Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh động mạch mạc treo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh động mạch mạc treo

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh động mạch mạc treo (ĐMMT) là tổn thương hẹp hoặc tắc động mạch mạc treo tràng trên gây thiếu máu ruột non. Trong phần này, tắc động mạch thân tạng dẫn đến thiếu máu ruột cũng được coi như bệnh lý động mạch mạc treo về cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí. Về mặt cơ chế bệnh sinh, bệnh ĐMMT chia thành 2 loại: tắc ĐMMT cấp và tắc ĐMMT mạn.

BỆNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO CẤP TÍNH

Triệu chứng lâm sàng:

Tắc ĐMMT cấp tính do huyết khối phần lớn là tắc ĐMMT tràng trên. Do hệ thống tuần hoàn mạc treo phong phú từ động mạch thân tạng hoặc ĐMMT tràng dưới, tắc ĐMMT tràng trên thường gây nhồi máu ruột. Ở hầu hết các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân gây tắc ĐMMT là do thuyên tắc, do huyết khối từ tim hoặc động mạch chủ bắn đến hơn là huyết khối tại chỗ. Một tỷ lệ nhỏ là do bệnh tách thành ĐMMT tiên phát gây tắc huyết khối. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào 2 yếu tố: thời gian tắc mạch (thời gian tắc mạch càng lâu > 6 giờ thì tình trạng hoại tử càng nhiều) và biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Hầu hết 80% bệnh nhân có đặc điểm của các triệu chứng sau:

Đau bụng dữ dội với thăm khám lâm sàng hầu như bình thường

Thăm trực tràng rỗng (thường biểu hiện cả hai: nôn và tiêu chảy)

Nguyên nhân của huyết khối (như rung nhĩ). 

Các nguyên nhân của tắc động mạch mạc treo cấp tính bao gồm: do thuyên tắc mạch (rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…), do huyết khối trên nền hẹp khít lỗ vào ĐMMT hoặc do lóc tách động mạch mạc treo tràng trên, kèm hoặc không kèm có các yếu tố nguy cơ nặng thêm tình trạng thiếu máu ruột như mất dịch, suy tim cung lượng thấp hoặc tình trạng tăng đông. 

Thăm dò cận lâm sàng:

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao là cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán tắc ĐMMT cấp tính là 94% và 95%. Ngoài ra, phim CLVT thì tĩnh mạch có thể phát hiện thành ruột mỏng, giãn, viêm ruột hoại tử, khí trong tĩnh mạch cửa hoặc cổ trướng. 

Có thể gặp suy thận tiến triển sau chụp CLVT, tuy nhiên tình trạng suy thận không phải là chống chỉ định của CLVT khi nghi ngờ tắc ĐMMT cấp tính.

Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị là không đặc hiệu và không loại trừ chẩn đoán nếu bình thường. Các tổn thương có thể quan sát thấy trên phim thường ở giai đoạn muộn: viêm phúc mạc do hoại tử ruột: quai ruột giãn, bụng chướng, liềm hơi dưới cơ hoành…

Xét nghiệm máu

Không có một marker nào trong huyết thanh đặc hiệu đủ tin cậy để chuẩn đoán thiếu máu ruột. Mặc dù D-dimer có độ nhạy cao (96%), nhưng độ đặc hiệu thấp (40%). Giá trị D-dimer âm tính ở bệnh nhân đau bụng gợi ý loại trừ tắc mạch mạc treo. 

Lactat máu có thể tăng khi tình trạng hoại tử ruột phát triển

Thăm dò khác

Siêu âm mạch máu hoặc chụp DSA có thể có vai trò hỗ trợ chẩn đoán khi cần thiết. 

Điều trị

Hầu hết bệnh nhân có tắc mạch mạc treo cấp tính cần được chỉ định tái thông mạch ngay lập tức để cứu sống bệnh nhân. Gần 20-30% bệnh nhân có thể hồi phục sau tái thông mạch ruột, đặc biệt là huyết khối đoạn xa. Việc tái thông mạch mạc treo trước hay phẫu thuật cắt ruột hoại tử nên làm đầu tiên vẫn còn là tranh luận. Các dữ liệu cho thấy, tái thông mạch nên được chỉ định đầu tiên trừ khi bệnh nhân bị viêm phúc mạc hoặc sốc nhiễm trùng.

Can thiệp qua đường ống thông (hút huyết khối, nong bóng, đặt stent…) nên được lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp. Trong trường hợp huyết khối gây tắc hoàn toàn động mạch, phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch đều có hiệu quả nhưng can thiệp nội mạch có thể tiến hành được nhanh hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn và tỉ lệ phải cắt ruột thấp hơn. Biện pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ qua con đường nội mạch cũng có thể áp dụng với kết quả tốt và tỉ lệ biến chứng chảy máu nặng thấp. 

BỆNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO MẠN TÍNH

Bệnh ĐMMT mạn tính bao gồm hẹp hoặc tắc động mạch thân tạng hoặc ĐMMT tràng trên. Tỉ lệ bệnh tăng theo tuổi, đặc biệt khi có biểu hiện của các bệnh lí do xơ vữa khác hoặc phình động mạch chủ bụng. 

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của BĐMMT mạn tính là đau bụng sau ăn, sụt cân, tiêu chảy hoặc táo bón. Để giảm đau, bệnh nhân thường tránh ăn mặc dù bệnh nhân ăn vẫn ngon miệng, khác với bệnh lí ác tính. Cũng như BĐMMT cấp tính, triệu chứng lâm sàng là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán sớm và có thể cứu sống bệnh nhân. Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi ở bụng. Các xét nghiệm không đặc hiệu bao gồm: thiếu máu, bất thường điện giải, giảm albumin máu thứ phát do suy dinh dưỡng.

Thăm dò cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch máu

Đây là công cụ chẩn đoán được lựa chọn đầu tiên. Siêu âm mạch máu yêu cầu có bác sĩ siêu âm mạch máu có kĩ năng tốt và nên được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm. 

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Khi chẩn đoán BĐMMT mạn tính, đánh giá bản đồ tổn thương là cần thiết và hầu hết sử dụng CLVT. Không có nghiên cứu nào so sánh CLVT với CHT hoặc DSA về lợi ích đánh giá tổn thương.

Điều trị

Bệnh nhân BĐMMT có triệu chứng, không trì hoãn can thiệp tái thông mạch để cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Trì hoãn tái thông mạch có thể làm xấu thêm tình trạng lâm sàng, dẫn đến nhồi máu ruột, sốc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter truyền dinh dưỡng. 

Không có chỉ định can thiệp tái thông mạch dự phòng ở bệnh nhân không có triệu chứng. 

Hầu hết các trung tâm lớn, chụp động mạch mạc treo qua da và đặt stent là phương pháp lựa chọn đầu tiên. Phẫu thuật cứu vãn khi can thiệp nội mạch thất bại. Các dữ liệu từ Hoa Kì cho thấy tỉ lệ tử vong sau can thiệp nội mạch thấp hơn [OR 0.20 (95% CI 0.17–0.24)]. Do thiếu các nghiên cứu đa trung tâm nên không thể hướng dẫn phẫu thuật hay can thiệp nội mạch là phương pháp nên được ưu tiên. Cả hai phương pháp nên được thảo luận trong từng trường hợp cụ thể để đưa ra lựa chọn phù hợp.

Mặc dù can thiệp nội mạch được sử dụng ngày càng tăng, phẫu thuật vẫn còn được chỉ định cho một số trường hợp sau: sau khi thất bại với can thiệp nội mạch mà không có khả năng tái thông mạch nội mạch lại; Tắc trên đoạn dài, mạch vôi hóa hoặc khó khăn về mặt kĩ thuật, hoặc bệnh nhân trẻ có tổn thương không xơ vữa do viêm mạch…