Lâm sàng tim mạch học: Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ

Lâm sàng tim mạch học: Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ

Thuật ngữ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ được sử dụng để mô tả chức năng tâm thất trái bị suy giảm đáng kể (phân suất tống máu thất trái LVEF ≤ 35 - 40%) do bệnh động mạch vành. Cần phân biệt thuật ngữ này với bệnh tỉm thiếu máu cỤc bộ - đã đưỢc thống nhât tại ESC 2019 là hội chứng động mạch vành mạn tính.

Có hai cơ chế gây bệnh chính, đưa ra khả năng điều trị khác nhau:

Mất cơ tim không hồi phục do nhồi máu cơ tim và theo sau đó là quá trình tái cấu trúc thất trái. Chức năng cơ tim ở những bệnh nhân này không thể hồi phục bằng cách tái thông mạch vành vì cơ tim bị nhồi máu không còn sống nữa.

Cơ tim sống sót do thiếu máu cơ tim: Ít nhất có thể đảo ngược một phần giảm chức năng co bóp cơ tim gây ra bởi thiếu máu cục bộ do vẫn còn cơ tim sống sót, có thể được phát hiện trên các thăm dò hình ảnh học. Thuật ngữ cơ tim đông miên thường được sử dụng thay thế cho cơ tim còn khả năng sống sốt. Tuy nhiên, theo định nghĩa nghiêm ngặt, thuật ngữ cơ tim đông miên đề cập đến rối loạn chức năng co bóp ở cơ tim còn sống sót mà có thể cải thiện sau khi tái thông mạch vành hoặc có thể cả điều trị nội khoa. Đờ cơ tim đề cập đến rối loạn chức năng sau thiếu máu thoáng qua và có thể cùng tồn tại với cơ tim đông miên. Các cơn lặp đi lặp lại của đờ cơ tim cũng có thể dẫn đến cơ tim đông miên.

Tiếp cận điều trị ban đầu cho những bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

(Xem thêm Chương 11 Bệnh động mạch vành, Mục 4. Hội chứng động mạch vành mạn tính)

Nên tập trung vào việc điều trị nội khoa tối ưu theo các khuyến cáo lâm sàng cũng như với liệu pháp dùng các thiết bị hỗ trợ (cấy máy phá rung tự động (ICD) hoặc liệu pháp tái đồng bộ cơ tim CRT-D) và tái thông mạch vành được xem xét ở những bệnh nhân phù hợp:

Liệu pháp điều trị nội khoa tối ưu bao gồm các nhóm thuốc như ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, statin liều cao và aspirin cho tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định.

Bệnh nhân có bằng chứng quá tải thể tích: Điều trị với lợi tiểu quai và chế độ ăn hạn chế lượng muối.

Các nhóm thuốc khác có thể được xem xét kết hợp như hydralazin và nitrat, ivabradin, lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone), và nhóm thuốc ức chế receptor angiotensin và neprilysin (sacubitril / valsartan).

Thay đổi lối sống: Thực hiện thay đổi lối sống khỏe mạnh được khuyên cáo thực hiện ở tất cả các bệnh nhân bao gồm: Dừng hút thuốc lá, duy trì chế độ ăn lành mạnh, giảm cân và tập thể dục đều đặn.

Kết hợp các thiết bị hỗ trợ: Rất nhiều bệnh nhân với bệnh tim thiếu máu cục bộ có giảm nhiều chức năng thất trái (LVEF) và có triệu chứng suy tim sẽ là những ứng cử viên cho liệu pháp tái đồng bộ cơ tim bằng việc đặt điện cực ở cả hai thất, cấy máy phá rung tự động hoặc thiết bị kết hợp.

Tái thông động mạch vành: Ở những bệnh nhân còn triệu chứng đau thắt ngực sau điều trị nội khoa tối ưu. Ở bệnh nhân suy tim do bệnh lý động mạch vành, tái thông mạch vành đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Với những bệnh nhân phân suất tống máu ≤ 35%, tổn thương nhiều thân động mạch vành và còn khả năng phẫu thuật, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là chiến lược tái thông hàng đầu. Với tổn thương một hoặc hai thân động mạch vành, tái thông mạch vành qua da có thể được xem xét thay thế bắc cầu nối chủ vành khi có khả năng tái thông hoàn toàn.