Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm phúc mạc trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm phúc mạc trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục (CAPD)

ThS.Lương Thị Phượng

TS.Nguyễn Thu Hương

ĐẠI CƯƠNG

Thẩm phân phúc mạc là phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến nhất ở các nước đang phát triển, đặc biệt ở bệnh nhân nhi.  

Viêm phúc mạc là phản ứng viêm cấp tính của lá phúc mạc với tác nhân vi khuẩn hay hoá học. Đây là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân CAPD. Nếu bệnh được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì người bệnh nhanh chóng qua khỏi và tiếp tục thực hiện được phương pháp thẩm phân phúc mạc. 

Viêm phúc mạc có thể gây xơ hóa, làm mất chức năng siêu lọc ở màng bụng, làm cho người bệnh phải chuyển sang chạy thận nhân tạo chu kỳ, và góp phần làm tăng tỷ lệ tỷ vong ở trẻ thẩm phân phúc mạc.

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÖC MẠC

Lâm sàng

Sốt.

Đau bụng.

Gai rét hoặc ớn lạnh.

Mệt mỏi.

Nôn.

Phản ứng thành bụng.

Biểu hiện shock: mạch nhanh nhỏ, refil> 2 giây, huyết áp tụt….

Dịch lọc đục.

Cận lâm sàng

Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

Tăng CRP, procalcitonin.

Xét nghiệm dịch lọc đục túi đầu tiên sau ngâm ít nhất 2 giờ ở bệnh nhân CAPD: > 100 BC/µl với > 50% bạch cầu đa nhân trung tính.

Nhuộm Gram, soi tươi tìm nấm.

Cấy dịch lọc: Cấy máu.

Siêu âm ổ bụng: loại trừ viêm phúc mạc thứ phát.

Xquang bụng không chuẩn bị: tìm nguyên nhân gây viêm phúc mạc thứ phát.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn: 

Đau bụng và hoặc dịch lọc đục.

Bạch cầu trong dịch lọc >100/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 50%.

Có vi khuẩn trong dịch lọc (nhuộm Gram hoặc cấy).

Theo hiệp hội thẩm phân quốc tế (ISPD) khuyến cáo:

Nếu bệnh nhân TPPM có dịch thẩm phân đục thì nên chẩn đoán là theo dõi viêm phúc mạc và điều trị kháng sinh luôn cho đến khi có khẳng định chẩn đoán hoặc loại trừ.

Nếu nghi ngờ viêm phúc mạc trên bệnh nhân thẩm phân thì nên đếm số lượng tế bào, phân loại tế bào, nhuộm soi và cấy dịch thẩm phân ngay.

Viêm phúc mạc tái phát: Đợt viêm phúc mạc mới xảy ra trong vòng 4 tuần sau khi kết thúc liệu trình kháng sinh của đợt trước với cùng 1 loại vi khuẩn

Viêm phúc mạc lặp lại: Đợt viêm phúc mạc mới xảy ra sau 4 tuần sau khi kết thúc liệu trình kháng sinh của đợt trước với cùng 1 loại vi khuẩn

Viêm phúc mạc dai dẳng: Dịch thẩm phân vẫn đục sau 5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp

Viêm phúc mạc liên quan đến catheter: viêm phúc mạc kết hợp với nhiễm trùng đường ra hoặc đường hầm với cùng 1 loại vi khuẩn.

Chẩn đoán phân biệt

Dịch lọc đục nhưng không do nhiễm trùng:

Fibrin, máu.

Tăng bạch cầu ưa acid.

Bệnh ác tính (hiếm gặp).

Dịch dưỡng chấp (hiếm gặp).

Mẫu dịch lấy từ ổ bụng “khô”.

Viêm phúc mạc thứ phát: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa….

Viêm phúc mạc hóa học.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi thấy dịch đục.

Kháng sinh nên cho vào dịch thẩm phâm ngâm trong ổ bụng.

Dùng hai loại kháng sinh bao phủ gram âm và gram dương.

Dự phòng tắc catheter: 500 UI heparin/1 lít dịch.

Điều trị dự phòng chống nâm ngay khi bệnh nhân CAPD bị viêm phúc mạc.

Điều trị cụ thể

Điều trị ban đầu khi chưa có kết quả cấy dịch thẩm phân.

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả vi khuẩn gram (+) và gram (-):

Kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gram (+): vancomycin hoặc cephalosporin thế hệ 1

Kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gram (-): cephalosporin thế hệ 3 hoặc aminoglycoside.

Có kết quả kháng sinh đồ

Viêm phúc mạc do vi khuẩn Gram (+)

Dừng kháng sinh bao phủ Gram (-).

Đối với Enterococcus :

Bắt đầu bằng vancomycin cho vào dịch trong 3 tuần, có thể phối hợp aminoside trong trường hợp nặng.

Nếu kháng với vancomycine thì dùng ampicilin. Nếu kháng tiếp với ampicilin thì chuyển linezolid hoặc daptomycin

Đối với Streptococcus:

Bắt đầu điều trị bằng ampicillin. Xem xét phối hợp thêm aminoglycoside nếu có enterococcus.

Nếu đề kháng với ampicillin thì chuyển vancomycin.

Nếu đề kháng với vancomycin xem xét dùng linezolid hoặc daptomycin.

Tụ cầu đề kháng với methicillin:

Dừng cefazolin hoặc cefepime.

Tiếp tục dùng vancomycin hoặc teicoplanin.

Xem xét dùng clindamycin nếu dị ứng với glycopeptide.

Xem xét phối hợp rifampicin trong trường hợp đáp ứng chậm.

Tụ cầu nhạy cảm methicillin:

Dừng vancomycin

Điều trị bằng cefazolin hoặc cefepime.

Tụ cầu da (Staph. Epidermidis – Tụ cầu không có men Coagulase): Nếu viêm phúc mạc tái phát do tụ cầu da thì gợi ý có thể do phản ứng của catheter với màng sinh học của vi khuẩn nên rút catheter. Khi dịch thẩm phân trong thì có thể đặt catheter mới luôn để tránh chuyển thận nhân tạo.

Vi khuẩn Gram (+) khác: điều trị dựa theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị 2 - 3 tuần

Viêm phúc mạc do vi khuẩn Gram (-)

Dừng vancomycin hoặc teicoplanin.

Đối với Pseudomonas:

Tiếp tục điều trị bằng cefepime hoặc ceftazidime.

Phối hợp thêm kháng sinh khác dựa theo kháng sinh đồ: thường uống quinolone hoặc aminoglycoside.

E-coli, Proteus hoặc Klebsiella:

Tiếp tục dùng cefepime, ceftazidime hoặc cefazolin nếu còn nhạy cảm.

E-coli, Proteus hoặc Klebsiella kháng cephalosporins thế hệ 3:

Dừng ceftazidime.

Điều trị bằng cefepime, imipenem hoặc fluoroquinolone.

Vi khuẩn Gram (-) khác: điều trị theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị 2 - 3 tuần.

Viêm phúc mạc cấy âm tính

Tiếp tục kháng sinh theo kinh nghiệm trong 2 tuần nếu cấy dịch lọc không mọc vi khuẩn sau 72 giờ và dấu hiệu lâm sàng cải thiện.

Cấy lại với môi trường đặc biệt nếu nghi ngờ: nấm, lao, mycoplasma, Legionella, Campylobacter, Enteroviruses…

Dừng aminoglycoside nếu cấy dịch lọc âm tính sau 72 giờ và lâm sàng cải thiện để tránh tác dụng phụ, chuyển dùng ceftazidime bao phủ vi khuẩn Gram (-).

Nếu lâm sàng không cải thiện sau 5 ngày thì rút catheter thẩm phân.

Thời gian điều trị 2 tuần.

Viêm phúc mạc do nấm

Rút catheter thẩm phân ngay.

Ban đầu uống fluconazole. Sau đó có thể thay thế bằng các thuốc khác như Caspofungin, Micafungin,Voriconazole, Posaconazole…

Sau rút catheter tiếp tục điều trị kèo dài ít nhất 2 tuần sau khi các triệu chứng cải thiện hoàn toàn.

Thuốc kháng nấm đường uống được cho đồng thời với kháng sinh, tiếp tục suốt liệu trình và thêm 1 tuần sau khi dừng kháng sinh.

Viêm phúc mạc do lao

Bắt đầu điều trị bằng 4 kháng sinh: Rifampicin x 12 tháng, isoniazid x 12 tháng, Pyrazinamide x 3 tháng, ofloxacin x 3 tháng.

Xem xét rút catheter nếu đáp ứng chậm sau 5 ngày điều trị.

Xem xét đặt lại catheter sau khi kết thúc liệu trình điều trị lao sau 6 tuần.

Cách dùng kháng sinh trong viêm phúc mạc ở bệnh nhân CAPD

Khi cho kháng sinh vào dịch theo liều ngắt quãng (1 chu kỳ) thì thời gian ngâm dịch có kháng sinh tối thiểu 6 giờ.

Nhóm cephalosporin dùng liều liên tục có hiệu quả hơn liều ngắt quãng.

Aminoside pha vào dịch thẩm phân nên dùng liều ngắt quãng hơn liều hàng ngày và không nên dung kéo dài (không quá 3 tuần) vì sẽ độc cho ống thận và tai.

Vancomycine pha vào dịch thẩm phân nên dùng liều ngắt quãng hơn liều hàng ngày. Nồng độ Vancomycine trong máu nên giữ trên 15µg/ml.

Không cần chỉnh liều kháng sinh nếu bệnh nhân vẫn còn nước tiểu.

Vancomycin, aminoglycosides, cephalosporins có thể pha chung trong cùng một túi dịch.

Aminoglycosides và penicillins không được pha chung trong cùng 1 túi dịch.

Phải dùng bơm tiêm riêng cho từng kháng sinh.

Đánh giá điều trị

Đáp ứng với điều trị khi:

Số lượng tế bào dịch lọc giảm > 50% sau 72h điều trị.

Cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau 72h điều trị: điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh (Disease Severity Score-DSS) <2.

Bảng 2: Điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh DSS

Điểm	Triệu chứng
Đau (0-3) 0 1 2 3	Không đau Đau vừa hoặc buồn nôn nhưng chưa cần dùng thuốc  Đau dữ dội thường dùng thuốc giảm đau, hoặc nôn Đau bụng có phản ứng thành bụng hoặc liệt ruột hoặc cả hai
Sốt (0-2) 0 1 2	< 37,5ºC 37,5 – 38,9 ºC > 38,9 ºC

CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER THẨM PHÂN

Chỉ định bắt buộc:

Viêm phúc mạc tái phát (viêm phúc mạc xảy ra trong vòng 4 tuần của đợt điều trị trước đó với cùng loại vi khuẩn) hoặc kháng trị (là dịch vẫn đục sau 5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp).

Viêm phúc mạc do nấm.

Nhiễm trùng catheter kháng trị.

Xem xét rút trong trường hợp:

Viêm phúc mạc tái đi tái lại: viêm phúc mạc xảy ra sau 4 tuần điều trị đợt viêm phúc mạc trước với cùng loại vi khuẩn.

Viêm phúc mạc do Mycobacteria.

Nhiễm vi khuẩn đường ruột.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Therapeutic Guidelines: Antibiotic Version 14 2010.

ISPD Guidelines, Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: 2010 Update.

ISPD Position Statement on Reducing the Risks of Peritoneal DialysisRelated Infections: 2011.

Kam-Tao P; Szeto C; Piraino B; Bernardini J; Figueiredo A; Gupta A; Johnson D; Kuijper E; Lye W; Salzer W; Schaefer F; Struijk D. ISPD Guidelines/Recommendations      Peritoneal Dialysis-Related      Infections Recommendations:2010 Update. Peritoneal Dialysis International 2010 30 pp393-423. 

Wong P; Lo K; Tong G; Chan S; Lo M; Mak S; Wong A. Prevention of fungal peritonitis with nystatin prophylaxis in patients receiving CAPD. Peritoneal Dialysis international 2007 27 pp531-536.

CARI Guidelines: Treatment of peritoneal dialysis-associated fungal peritonitis 2004.

Li PK-T, Szeto CC, Piraino B, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int. 2016;36(5):481-508. doi:10.3747/pdi.2016.00078

PHỤ LỤC

Bảng 1: Liều thuốc kháng sinh pha vào dịch thẩm phân

Kháng sinh	Liều liên tục (tất cả chu kỳ)		Liều ngắt quãng (1 chu kỳ/ ngày)
	Liều tấn công	Duy trì
Aminoglycosides Amikacin Gentamycin Neltimicin Tobramycin	25 8 8 8	12 4 4 4	2mg/kg/ngày 0,6mg/kg/ngày 0,6mg/kg/ngày 0,6mg/kg/ngày
Cephalosporins Cefazolin Cephalothin Cephradine Cefepime Ceftazidime Ceftizoxime	500 500 500 500 500 250	125 125 125 125 125 125	15-20mg/kg/ngày     1000mg/ngày 1000-1500mg/ngày
Penicillin Azlocillin Ampicillin Oxacillin Nafcillin Amoxicillin Pencillin G	500       250-500 50000UI	250 125 125 125 50 25000UI
Quinolones Ciprofloxacin	50	25
Khác Vancomycin Aztreonam	1000 1000	25 250	15-30mg/kg/5-7 ngày 2mg/ngày
Chống nấm Amphotericin fluconazole	1,5		200mg/24-48 giờ