Lâm sàng tim mạch học: Tắc động mạch chi dưới cấp tính

Lâm sàng tim mạch học: Tắc động mạch chi dưới cấp tính

Định nghĩa

Thiếu máu chi cấp tính là tình trạng giảm đột ngột tưới máu động mạch của chi, được đặc trưng bởi đau liên tục, loét hay hoại tử. Các triệu chứng cấp tính, diễn ra dưới hai tuần, cần xử trí kịp thời vì nguy cơ cắt cụt chi rất cao (30%), thậm chí tử vong (20%).

Nguyên nhân

Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây tắc động mạch chi dưới cấp:

Huyết khối từ xa

Huyết khối từ tim (80%): Sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, u nhầy nhĩ trái

Huyết khối từ khối phình, tách động mạch (lóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ bụng, phình động mạch khoeo).

Huyết khối thường di chuyển đến các vị trí động mạch bị hẹp, vị trí có nhánh, vị trí chia đôi. Các vị trí tắc động mạch cấp thường gặp:

Động mạch đùi: 28%

Động mạch cánh tay: 20%

Ngã ba chủ - chậu: 18%

Động mạch khoeo: 17%

Động mạch tạng và các động m ạch khác: 9%

Huyết khối tại chỗ

Huyết khối tại vị trí hẹp động mạch do xơ vữa: Triệu chứng ít điển hình, tiên lượng ít nặng nề hơn so với tắc động mạch chi dưới cấp trên nền mạch máu bình thường do có tuần hoàn bàng hệ trước đó.

Tình trạng tăng đông m áu : Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải.

Hội chứng bẫy mạch khoeo.

U nang mạch máu.

Huyết khối trong mạch máu nhân tạo (Graft).

Chấn thương động mạch

Sau can thiệp nội mạch: Tình trạng tách thành động mạch do đầu catheter hay trong quá trình rút sheath động mạch.

Triệu chứng lâm sàng

Thăm khám lâm sàng một cách cẩn thận cả hai chi dưới là điều quan trọng và cần thiết để xác định các dấu hiệu của thiếu máu chi cấp.

Sáu chữ P điển hình trong tắc động mạch chi dưới cấp bao gồm:

Pain:	Đau
Poikilothermia:	Lạnh
Pallor:	Tái nhợt hoặc tím
Pulselessness:	Mất mạch
Paresthesia:	Rối loạn cảm giác
Paralysis:	Rối loạn giảm/mất vận động

Ngoài ra, thăm khám lâm sàng còn có thể giúp đưa ra hướng xử trí sớm cho bệnh nhân dựa trên phân loại của Rutherford cho bệnh động mạch chi dưới cấp tính. Ở giai đoạn III, chi không còn khả năng cứu chữa bằng can thiệp.

Độ	Phân loại	Thiếu hụt cảm giác	Thiếu hụt vận động	Tiên lượng
I	Có khả năng bảo tồn	Không	Không	Không đe dọa tức thì
IIA	Gần đe dọa	Không hoặc tối thiểu (ngón chân)	Không	Bảo tồn được nếu điều trị kịp thời
IIB	Đe dọa tức thì	Nhiều hơn ngón chân	Nhẹ/Trung bình	Bảo tồn được nếu tái tưới máu kịp thời
III	Không thể bảo tồn	Vô cảm	Liệt hoàn toàn	Hủy hoại tổ chức, thần kinh không thể hồi phục

Bảng 13.1: Phân loại thiếu máu chi cấp tính của Rutherford

Thăm dò cận lâm sàng

Tắc động mạch chi dưới cấp là bệnh lý có thể chẩn đoán chỉ cần bằng thăm khám lâm sàng. Vì vậy các thăm dò cận lâm sàng được chỉ định không nên làm chậm trễ quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân do nguy cơ cắt cụt chi và tử vong cao theo thời gian.

Siêu âm Doppler mạch chi dưới

Ưu điểm:

Chẩn đoán nhanh vị trí tắc mạch

Có thể tiến hành ngay tại giường.

Phân biệt được tắc mạch động chi cấp do huyết khối từ xa hay huyết khối trên nền xơ vữa.

Đánh giá tưới máu chi đoạn xa.

Hình ảnh siêu âm của tắc động mạch chi dưới cấp:

Siêu âm 2D: Hình ảnh huyết khối giảm âm lấp đầy lòng mạch, mức độ âm đồng nhất nếu huyết khối từ xa, không đồng nhất nếu huyết khối trên nền xơ vữa. Trên hình ảnh siêu âm động thấy biểu hiện rung lên của phần huyết khối tiếp giáp với lòng mạch còn thông phía trước.

Siêu âm Doppler: Mất tín hiệu Doppler màu và xung trên đoạn mạch có huyết khối lấp đầy. Phổ Doppler ngay trước vị trí tắc có dạng tăng sức cản và giảm tốc độ. Phổ Doppler sau vị trí tắc có dạng tĩnh mạch, hoặc không ghi được nếu không có tuần hoàn bàng hệ.

Khi siêu âm động mạch chi dưới, cần đặc biệt lưu ý động mạch chủ bụng và động mạch khoeo xem có phình gây tình trạng huyết khối hay không.

Chụp động mạch chi dưới qua da hoặc chụp cắt lớp vi tính

Giúp chẩn đoán xác định, cho phép dựng hình cây mạch máu để định hướng cho phẫu thuật và phân biệt tắc mạch do huyết khối từ xa hay huyết khối tại chỗ:

Tắc mạch do huyết khối từ xa cho thấy hình ảnh cắt cụt đột ngột, đầu tù tròn. Huyết khối thường nằm ở vị trí phân nhánh (như động mạch đùi chung chỗ tách ra động mạch đùi nông và đùi sâu, động mạch mạch khoeo, thân chày mác). Các mạch máu khác thường không có dấu hiệu xơ vữa, hẹp tắc. Không nhìn thấy tuần hoàn bàng hệ cấp máu cho đoạn xa.

Tắc mạch do huyết khối tại chỗ thường thấy hình ảnh cắt cụt nhọn hoặc hình nón. Xơ vữa động mạch lan tỏa với sự phát triển mạnh của tuần hoàn bàng hệ.

Điện tâm đồ

Đánh giá có rung nhĩ hay không.

Nếu điện tâm đồ là nhịp xoang, mà tổn thương tắc động mạch chi dưới cấp do huyết khối từ xa, cần làm điện tâm đồ 24h sau khi phẫu thuật ổn định để loại trừ rung nhĩ cơn.

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu nhằm đánh giá các chức năng cơ bản, chuẩn bị phẫu thuật, và đánh giá tình trạng nặng do tắc mạch cấp: Công thức máu, đông máu cơ bản, HIV, viêm gan B, C, sinh hoá máu cơ bản (điện giải đồ, men creatine phosphokinase, creatinin máu, CRP).

Xét nghiệm máu để tìm nguyên nhân: Một số bệnh nhân có thể cần làm thêm kháng thể kháng nhân, định lượng protein C, protein S, antithrombin III, beta2glycoprotein, kháng thể kháng cardiolipin, để đánh giá tình trạng tăng đông.

Điều trị

Ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch chi dưới cấp, cần cho ngay heparin không phân đoạn nhằm ngăn ngừa huyết khối tiến triển ở cả động mạch và tĩnh mạch do tình trạng dòng chảy chậm và bất động. Heparin không phân đoạn liều nạp 60 - 70 UI/kg (tối đa 5000UI) sau đó duy trì đường tĩnh mạch 12 - 15 UI/kg/h (tối đa 1000 UI/h). Chỉnh liều để aPTT (bệnh/chứng) đạt mục tiêu 1,5 - 2,5 hoặc aPTT 50 - 75 giây theo dõi 4 - 6 giờ/lần.

Giai đoạn I

Chỉ định phẫu thuật lấy huyết khối bằng sonde Fogarty là lựa chọn hàng đầu.

Tiêu sợi huyết tại chỗ đường động mạch là một biện pháp thay thế cho phẫu thuật ở một số bệnh nhân nhất định, tuy nhiên mức độ thiếu máu càng nặng và thời gian khởi phát triệu chứng càng kéo dài thì tác dụng của tiêu sợi huyết càng hạn chế.

Mặc dù một số bệnh nhân vẫn cần phẫu thuật sau điều trị tiêu sợi huyết, nhưng mức độ nặng nề và phức tạp của phẫu thuật thường ít hơn so với những bệnh nhân không được dùng tiêu sợi huyết trước đó.

Một số đặc điểm gợi ý chọn tiêu sợi huyết hay phẫu thuật lấy huyết khối:

Nguyên nhân của tắc động mạch cấp tính: H uyết khối từ xa hay tại chỗ.

Vị trí và chiều dài của tổn thương.

Thời gian diễn biến triệu chứng.

Tĩnh mạch nông tự thân có phù hợp để làm cầu nối.

Ví dụ: Huyết khối chạc ba động mạch đùi chung - nông - sâu là vị trí thích hợp để phẫu thuật lấy huyết khối. Huyết khối ở đoạn xa như động mạch chày trước hay động mạch chày sau nên được điều trị bằng tiêu sợi huyết.

Giai đoạn II

Bệnh nhân tắc động mạch chi dưới cấp có đe doạ chi cần được phẫu thuật lấy huyết khối cấp cứu.

Phẫu thuật viên cân nhắc mở cân cơ chi dưới để dự phòng hội chứng chèn ép khoang nếu cần.

Giai đoạn III

Bệnh nhân cần được phẫu thuật cắt cụt chi cấp cứu.

Vị trí cắt cụt hoàn toàn có thể quyết định bằng thăm khám lâm sàng mà không cần chụp động mạch chi dưới.

Phẫu thuật cắt cụt chi chậm trễ có thể dẫn đến tình trạng đái máu, suy thận, tăng kali máu, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc, thậm chí tử vong.

Một số tình trạng cần lưu ý sau phẫu thuật:

Hội chứng khoang:

Gặp 5 - 10% bệnh nhân phẫu thuật tái tưới máu sau tắc động mạch chi cấp.

Cơ chế do tái tưới máu, gây tăng tính thấm mao mạch, dẫn đến phù và tăng áp lực trong khoang. Áp lực khoang tăng dẫn đến tắc nghẽn tiểu động mạch, mao mạch và tĩnh mạch dẫn lưu, do đó gây thiếu máu cơ và thần kinh.

Lâm sàng biểu hiện bằng tình trạng đau quá mức, phù nề, căng cứng cơ. Đo áp lực khoang > 20 mmHg. Chèn ép khoang hay gặp ở khoang trước, hoặc khoang sâu sau.

Điều trị bằng mở cân giải phóng khoang.

Tiêu cơ vân:

Gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân tắc mạch cấp.

Cơ chế do tổn thương hoại tử và chèn ép ống thận do myoglobin.

Lâm sàng: Nước tiểu đỏ đậm, đau hố thắt lưng hai bên, tiểu ít. Hơn một nửa số bệnh nhân có nồng độ CK > 5000 U/L sẽ tiến triển thành suy thận cấp. Myoglobulin niệu > 1000 nmol/L dự đoán khả năng suy thận cao.

Điều trị: Ngăn chặn tình trạng hoại tử cơ bằng tái tưới máu chi dưới là biện pháp hàng đầu. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm: T ruyền dịch và lợi tiểu, kiềm hoá nước tiểu.

Điều trị sau phẫu thuật:

Heparin được dùng trước, trong và ngay sau phẫu thuật.

Khi tình trạng phẫu thuật ổn định, kháng vitamin K được được dùng gối với heparin. Khi kháng vitamin K đạt liều tác dụng (PT-INR: 2 - 3) thì dừng heparin.

Duy trì kháng vitamin K sau phẫu thuật ít nhất từ 3 - 6 tháng.

Tuỳ theo nguyên nhân huyết khối, một số trường hợp bệnh nhân có thể dùng kéo dài, thậm chí suốt đời.

Một số trường hợp chống chỉ định dùng kháng vitamin K, có thể dùng kháng kết tập tiểu cầu thay thế.

Nếu nguyên nhân tắc động mạch chi cấp do nguyên nhân huyết khối từ xa, cần phải tìm nguồn gốc huyết khối và điều trị bệnh lý có liên quan (rung nhĩ, phình động mạch, nhồi máu cơ tim..

Hình 13.8: Phác đồ xử trí tắc động mạch chi dưới cấp tính (theo ESC 2017)