Chấn thương niệu đạo

Chấn thương niệu đạo

Đại cương.

Giải phẫu niệu đạo nam: 

Niệu đạo nam là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh). Ở người trưởng thành, niệu đạo dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm hai phần:

Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương. 

Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều. 

Hình 2.6: Giải phẫu niệu đạo nam.

Một số đặc điểm chung:

Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa trong thời bình cũng như thời chiến, gặp chủ yếu ở nam giới, phụ nữ rất hiếm gặp.

Chấn thương niệu đạo sau thường là biến chứng do vỡ xương chậu và được coi như là một đa chấn thương.

Có tỉ lệ tổn thương phối hợp cao: từ 30 - 50%.

Có tỉ lệ sốc chiếm từ 50 - 70% các trường hợp do đau, mất máu và tổn thương phối hợp.

Tuổi thường gặp từ 20 - 50 (đó là lứa tuổi chủ yếu tham gia giao thông và các hoạt động lao động).

Việc điều trị để lại nhiều biến chứng nặng và phức tạp cả về tiết niệu lẫn sinh dục. Tỉ lệ tử vong trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu từ  những năm 1950 đến năm 1959 là 30% và gần đây là 10% (theo Webster 1983).

Di chứng thường gặp là hẹp niệu đạo và vô sinh II.

Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông chiếm vị trí số 1 (Lê Ngọc Từ năm 1988 là 63%; Trần Đức Hoè năm 1994 là 89%), sau tai nạn giao thông là tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác. Gần đây còn gặp trong các tai nạn điều trị nội soi tiết niệu.

Cơ chế chấn thương.

Cơ chế chấn thương niệu đạo trước: 

Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo và gây thương tổn. 

Niệu đạo dương vật di động ít bị tổn thương, thường chỉ xảy ra khi bị kẹp giữa hai vật cứng hoặc bị bẻ đột ngột khi đang cương. 

Niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn thường bị chấn thương khi bệnh nhân ngã ngồi xoạc chân trên vật cứng. Khi đó niệu đạo bị kẹp giữa vật cứng ở dưới và xương mu ở trên.

Cơ chế chấn thương niệu đạo sau: 

Niệu đạo sau bị tổn thương chủ yếu do cơ chế chấn thương gián tiếp và là biến chứng của vỡ xương chậu đưa lại (niệu đạo sau chui qua cân đáy chậu giữa bị giằng giật khi xương chậu bị tổn thương, di lệch khung chậu càng lớn tổn thương càng nặng).

Một số trường hợp khác chấn thương niệu đạo sau xảy ra do tai biến nong niệu đạo và nội soi tiết niệu (cơ chế trực tiếp).

Hình 2.7: Chấn thương đứt niệu đạo

Tổn thương giải phẫu bệnh lý.

Tổn thương giải phẫu niệu đạo:

Giập niệu đạo: tổn thương chỉ xảy ra ở một trong các thành phần của thành ống niệu đạo và sự lưu thông của niệu đạo vẫn bình thường.

Thủng niệu đạo: toàn bộ các lớp của thành niệu đạo bị tổn thương gây nên thương tổn thông từ lòng niệu đạo ra tổ chức quanh niệu đạo.

Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt rời hoàn toàn, hai đầu niệu đạo bị di lệch và gián đoạn, mất sự lưu thông từ trong bàng quang ra ngoài. 

Gấp khúc niệu đạo: thành niệu đạo không bị tổn thương mà chỉ bị gập khúc, trong trường hợp này không có máu chảy ra đầu miệng sáo, tuy nhiên rất hiếm gặp, và chỉ xảy ra trong chấn thương niệu đạo sau.

Trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu: tổn thương đứt hoàn toàn niệu đạo là thường gặp, chiếm một tỉ lệ từ 60 - 70%.

Các tổn thương phối hợp khác:

Thường gặp nhiều hơn trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu,  các tạng dễ bị tổn thương là: bàng quang, ruột, xương tứ chi, phổi và màng phổi, sọ não …

Triệu chứng.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng toàn thân:

Sốc: là một triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 50 - 70% nguyên do đau, mất máu, tổn thương kết hợp.

Hội chứng nhiễm khuẩn xảy ra khi bệnh nhân đến muộn.

Triệu chứng tổn thương niệu đạo:

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái: là triệu chứng xuất hiện sớm, khách quan và có giá trị chẩn đoán xác định.

Bí đái: thường gặp do sự gián đoạn lưu thông của niệu đạo, có thể gặp bí đái sớm hoặc bí đái muộn.

Bí đái sớm: bí đái xuất hiện ngay sau chấn thương, thường gặp trong đứt niệu đạo hoàn toàn.

Bí đái muộn: sau chấn thương bệnh nhân vẫn có thể đi đái được một  hoặc vài lần rồi sau đó mới xuất hiện bí đái, thường gặp khi giập hoặc thủng niệu đạo do phù nề hoặc do cục máu đông bí tắc.

Tụ máu: máu tụ ở dưới da, ở dưới lớp cơ gây phù nề và vùng bầm tím.

Chấn thương niệu đạo trước: tụ máu ở tầng sinh môn và da bìu hình cánh bướm đối xứng qua đường giữa, thường xuất hiện rất sớm sau chấn thương và có màu tím đen.

Chấn thương niệu đạo sau: tụ máu ở sau do tổn thương khung chậu thường xuất hiện muộn, có màu xanh nhạt, chủ yếu ở vùng bẹn, mặt trong đùi, vùng quanh lỗ hậu môn.

Các triệu chứng của tổn thương kết hợp:

Triệu chứng của vỡ xương trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu.

Không đứng dậy và đi lại được sau chấn thương (vận động hai chi dưới kém).

Dấu hiệu ép, bửa khung chậu đau, hoặc có thể sờ thấy đầu xương gãy.

Các triệu chứng của tổn thương các cơ quan khác nếu có.

Triệu chứng cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu: 

Hồng cầu, huyết sắc tố giảm; bạch cầu tăng và chuyển trái (đặc biệt trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu).

Xét nghiệm nước tiểu:  Hồng cầu, bạch cầu tăng.

X.quang:

X.quang khung chậu: có hình ảnh tổn thương xương chậu trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, biểu hiện bằng các thương tổn: gãy một hoặc nhiều ngành chậu - mu, ngồi - mu, cánh chậu, … của một hoặc hai bên.

Chụp X.quang niệu đạo cản quang ngược dòng (chỉ làm khi bệnh nhân không có hoặc đã thoát sốc): có hình ảnh về vị trí và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý niệu đạo.

Chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định dựa vào:

Cơ chế chấn thương.

Lâm sàng:

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái.

Vết tụ máu tầng sinh môn.

X.quang: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng có hình ảnh mức độ và vị trí tổn thương giải phẫu bệnh lý.

Chú ý: trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau có kèm theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương chậu.

Chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý:

Giập niệu đạo: 

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái thường ít gặp, nếu có thì chủ yếu gặp bí đái muộn.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo vẫn liên tục, thành niệu đạo chỗ bầm giập không còn bằng phẳng; thuốc cản quang không bị trào ra tổ chức quanh niệu đạo.

Thủng niệu đạo:

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái. 

Bí đái, cầu bàng quang dương tính và thường gặp bí đái muộn.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng, niệu đạo còn liên tục: phần lớn thuốc vào bàng quang, phần còn lại qua lỗ thủng tràn vào các  tổ chức quanh niệu đạo.

Đứt hoàn toàn niệu đạo:

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái sớm, cầu bàng quang dương tính.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo mất liên tục, thuốc không vào bàng quang mà tràn hết ra các tổ chức quanh niệu đạo.

Chẩn đoán các tổn thương phối hợp:

Vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng khác trong ổ bụng có thể xảy ra, cần phải cảnh giác khi thăm khám, tránh bỏ sót.

Ngoài ra còn có các tổn thương phối hợp thường gặp như gãy xương tứ chi, phổi và màng phổi …

Điều trị.

Nguyên tắc chung: 

Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu cần được xử trí sớm, đặc biệt là chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, theo nguyên tắc:

Phòng và chống shock tích cực bằng mọi biện pháp.

Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân và tại chỗ.

Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên.

Cầm máu và giải thoát ổ máu tụ.

Dẫn lưu nước tiểu.

Bất động bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hai chân gác trên giá Brown.

Phục hồi lưu thông niệu đạo (chỉ nên làm tại tuyến chuyên khoa).

Các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông niệu đạo:

Giập niệu đạo:

Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu xông (sonde) trong 7 - 10 ngày.

Chườm đá và băng ép tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T (đóng khố).

Sau khi rút xông dẫn lưu cần nong niệu đạo, kiểm tra định kì.

Thủng hoặc đứt niệu đạo hoàn toàn:

Với tổn thương niệu đạo trước:

Phẫu thuật kì đầu, phục hồi niệu đạo theo phương pháp cắt và khâu nối tận tận theo kiểu Marion trên nòng Plastic hoặc Foley.

Rút bỏ nòng niệu đạo sau 2 - 3 tuần, đồng thời tiến hành nong và kiểm tra định kì.

Với tổn thương niệu đạo sau:

Nếu điều kiện toàn thân cho phép chịu đựng một cuộc mổ kéo dài thì nên tiến hành phục hồi lưu thông niệu đạo một thì (mổ ngay kì đầu) bằng phương pháp đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley (là chủ yếu) hoặc khâu nối kì đầu (với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến sát cổ bàng quang).

Nếu điều kiện toàn thân bệnh nhân không cho phép kéo dài cuộc mổ (do sốc hoặc do tổn thương kết hợp nặng, phức tạp) thì việc phục hồi lưu thông niệu đạo chỉ nên tiến hành ở kì hai sau khi điều kiện toàn thân ổn định. Thời gian giữa hai kì mổ có thể là sau một tuần, một tháng, vài tháng hoặc hàng năm. Kì đầu chỉ mổ dẫn lưu bàng quang đơn thuần.