Bệnh Hodgkin

Bệnh Hodgkin

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Hodgkin là một trong hai nhóm bệnh ác tính của tế bào lympho (bệnh Hodgkin và bệnh u lympho ác tính không Hodgkin). Bệnh Hodgkin là bệnh có thể chữa khỏi, theo thống kê GLOBOCAN 2018, trên thế giới có khoảng 79.990 ca mới mắc/năm (tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1/100.000 dân). Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1-1,3/1. Về độ tuổi mắc bệnh, ở các nước phát triển, bệnh phân bố ở người trẻ (khoảng 20 tuổi) và ở người già (65 tuổi). Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2018 có 731 ca mới mắc hàng năm.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong đó tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán dựa vào mô bệnh học, hóa mô miễn dịch qua sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương u ngoài hạch.

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và thường có biểu hiện giống như tình trạng nhiễm khuẩn hơn là bệnh lý ác tính.

Khoảng 70% bệnh nhân có biểu hiện hạch to. Hạch thường mềm, di động hoặc cứng, di động khó khi có xơ hóa. Hạch thường gặp ở vùng đầu cổ, trung thất, nách, bẹn, hạch sau phúc mạc, dưới cơ hoành...

Biểu hiện toàn thân thường gặp là hội chứng B: sốt >38⁰C không rõ nguyên nhân, giảm >10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng, ra mồ hôi đêm.

Bệnh lan tràn thường theo đường bạch huyết, đặc biệt là ống ngực, sau đó là các cơ quan khác.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán mô bệnh học: được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh, có thể tiến hành qua sinh thiết lấy gọn hạch hoặc u vị trí ngoài hạch.

Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp Xquang tim phổi thường quy (hình ảnh trung thất rộng: hạch trung thất, u trung thất).

Siêu âm ổ bụng phát hiện hình ảnh hạch to dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, u sau phúc mạc), tổn thương u gan, lách có tính chất nhiều khối.

Chụp CT, MRI (hình ảnh nhiều hạch trong trung thất, hạch phế quản, hạch dưới cựa khí quản, khối u trung thất, hạch dọc động mạch chủ bụng, mạc treo, sau phúc mạc, rốn gan, có thể thấy hình ảnh tổn thương tại lách, gan, tổn thương ngoài hạch như cột sống, não với đặc điểm u có tính chất ngấm thuốc đối quang từ…).

Chụp PET/CT toàn thân với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Các xét nghiệm huyết học: công thức máu, huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương... được làm để đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của bệnh đối với máu ngoại vi và tủy xương. Khi có biều hiện xâm lấn tủy xương, có thể thấy tế bào Hodgkin điển hình hoặc xuất hiện các tế bào bất thường trong tủy xương.

Các xét nghiệm sinh hoá: β2 microglobulin máu tăng giúp tiên lượng thời gian sống thêm ngắn và khả năng tái phát bệnh.

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

U lympho ác tính không Hodgkin.

Lao hạch, viêm hạch.

Các ung thư khác di căn hạch.

Chẩn đoán mô bệnh học

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2001), bệnh Hodgkin chia làm 2 nhóm: bệnh Hodgkin cổ điển và bệnh Hodgkin ưu thế nang lympho.

Bảng 1. Chẩn đoán mô bệnh học bệnh Hodgkin

Typ		Tỷ lệ	Đặc điểm
Cổ điển (CD30+,  CD15+, CD20-,CD45-,CD75-, CD79a-)	Giàu lymphocyte	5%	Giàu lymphocyte và ít tế bào Reed-Sternberg; ít gặp u trung thất; tiên lượng tốt.
	Nghèo lymphocyte	<1%	Xơ, hoại tử xen lẫn tế bào Reed-Sternberg (RS) lớn; gặp ở người già, HIV; tiên lượng xấu.
	Hỗn hợp	15-30%	Đa dạng tế bào, >50% ở giai đoạn III/IV; tiên  lượng trung bình.
	Xơ nốt	60-80%	Xơ và nang phát triển với nhiều tế bào RS  và  biến thể; gặp chủ yếu ở nữ, trẻ tuổi; hay gặp u trung thất.
Bệnh Hodgkin ưu thế  nang lympho CD30-, CD15-, CD79a+, CD20+, CD75+, CD45+.		5%	Gồm các biến thể lympho B kích thước lớn, mô bào và lymphocyte.

Chẩn đoán giai đoạn

Các giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor, 1971.

Bảng 2. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh Hodgkin theo Ann Arbor

Giai đoạn
I	Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngoài hạch (IE).
II	Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hoành. Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hoành.
III	Tổn thương nằm hai phía cơ hoành. Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES).
IV	Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch.
B là khi có biểu hiện triệu chứng “B”: Sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. A là khi không có các triệu chứng trên.

ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn I, II không có yếu tố tiên lượng xấu: xạ trị đơn thuần trường chiếu rộng, liều xạ 20-36Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Giai đoạn I, II có kèm theo yếu tố tiên lượng xấu: hóa trị 4-6 đợt MOPP hoặc ABVD và xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương, liều xạ 20-36Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Giai đoạn III, IV: hóa trị 6-8 đợt MOPP hoặc ABVD và xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương nếu hạch ban đầu kích thước lớn hay hạch còn sót lại sau hóa, liều xạ 20-36Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Điều trị toàn thân

Các liệu pháp toàn thân đóng vai trò cơ bản trong điều trị bệnh Hogdkin, bao gồm hóa chất, miễn dịch, điều trị đích.

Một số phác đồ hoá chất cụ thể

Phác đồ ABVD: chu kỳ 28 ngày

Adriamycin 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Bleomycin 10mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Vinblastine 6mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Dacarbazine 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15.

Phác đồ MOPP: chu kỳ 28 ngày

Mechlorethamin 6mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Vincristine 1,4mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (liều cao nhất là 2mg)

Procarbazine 100mg/m² da, uống từ ngày 1 đến 7

Prednison 40mg/m² da, uống từ ngày 1 đến ngày 14.

Phác đồ A-AVD: Chu kỳ 28 ngày (CD30 dương tính)

Brentuximab vendotin: 1,2mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

Doxorubicin: 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

Vinblastine: 6mg/ m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

Dacarbazine: 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15

Phác đồ BV+ ASCT (ghép tế bào gốc tự thân) (CD30 dương tính)

Tiến hành ASCT, chờ 4-6 tuần, sau đó dùng Brentuximab vendotin

Brentuximab vendotin: 1,8mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ BEACOPP: chu kỳ 21 ngày

Bleomycin 10mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 8.

Etoposide 100mg/m² da, truyền tĩnh mạch từ ngày 1-3

Adriamycin 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Cyclophosphamide 650mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1

Vincristine 1,4mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 8

Procarbazine 100mg/m² da, uống từ ngày 1 đến ngày 7

Prednison 40mg/m² da, uống từ ngày 1 đến ngày 14.

Yếu tố kích thích tủy xương tăng sinh bạch cầu từ ngày 8 đến khi bạch cầu đa nhân trung tính >1.000/mm³.

Phác đồ COPP/ABVD: chu kỳ 8 tuần.

Bảng 3. Phác đồ COPP/ABVD

Cyclophosphamide	650mg/m2	Truyền tĩnh mạch	Ngày 1, 8
Vincristine	1,4mg/m2	Truyền tĩnh mạch	Ngày 1, 8
Procarbazine	100mg/m2	Uống	Ngày 1-14
Prednison	40mg/m2	Uống	Ngày 1-14
Doxorubicin	25mg/m2	Truyền tĩnh mạch	Ngày 29, 43
Bleomycin	10mg/m2	Truyền tĩnh mạch	Ngày 29, 43
Vinblastine	6mg/m2	Truyền tĩnh mạch	Ngày 29, 43
Dacarbazine	375mg/m2	Truyền tĩnh mạch	Ngày 29, 43

Phác đồ Stanford V

Doxorubicin, Vinblastine, mechlorethamine, etoposide, vincristine, bleomycin, prednisone.

Phác đồ VEPEMB

Vinblastine, Cyclophosphamide, prednisone, procarbazine, etoposide, mitaxantrone, bleomycine.

Phác đồ PVAG

Prednisone, Vinblastine, doxorubicin, gemcitabine.

Phác đồ điều trị u lympho Hodgkin thể ưu thế nang lympho CD20 dương tính

Phác đồ ABVD + rituximab

Adriamycine 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Bleomycine 10mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Vinblastine 6mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Dacarbazine 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 15

Rituximab 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ CHOP + rituximab

Cyclophosphamide 750mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Doxorubicin 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Vincristine 1,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, liều cao nhất là 2mg

Prednisolone 100mg/m² uống ngày 1-5

Rituximab 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ CVP + rituximab

Cyclophosphamide 750-1.000mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1

Vincristine 1,4mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1, liều cao nhất là 2mg

Prednisolone 100mg tổng liều hoặc 100mg/m² uống ngày 1-5

Rituximab 375mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Điều trị bước 2

Phác đồ Brentuximab vedotin cho trường hợp u lympho Hodgkin typ kinh điển, có CD 30 dương tính.

Phác đồ C-MOPP (Cyclophosphamide, vincirstine, procarbazine, prednisone)

Phác đồ DHAP (dexamethasone, cisplatin, cytarabine liều cao)

Phác đồ ESHAP (etoposide, methylprednisolone, cytarabine liều cao, cisplatin) Phác đồ GCD (gemcitabine, carboplatin, dexamethasone)

Phác đồ GVD (gemcitabine, vinorelbine, doxorubicin).

Phác đồ ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide)

Phác đồ IGEV (ifosfamide, gemcitabine, vinorelbine)

Phác đồ MINE (etoposide, ifosfamide, mesna, mitoxantrone)

Phác đồ Mini-BEAM (carmustine, cytarabine, etoposide, melphalan)

Lựa chọn điều trị thêm ở bệnh nhân u lympho Hodgkin typ kinh điển:

Bendamustine

Everolimus

Lenalidomide

Nivolumab٭

Pembrolizumab

Hóa trị liều cao với sự trợ giúp của tế bào nguồn hoặc ghép tủy tự thân cho những bệnh nhân tái phát hoặc kháng với các phương pháp điều trị ban đầu.

Điều trị bước 3

Phác đồ brentuximab vendotin đơn trị cho trường hợp u lympho Hodgkin typ kinh điển có CD30 dương tính.

Liều 1,8mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Xạ trị

Xạ trị đơn thuần hoặc xạ trị bổ sung vào vùng hạch ban đầu có kích thước lớn hoặc hạch còn sót lại sau điều trị hóa trị liệu, với máy ⁶⁰Co hoặc máy gia tốc với liều 20-36Gy, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Xạ trị toàn não bằng máy C-60 hoặc máy gia tốc với liều 22-40Gy, phân liều 1,8- 2Gy/ngày trường hợp lymphoma biểu hiện tại não.

Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay cho những bệnh nhân Hodgkin biểu hiện tại não có kích thước u nhỏ hơn 5cm, liều trung bình 18-20Gy.

Phẫu thuật

Phẫu thuật sinh thiết u, hạch để làm mô bệnh học chẩn đoán

Phẫu thuật chủ động trong một số trường hợp u lympho đường tiêu hóa có nguy cơ thủng, u lympho trung thất xâm lấn mạch máu lớn…

Điều trị một số biến chứng của bệnh như hạch chèn ép gây tắc đường mật, tắc niệu quản, tắc ruột, chảy máu.

TIÊN LƯỢNG BỆNH

Bệnh Hodgkin là bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng hóa chất và xạ trị, giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

PHÒNG BỆNH

Có chế độ ăn uống luyện tập sinh hoạt hợp lý, khám sức khỏe định kỳ phát hiện bệnh sớm.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, nội soi dạ dày, đại tràng, chụp CT scan bụng, CT scan ngực nếu cần thiết… phát hiện tái phát và di căn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học

Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư. Bệnh Hodgkin. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học). Nhà xuất bản Y học.

Drew Provan et al (2009). Hodgkin’s Lymphoma. Oxford Handbook of Clinical Haematology, 3th edition. pp. 208-214.

Lynny Yung and David Linch (2005). Hodgkin’s lymphoma. Postgraduate Haematology, fifth edition. pp. 722-733.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Hodgkin Lymphoma, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.