trung thất lớn hơn 1/3 đường kính lồng ngực cần xạ bổ sung sau hóa chất ngay cả tổn thương cũ đã tan hết.

Điều trị phẫu thuật

Cũng giống như trong điều trị u lympho ác tính nói chung, phẫu thuật chủ yếu có vai trò sinh thiết u để làm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán xác định và xếp giai đoạn bệnh. Ngoài ra, bệnh Hodgkin biểu hiện ở tạng rỗng, phẫu thuật cắt bỏ phần u liên quan đến tạng sau đó điều trị bổ trợ.

Xạ trị

Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định: Chỉ định xạ trị cho bệnh nhân nhi phụ thuộc:

Lứa tuổi

Độ lớn của khối u nguyên phát

Khả năng gây tai biến sau điều trị

Trường hợp lui bệnh không hoàn toàn sau hóa chất, hoặc diện u lớn còn sót lại, xạ trị là biện pháp điều trị bổ xung cần thiết.

Liều lượng:

Trường chiếu xạ: trường chiếu vùng liên quan tổn thương là trường tia không chỉ bao phủ các hạch bị bệnh mà còn cả các hạch xung quanh thuộc vùng, đây là trường tia nhỏ nhất đối với điều trị bệnh Hodgkin. Trường tia Mantle là trường phức tạp và quan trọng trong xạ trị bệnh Hodgkin. Gồm các vùng hạch dưới hàm, dưới cằm, cổ, thượng đòn, hạ đòn, nách trung thất và rốn phổi. Việc che chắn các vị trí quan trọng cần thiết để tránh các biến chứng. Đối với khối hạch trung thất lớn, cần chống chèn ép, có thể sử dụng kỹ thuật “ Shringking-field” và chỉ cần liều 10Gy-15Gy cũng đủ giúp thoái lui tốt.

Liều xạ trị: Đối với xạ trị đơn thuần liều tia 36-45Gy có thể kiểm soát tốt tổn thương, liều tia 30Gy đủ để loại bỏ bệnh không rõ trên lâm sàng. Xạ trị đơn thuần hiện nay ít áp dụng cho trẻ em. Xạ trị kết hợp hóa trị liệu: liều tia 15-25Gy tùy theo tuổi, thường lập kế hoạch về liều theo mức độ đáp ứng với hóa chất.

Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT scan, MRI hoặc tốt nhất bằng PET/CT, PET/MRI.

Kỹ thuật: có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton  therapy,  heavy ion).

Xạ phẫu

Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay (Rotating Gamma Knife), CyberKnife…

Nguyên lý: liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

Điều trị nội khoa

Điều trị hóa chất

Do đặc trưng của bệnh thuộc hệ thống tạo huyết, khả năng lan tràn rộng theo hệ thống bạch huyết nên chỉ định điều trị hóa chất bệnh Hodgkin được đặt lên hàng đầu.

Các phác đồ áp dụng điều trị cho bệnh Hodgkin ở trẻ em:

Phác đồ OPPA

Vincristine 1,5-2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, ngày 15

Doxorubicin 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15

Procarbazin 100mg/m² uống ngày 1-15

Prednisolon 60mg/m² uống ngày 1-15

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ OPEA

Vincristine 1,5-2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, ngày 15

Doxorubicin 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15

Etoposide 125mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 3 đến ngày 6.

Prednisolon 60mg/m² uống ngày 1-15

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ COPP

Cyclophosphamide 500mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8

Vincristine 1,5-2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8

Procarbazin 100mg/m² uống ngày 1-14

Prednisolon 60mg/m² uống ngày 1-15

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ VAMP

Vinblastine 6mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15

Doxorubicin 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15

Methotrexate 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15

Prednisolon 40-100mg/m² uống từ ngày 1 đến ngày 14

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ COMP/OAP

Cyclophosphamide 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Vincristine 1,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8

Methotrexate 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8

Prednisolon 40mg/m² uống ngày 1 đến ngày 14

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ OAP

Vincristine 1,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, ngày 15

Doxorubicin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15

Prednisolon 100mg/m² uống ngày 1-5

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ PVACEBOP

(Dành cho bệnh Hodgkin nguy cơ cao)

Vinblastine 6mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Procarbazin 100mg/m² uống ngày 1-14

Chlorambucil 6mg/m² uống ngày 1-14

Doxorubicin 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 8

Vincristine 2mg, truyền tĩnh mạch ngày 8

Bleomycin 6mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 15, ngày 22

Prednisolon 40m/m² uống ngày 14-28

Chu kỳ 28 ngày

Phác đồ IEP

Ifosfamide 2.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Mesna 2.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Etoposide 125mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Prednisolon 100m/m² uống ngày 1-5

G-CSF hỗ trợ từ ngày 6

Phác đồ IVE

Ifosfamide 3.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Mesna 3.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Etoposide 200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3

Epirubicin 50mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

G-CSF hỗ trợ từ ngày 4

Hóa trị liệu liều cao với ghép tế bào gốc

Liều hóa trị cao được đưa ra để tiêu diệt tế bào ung thư. Các tế bào khỏe mạnh, bao gồm các tế bào tạo máu, cũng bị phá hủy bởi phương pháp điều trị ung thư. Ghép tế bào gốc là một điều trị để thay thế các tế bào tạo máu. Tế bào gốc (tế bào máu chưa trưởng thành) được lấy ra khỏi máu hoặc tủy xương của bệnh nhân hoặc người hiến và được đông lạnh và lưu trữ. Sau khi bệnh nhân hoàn thành hóa trị liệu, các tế bào gốc được lưu trữ sẽ được tan băng và trả lại cho bệnh nhân thông qua truyền dịch. Những tế bào gốc được tái sử dụng này phát triển thành (và phục hồi) các tế bào máu của cơ thể.

Phác đồ hóa chất liều cao và ghép tế bào gốc, CBV (Carmustine, etoposide, cyclophosphamiade hoặc BEAM (Carmustine, etoposide, cytarabine, melphalan) có thể kết hợp với rituximab 375mg/m². Ngoài ra có thể chỉ định bước 2: Điều trị xen kẽ giữa từng đợt MOPP và ABVD, tổng cộng 6 đợt, hoặc phác đồ lai MOPP/ABV, phác đồ COPP-ABVD điều trị 4-6 đợt tùy giai đoạn. Nhóm phác đồ này được áp dụng điều trị chủ yếu cho bệnh nhân tái phát, sử dụng như phác đồ vớt vát sau các phác đồ GPOH- HD 90 và GPOH-HD 95. Hoặc những bệnh nhân hay tái phát, tiến triển dai dẳng việc điều trị hóa chất liều cao kết hợp truyền tế bào nguồn, tủy tự thân, cũng đang được nghiên cứu.

Điều trị đích

Rituximab: là kháng thể đơn dòng kháng CD20. Liều dùng 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, 4-8 chu kỳ.

Brentuximab vendotin: là kháng thể đơn dòng kháng CD30

Điều trị bước 1 phối hợp với doxorubicin, vinblastine và dacarbazine (AVD) cho Hodgkin typ kinh điển giai đoạn III, IV. Liều dùng 1,2mg/kg mỗi 2 tuần đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được, đến tối đa 12 chu kỳ.

Điều trị Hodgkin typ kinh điển nguy cơ cao tái phát hoặc tiến triển sau ghép tủy tự thân, hoặc thất bại sau ghép tủy tự thân hoặc thất bại ít nhất 2 bước hóa trị ở bệnh nhân không được ghép tủy. Liều dùng 1,8mg /m² (không quá 180mg/ lần) mỗi 3 tuần, đến khi bệnh tiến triển hoặc không dung nạp được thuốc.

Điều trị miễn dịch sinh học

Pembrolizumab: là thuốc ức chế PD-1, liều dùng 2mg/kg mỗi 3 tuần, trong vòng 2 năm.

Nivolumab٭: là thuốc ức chế PD-1, dùng cho trẻ trên 12 tuổi, liều 240mg, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần, tới khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể nhấp nhận được.

PHÒNG BỆNH

Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư như: tia xạ, hóa chất…

TIÊN LƯỢNG

Giai đoạn bệnh, kích thước khối u, triệu chứng B là những yếu tố tiên lượng  quan trọng hàng đầu.

Các yếu tố khác như trẻ nam, bạch cầu tăng hoặc giảm, hemoglobin giảm, số hạch tổn thương nhiều, tốc độ máu lắng tăng, nồng độ albumin huyết thanh thấp liên quan đến tiên lượng xấu của bệnh.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Đánh giá bilan trước khi ra viện

Theo dõi định kỳ: Năm đầu tiên 3 tháng 1 lần: khám lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm beta 2 microglobulin, siêu âm, chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính trong trường hợp cần thiết.

Năm thứ hai bệnh ổn định 6 tháng 1 lần, từ năm thứ ba, có thể mỗi năm 1 lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Công, (2006), Bệnh Hodgkin. Bệnh ung thư ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung  thư. Nhà xuất  bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng khoa, Nguyễn Xuân Cử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Trần Chánh Khương, Huỳnh Thị Ngọc Hạnh (2006). U nguyên bào thần kinh. Bệnh ung thư trẻ em. Nhà xuất bản Y học.

Alebouyeh M, Moussavi F, Haddad-Deylami H, Vossough P (2005), “Successful ambulatory treatment of Hodgkin’s disease in Iranian children based on German-Austrian DAL-HD 85-90: single institutional results”. Annals of Oncology. 1936-1940.

Monica Metzger, Matthew J. Krasin, Melissa M. Hudson, and Mihafla Onciu (2011). Hodgkin lymphoma, Principles and practice of Pediatric oncology, sixth edition. Lippincott Williams & Wilkins.

Charpentier AM, Friedman DL, Wolden S, et al (2016). Predictive Factor Analysis of Response-Adapted Radiation Therapy for Chemotherapy- Sensitive Pediatric Hodgkin Lymphoma: Analysis of the Children's Oncology Group AHOD 0031 Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys; 96:943.

Appel BE, Chen L, Buxton AB, et al (2016). Minimal Treatment of Low- Risk, Pediatric Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma: A Report From the Children's Oncology Group.J Clin Oncol; 34:2372.

LaCasce AS, Bociek G, Sawas A, et al (2015). Brentuximab Vedotin Plus Bendamustine: A Highly Active Salvage Treatment Regimen for Patients with Relapsed or Refractory Hodgkin Lymphoma. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts); 126:3982.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Hodgkin lymphoma version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.