Lâm sàng tim mạch học: các phương pháp thăm dò hình ảnh mạch máu khác

Lâm sàng tim mạch học: các phương pháp thăm dò hình ảnh mạch máu khác

Chụp cộng hưởng từ mạch máu (CHT)

Ưu điểm

Chụp mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ thống mạch máu, xác định được vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, do cộng hưởng từ thu được hình ảnh tốt của nội mạc mạch máu và lòng mạch.

Chụp CHT có tiêm thuốc đối quang từ gadolinium (Gd) hiện hình các cấu trúc mạch với độ phân giải cao và đánh giá được lưu lượng dòng chảy.

Ngoài ra, chụp CHT còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh

Hệ thống chụp gradient hiệu suất cao kết hợp với chất đối quang từ cho phép chụp cộng hưởng từ 3D CE trong một lần nín thở.

CHT TR cho phép đánh giá giường mạch máu ở thì động mạch và tĩnh mạch. Chụp chuỗi xung “máu đen” cho phép đánh giá bệnh lý thành mạch.

CHT PC khi được sử dụng cùng các quy trình chụp CHT CE điển hình cung cấp các thông tin về dòng chảy và tổn thương hẹp gây thay đổi huyết động.

Trên lâm sàng, CHT được chỉ định nhiều nhất khi cần đánh giá tổn thương mạch máu kết hợp đánh giá các cấu trúc liên quan và các tổn thương phần mềm xung quanh.

Nhược điểm

Hạn chế là máy CHT phải có từ lực cao (> 1,5 TESLA)

Giá thành đắt

Dễ bị nhiễu ảnh, không chụp được khi có vật liệu kim loại trong người.

Hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn - Thời gian chụp kéo dài.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVT)

Ưu điểm

Những tiến bộ gần đây cho phép chụp CLVT mạch máu đa đầu dò (MD CTA) với độ phân giải không gian và thời gian vượt trội và giảm thiểu nhiễm xạ đã trở thành một phương pháp hiệu quả và chính xác trong đánh giá bệnh mạch máu .

CLVT cho phép dựng hình ảnh 3D của tổn thương và toàn bộ cây mạch máu, cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương từ đó hướng dẫn cho can thiệp qua da, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp.

CLVT mạch máu cho thông tin chi tiết về giải phẫu và bất thường giải phẫu động mạch, tĩnh mạch: Phình, giả phình, dị dạng mạch máu, rò động-tĩnh mạch, vị trí giải phẫu bất thường...

Đánh giá được tình trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm.

Hạn chế

Liên quan đến nhiễm tia xạ.

Liên quan đến thuốc cản quang.

Liên quan đến các bệnh lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận.

Về đánh giá tổn thương, CLVT hạn chế đánh giá trong những trường hợp sau:

Thành động mạch có stent

Thành mạch vôi hóa nặng

Hạn chế đánh giá động mạch nhỏ (động mạch vùng cẳng chân)

Ngoài ra, tốc độ dòng chảy đến hạ lưu giảm khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán.

Hình ảnh tổn thương

Động mạch: Hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng động mạch hay mất liên tục do không ngấm thuốc của động mạch trong trường hợp tắc hoàn toàn.

Cách đánh giá mức độ hẹp lòng mạch

Dựa vào phần mềm được tích hợp sẵn trong máy chụp CLVT

Cách tính mức độ hẹp trên các lát cắt ngang: Trên cùng một đoạn mạch có vị trí tổn thương, sử dụng compa điện tử để tính chu vi lòng mạch vị trí tổn thương và chu vi lòng mạch vị trí không có tổn thương nhưng phải trên cùng đoạn mạch đó (tạm gọi là A), sử dụng công thức A = n x (D/2) ² để tính D (là đường kính đoạn mạch tại vị trí có tổn thương), tương tự để tính D' (là đường kính cùng đoạn mạch ở vị trí không có tổn thương hẹp, tắc). Sau đó, tính mức độ hẹp theo công thức (1-D)/D' x 100%.

Cách đánh giá chiều dài đoạn tổn thương: Chiều dài tổn thương chỉ đo chiều dài của đoạn hẹp có ý nghĩa về lâm sàng và điều trị (hẹp >= 50%) hoặc tắc vì tổn thương xơ vữa thường là bệnh lý gây hẹp lan tỏa nhiều đoạn và nhiều vị trí.

Đánh giá mức độ vôi hóa trên các lát cắt ngang:

Có 3 mức độ vôi hóa: K hông vôi hóa, vôi hóa nhẹ (vôi hóa <50% chu vi lòng mạch) và vôi hóa nặng (> 50% chu vi lòng mạch).

Cách đánh giá vôi hóa: T rên một đoạn mạch bình thường không tổn thương, mức độ vôi hóa được đánh giá tại vị trí có vôi hóa nặng nhất, ngược lại trên một đoạn mạch có tổn thương (hẹp/tắc) thì sẽ đánh giá mức độ vôi hóa tại vị trí tổn thương này.

Nhờ việc sử dụng phần mềm xóa vôi hóa ( no calcif ) cũng như dựng hình 3D mạch máu, việc phân tích tổn thương trên CLVT khá dễ dàng và hiệu quả, đánh giá tương đối chính xác các tổn thương.

Tĩnh mạch: Chụp cắt lớp tĩnh mạch thường được chỉ định khi có bất thường về giải phẫu, thông động - tĩnh mạch, hẹp tĩnh mạch chậu cần can thiệp do đó hình ảnh tổn thương phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

Lựa chọn chụp cộng hưởng từ hay chụp cắt lớp vi tính mạch máu:

Sự lựa chọn giữa MRI và CLVT phụ thuộc:

Bệnh nhân được khảo sát: Mức lọc cầu thận, được đặt stent trước đó, khả năng nằm trong khoảng thời gian kéo dài, hội chứng sợ buồng kín, mang vật kim loại trong cơ thể...

Kỹ thuật có sẵn tại bệnh viện

Thói quen của các bác sĩ.

CLVT hạn chế đánh giá tổn thương vôi hoá nặng trong khi MRI đánh giá tốt tổn thương vôi hóa và các cấu trúc xương.

MRI được ưu tiên hơn đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy thận từ nhẹ đến trung bình hoặc dị ứng thuốc cản quang chứa i-ốt.

Đối với bệnh nhân suy thận, CLVT có chống chỉ định tương đối, trừ trường hợp các bệnh nhân đã được lọc máu.

Chụp mạch máu qua da (DSA)

Chụp mạch máu qua da là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

Chỉ định

Để chẩn đoán: DSA giúp chẩn đoán chính xác loại tổn thương, hình thái, vị trí và mức độ tổn thương mạch máu. Khi mục tiêu của DSA đơn thuần là chẩn đoán nếu các phương pháp thăm dò hình ảnh khác không kết luận được hoặc có sự bất tương đồng giữa các kết quả.

Kết hợp điều trị ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp bệnh lý động mạch hoặc tĩnh mạch dựa trên lâm sàng và các phương pháp thăm dò hình ảnh không xâm lấn: Nong, đặt stent, bít coil, bít dù, đặt lưới lọc...

Chống chỉ định tương đối

Tăng huyết áp nặng

Rối loạn đông máu nặng

Dị ứng với chất cản quang có chứa i-ốt

Suy thận nặng, suy tim sung huyết và thiếu máu nặng.

Đánh giá tổn thương

Tổn thương hẹp/tắc động mạch: Đặc điểm của tổn thương trên phim chụp mạch số hóa xóa nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống thông bàng hệ.

Trong tổn thương hẹp, chênh áp qua chỗ hẹp trên 20 mmHg là một chỉ số đáng tin cậy về tổn thương có ý nghĩa về mặt huyết động.

Nhược điểm

Là phương pháp xâm lấn.

Cần dùng thuốc cản quang.

Liên quan đến nhiễm xạ.

Hình ảnh về tổn thương chỉ là hình ảnh 2D.

Chi phí cao.

Biến chứng

Tụ máu.

Giả phình.

Rò động - tĩnh mạch.

Dị ứng thuốc cản quang.

Suy thận.

Biến cố tim mạch trong lúc can thiệp: nhồi máu não, xuất huyết não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch chi cấp do huyết khối, vỡ mạch máu, gãy stent.

Hình 13.6: Tổn thương động mạch chi dưới do xơ vữa trên CLVT mạch máu và DSA.

a, b. Hẹp nặng ĐM chậu chung và chậu ngoài bên phải (TASC B); c. Tắc hoàn toàn ĐM vùng cẳng chân (TASC D); d. Đặt stent vào ĐM chậu chung - chậu ngoài.