Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tăng huyết áp trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Tăng huyết áp trẻ em

ThS.Nguyễn Thị Thùy Liên

ThS.Nguyễn Sỹ Đức

TS.Nguyễn Thu Hương

ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp (THA) ở trẻ em được xác định là yếu tố nguy cơ cho THA và các bệnh lý tim mạch khác khi trưởng thành. Tình trạng béo phì và lối sống thụ động ngày càng phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên đã làm cho tần suất phát hiện tăng HA ở trẻ em được ghi nhận nhiều hơn.

CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng HA ở trẻ em  

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp ( Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ 2017)

	Trẻ 0-13 tuổi	>13 tuổi
Bình thường	HA < 90th	<120/<80 mmHg
Tiền THA	90th < HA <95th hoặc 120/80  < HA < 95th	120/<80- 129/<80 mmHg
Tăng HA độ 1	< 95th  HA < 95th + + 12 mmHg Hoặc 130/80- 139/89 mmHg	130/80- 139/89 mmHg
Tăng HA độ 2	> 95th +12mmHg	>140/90 mmHg

(90^th,95^th: Bách phân vị thứ 90,95 theo bảng giá trị HA theo tuổi, giới và chiều cao).

Tăng huyết áp cấp cứu: Tình trạng tăng huyết áp đe dọa đến tính mạng khi HA  > 95th + 30mmHg, kèm theo tổn thương cơ quan đích (hệ thần kinh, tim mạch, thận).

Tiếp cận chẩn đoán một số nguyên nhân tăng huyết áp

Tăng huyết áp nguyên phát

Tăng huyết áp nguyên phát thường thấy ở trẻ lớn (≥6 tuổi), tiền sử gia đình có người tăng huyết áp, và có liên quan đến thừa cân / béo phì.

Theo Hiệp Hội Nhi Khoa Hoa Kỳ, không cần làm xét nghiệm sâu rộng nếu trẻ trên 6 tuổi và thừa cân hoặc béo phì, có tiền sử gia đình, khám sức khỏe và tiền sử không gợi ý tăng huyết áp thứ phát.

Tăng huyết áp thứ phát

Tăng huyết áp thứ phát thường gặp ở trẻ nhỏ. Các bệnh thận và mạch máu thận là những nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp. Các bệnh về thận chiếm 34–79% và  mạch máu thận chiếm 12–13%. Tăng huyết áp thứ phát cần chú ý ở trẻ em dưới 6 tuổi, và các trường hợp tăng huyết áp nặng kèm theo tổn thương cơ quan đích. Nguyên nhân nội tiết có tỷ lệ 0,05–6%. 

Bảng 2: Dấu hiệu lâm sàng gợi nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát

Triệu chứng	Lâm sàng	Gợi ý căn nguyên
Dấu hiệu sinh tồn	Nhịp tim nhanh Mạch chi dưới yếu, chênh lệch huyết áp chi trên và chi dưới	Cường cận giáp U tế bào ưa crome U nguyên bào thần kinh Hẹp eo động mạch chủ
Mắt	Lồi mắt Đục thủy tinh thể	Cường cận giáp Tăng huyết áp nặng thường liên quan THA thứ phát
Tai mũi họng	Amydal quá phát Tiền sử ngủ ngáy	Rối loạn nhịp thở khi ngủ Ngừng thở khi ngủ
Chiều cao, cân nặng	Chậm phát triển thể chất Béo phì (BMI cao) Béo phì ở thân	Bệnh thận mạn Hội chứng cushing Hội chứng cường Insulin
Đầu, cổ	Mặt Elfin Mặt tròn như mặt trăng Tuyến giáp to, bướu cổ Cổ bạnh	Hội chứng William Hội chứng cushing Cường tuyến cận giáp Hội chứng Turner
Hệ sinh dục	Mơ hồ giới tính, phát triển đặc tính sinh dục nam Nhiễm khuẩn tiết niệu Luồng trào ngược bàng quang niệu quản Đái máu, phù, mệt mỏi, chấn thương bụng	Tăng sản thượng thận bẩm sinh Bệnh lý thận
Tứ chi	Đau khớp Yếu chi	Lupus ban đỏ Bệnh mạch máu collagen Cường aldosterol Hội chứng Liddle
Thần            kinh, chuyển hóa	Giảm Kali mau, đau đầu, co giật, đa niệu, tiểu đêm Yếu cơ, giảm kali máu	U tăng tiết Renin Tăng huyết áp đơn gen (Hội chứng Liddle, Tiết mineralocorticoid quá mức
Da	Da tái, tiết mồ hôi, trứng cá, rậm lông, vết rạn da, Mảng café Ban da	U tế bào tiết crome Hội chứng cushing Lạm dụng corticoid U tế bào sợi thần kinh Lupus ban đỏ hệ thống
Huyết học	Da tái Thiếu máu tế bào hình liềm	Bệnh lý thận
Lồng ngực, tim mạch	Đau ngực Đánh trống ngực Khó thở gắng sức Núm vú rộng Tiếng thổi tim Tiếng cọ màng tim Mỏm tim nhô cao	Bệnh tim mạch Hội chứng Turner Hẹp eo động mạch chủ Lupus ban đỏ hệ thống (viêm màng ngoài tim) Phì đại thất trái

 

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

Nguyên tắc chung

Mục tiêu

Ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích và nguy cơ bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành. 

Duy trì huyết áp <130/80 mm Hg hoặc dưới 90^th bách phân vị. Huyết áp trung bình nên dưới  50^th bách phân vị ở bệnh thận mạn.

Thay đổi lối sống

Ăn hạn chế muối, ăn nhiều dầu olive, trái cây, rau, các sản phẩm sữa ít béo, các sản phẩm ngũ cốc nguyên hạt, thịt gà, cá, và thịt nạc

Nên đi bộ 30-60 phút, 3-5 lần/ tuần giúp giảm huyết áp

Điều trị bằng thuốc

Nếu bệnh nhân đã điều chỉnh lối sống HA không cải thiện, 

Bệnh nhân tăng huyết áp có triệu chứng hoặc tăng huyết áp giai đoạn 2 khi không có các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được (như béo phì).

Bệnh thận mạn hoặc bệnh hoặc đái đường, dày thất trái nên điều trị ở bất cứ giai đoạn nào của tăng huyết áp.

Nên bắt đầu với liều thấp nhất theo khuyến cáo, sau tăng dần cho tới khi HA đạt tới mục tiêu. Đối với những bệnh nhân có tiền sử có tác dụng phụ khi dùng thuốc, nên thêm nhóm thuốc HA thứ 2. - Theo dõi điện giải và nồng độ Creatinin huyết tương ở những bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển.

Nguyên tắc hạ bậc thuốc HA.

Giảm từ từ liều thuốc hạ HA sau khi kiểm soát tốt huyết áp.

Mục tiêu cuối cùng là ngừng hoàn toàn được thuốc hạ HA.

Tiếp tục theo dõi huyết áp sau khi đã ngừng thuốc.

Điều trị cụ thể

Tiền THA:

Liệu pháp chưa dùng thuốc (thay đổi lối sống)

Kiểm tra HA sau 6 tháng: 

Nếu HA vẫn tăng sau 6 tháng, nên kiểm tra HA chi trên và chi dưới (cánh tay phải, cánh tay trái và một chân) để phát hiện hẹp eo động mạch chủ, lặp lại tư vấn lối sống và kiểm tra lại HA sau 6 tháng.

Nếu HA còn cao sau 12 tháng, nên được theo dõi Holter HA để có quyết định điều trị

Tăng huyết áp độ I

B1:  Nếu BN không có triệu chứng: Biện pháp không dùng thuốc nên được đặt ra và khám lại trong 1- 2 tuần.

B2: Nếu HA vẫn cao đo HA tay chân để kiểm tra hẹp eo động mạch chủ

B3: Hội chẩn thêm chuyên gia thận và tim mạch tìm nguyên nhân

Tăng huyết áp độ II

Nếu BN có triệu chứng hoặc HA > 95th +30 mmHg, hoặc HA >180/120 cần điều trị ngay lập tức 

Nếu BN không có triệu chứng nên được kiểm tra để tìm nguyên nhân, tư vấn lối sống, đánh giá trong 1 tuần. Nếu 1 tuần tiếp theo HA còn ở độ II sẽ chẩn đoán xác định và cân nhắc điều trị

Tăng huyết áp cấp cứu: 

Nhập khoa cấp cứu

Theo dõi dấu hiệu sinh tổn, theo dõi ECG.

Lắp mornitor theo dõi HA động mạch liên tục.

Điều trị thuốc HA đường tĩnh mạch, mục tiêu làm giảm HA động mạch trung bình ≤ 25% trong 8h đầu tiên sau khi điều trị, và sau đó giảm HA xuống mức giá trị bình thường trong vòng 24 - 48 giờ.

Lưu đồ xử lí tăng HA khẩn cấp hoặc cấp cứu

Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Những nhóm thuốc hạ HA đặc hiệu được sử dụng trong những trường hợp đặc hiệu:

Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin được sử dụng cho những bệnh nhân đái tháo đường, albumin niệu và bệnh lí thận gây protein niệu. + Nhóm chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm dùng cho những bệnh nhân đau nửa đầu.

Phân nhóm	Thuốc	Liều	Liều tối đa	Lần dùng	Chống chỉ định
UCMC Chẹn thụ thể Agiotensi on	Captopril Enalapril Ramipril Losartan	0.3–0.5 mg/kg/Liều  0.08–0.6 mg/kg 1.5–6mg 0.7 mg/kg–50 mg	6 mg/kg 1.4 mg–100 mg	2–3 Lần 1 lần 1 lần 1- 2 lần	Có thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận
Chẹn kênh Calci	Amlodipine Nifedipine (dạng kéo dài)	0.06–0.3 mg/kg 0.25–0.5 mg/kg	5–10 mg 3 mg/kg –120 mg	1 lần 1- 2 lần	Suy tim sung huyết
Lợi tiểu	Amiloride Furosemide Spironolactone	0.4–0.6 mg/kg 0.5–2 mg/kg	20 mg  6 mg/kg	1 lần 1- 2 lần	Người chơi thể thao, Đái tháo đường
Chẹn kênh Beta	Hydrochlorothiazide Atenolol	1 mg/kg 0.5–1 mg/kg	3.3 mg/kg– 100 mg 3 mg/kg/day	1- 2 lần 1- 2 lần	Hen phế quản

PHÒNG BỆNH

Phát hiện sớm các trường hợp cao huyết áp thông qua đo huyết áp định kỳ: 

Tất cả trẻ em ≥ 3 tuổi nên được đo HA ít nhất 1 lần trong các đợt khám sức khỏe

Những trẻ < 3 tuổi nên được đo HA trong những trường hợp có nguy cơ tăng huyết áp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Yap HK, Ng KH and Resontoc LPR (2018). Treatment of hypertention, Pediatric nephrology on-the-go third editor, page 79- 92.

Tej. K Mattoo (2019). Evaluation of hypertension in children and aldolescents https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-hypertension-inchildren-and adolescents  

Goknar N, Calijskan S (2020).  New guidelines for the diagnosis, evaluation, and treatment of pediatric hypertension.  Turk Pediatri Ars.  55(1): 11–22.