Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Thiếu máu tan máu tự miễn

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị : Thiếu máu tan máu tự miễn

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh huyết học, Bộ Y tế , 2022

ĐẠI CƯƠNG

Thiếu máu tan máu tự miễn là bệnh thiếu máu do đời sống của hồng cầu bị rút ngắn bởi sự xuất hiện tự kháng thể chống hồng cầu. Các kháng thể này có thể hoạt động ở 37^oC (kháng thể nóng) hoặc dưới 37^oC (kháng thể lạnh) và cũng có khi hoạt động ở cả hai mức nhiệt độ (kháng thể hỗn hợp). Tan máu tự miễn do kháng thể nóng chiếm đến trên 80-90% các trường hợp. Hồng cầu bị hủy do bị thực bào ở hệ thống liên võng nội mô hoặc do sự hoạt hóa bổ thể làm ly giải hồng cầu.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hội chứng thiếu máu: Thường xuất hiện nhanh có thể kèm theo sốt.

Hội chứng hoàng đảm: Xuất hiện đồng thời với hội chứng thiếu máu.

Gan, lách có thể to.

Cận lâm sàng

Máu ngoại vi

Hồng cầu: Số lượng giảm, kích thước bình thường hoặc to; thiếu máu càng nặng thì kích thước hồng cầu có xu hướng càng to.

Lượng huyết sắc tố và hematocrit giảm.

Hồng cầu lưới tăng.

Sinh hóa

Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp.

LDH tăng, haptoglobin giảm.

Xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương

Tủy, sinh giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh mạnh, hồng cầu lưới tủy tăng. Dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển bình thường.

Xét nghiệm huyết thanh học

Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính với bản chất kháng thể là IgG, IgM, C3d, IgA, hoặc IgD.

Xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương tính (nếu dương tính nên sàng lọc định danh kháng thể bất thường).

Cần định nhóm kháng nguyên ngoài hệ ABO để truyền máu hòa hợp phenotype.

Sàng lọc kháng thể bất thường, định danh kháng thể bất thường.

Xét nghiệm chọn máu để có đơn vị máu truyền phù hợp.

Các xét nghiệm bệnh lý tự miễn

Cần phải sàng lọc để phát hiện bệnh phối hợp:

Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA.

Kháng đông nội sinh, kháng thể kháng phospholipid (anti beta2- glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG), Lupus Anticoagulation test.

Kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng bạch cầu trung tính...

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh

Lâm sàng cũng có hội chứng thiếu máu, hoàng đảm, nhưng thường biểu hiện mạn tính.

Xét nghiệm tế bào máu thấy hồng cầu mất vùng sáng trung tâm, sức bền hồng cầu thường giảm; xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính.

Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

Lâm sàng cũng có thiếu máu, hoàng đảm nhưng cơn tan máu thường về đêm, có từng đợt.

Xét nghiệm cũng có tăng bilirubin gián tiếp, hồng cầu lưới tăng nhưng xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính; CD55, CD59 trên màng hồng cầu có thiếu hụt.

Tan máu trong bệnh hệ thống

Có hội chứng thiếu máu và hội chứng hoàng đảm.

Xét nghiệm Coombs trực tiếp có thể dương tính.

Người bệnh thường có những tổn thương các cơ quan phối hợp như da, thận, khớp, tim…

Kháng thể kháng nhân và dsDNA dương tính là xét nghiệm khẳng định bệnh. Khi nghi ngờ có thể làm thêm ANA 8 profile (anti dsDNA, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Scl-70, anti CENP-B, anti Jo 1).

Tan máu trong bệnh U lympho

Biểu hiện tan máu tự miễn, xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính. Tuy nhiên, người bệnh có thể nổi hạch (hay u), vã mồ hôi đêm, sút cân; xét nghiệm hạch hay u ngoài hạch phát hiện bệnh. Tình trạng này hay gặp nên với bệnh thiếu máu tan máu tự miễn, bao giờ cũng phải loại trừ u lympho đặc biệt là người bệnh lớn tuổi.

Trường hợp này cần làm thêm các xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng bệnh u lympho như nhuộm HE, nhuộm hóa mô miễn dịch sinh thiết hạch/ tủy xương; Xét nghiệm các IgA, IgG, IgM, IgE, Beta2 microglobulin, LDH; CT-scanner để tìm các tổn thương hạch trong nội tạng...

ĐIỀU TRỊ

Methylprednisolone

Liều dùng: 1 - 2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80g/L) thì giảm liều dần (30% liều/ tuần).

Trường hợp cơn tan máu rầm rộ, nguy cơ đe doạ tính mạng có thể dùng methylprednisolone liều cao (bolus):

Liều 1g/ngày trong 3 ngày; sau đó:

3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày;

1-2mg/kg/ngày; khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì.

Liều duy trì cần xác định riêng cho từng cá thể do đáp ứng thuốc khác nhau ở mỗi người bệnh nhằm đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

Có thể ngừng thuốc khi huyết sắc tố của người bệnh về bình thường với liều duy trì ở mức thấp (khoảng 4mg/ngày hoặc < 0,1mg/kg) trong 1 năm mà không có tái phát.

Lưu ý tác dụng phụ của thuốc, có thể dùng thuốc hỗ trợ: Chống loét dạ dày, hạ huyết áp, can xi, giảm đường huyết…

Sau 3 tuần điều trị nếu không đáp ứng có thể kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.

Các thuốc ức chế miễn dịch

Azathioprine

Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid;

Liều dùng: 50-100mg/ngày trong 4 tháng.

Cyclophosphamid

Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid; + Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.

Cyclosporin A: Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.

Vincristin: 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.

Mycophenolate mofetil:

Liều dùng: 500mg - 2.000mg/ngày trong 1-3 tháng;

Lưu ý tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của nhóm thuốc này, lúc đó nên dừng thuốc hoặc giảm liều. Dùng thuốc kích bạch cầu nếu bạch cầu giảm < 1 G/L.

Gamma globulin

Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng kém với truyền máu và corticoid.

Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngàyhoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).

Cắt lách

Chỉ định trong trường hợp:

Điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao hay tác dụng phụ nặng nề của corticoid.

Không có các bệnh lý nội khoa khác.

Người bệnh tự nguyện.

Lưu ý: Sau cắt lách nếu không có đáp ứng thì tiếp tục sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch ban đầu.

Rituximab

Là kháng thể đơn dòng chống CD20 của tế bào B lympho, làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu.

Chỉ định khi các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.  

Liều dùng: 375mg/m²/tuần x 4 tuần (4 đợt điều trị).

Điều trị hỗ trợ

Truyền máu

Nên truyền máu có lựa chọn đơn vị máu phù hợp nhất.

Tốt nhất là truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO (truyền hồng cầu phenotype).

Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.

Trao đổi huyết tương: Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu,

làm giảm mức độ tan máu trên lâm sàng.

Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc và bệnh.

Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…

Lọc máu ngoài thận trong trường hợp có suy thận cấp.

Một số biện pháp điều trị khác như:

Cắt tuyến ức, thuốc ức chế chuyển hóa Purine có tác dụng trên một số các trường hợp diễn biến dai dẳng.

Khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị có thể sử dụng Cyclophosphamid liều 50mg/kg x 4 ngày có kèm theo kích bạch cầu.

Theo dõi trong quá trình điều trị

Lâm sàng:

Đánh giá mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, huyết áp, những biểu hiện ở dạ dày…

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới 2-3 lần/ tuần;

Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần;

Xét nghiệm Coombs: 1 lần/ 1-2 tuần.

Các xét nghiệm cơ bản khác

Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, rAPTT, TT, D-Dimer, rượu để tầm soát các tình trạng rối loạn đông máu đi kèm trong bệnh cảnh bệnh rối loạn tự miễn.

Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu để đánh giá tình trạng toàn thân, chức năng thận.

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng, X-quang phổi để chẩn đoán tình trạng toàn thân.

Xét nghiệm nhóm máu, sàng lọc kháng thể bất thường, định danh kháng thể bất thường, xét nghiệm vi sinh (HCV, HBV, HIV) khi bệnh nhân có truyền máu và chế phẩm máu.

TIÊN LƯỢNG

Tỉ lệ đáp ứng chung với corticoid là khoảng 80%. Với những trường hợp phải cắt lách thì tỉ lệ đáp ứng từ 38-82%. Khi sử dụng rituximab tỉ lệ đáp ứng có thể đạt tới 80% các trường hợp. Tỉ lệ sống tại thời điểm 10 năm khoảng 73% với nguyên nhân tử vong chính là nhiễm trùng và tắc mạch phổi. Nếu bệnh phối hợp với hội chứng anti-phospholipid hoặc giảm tiểu cầu tự miễn (hội chứng Evans) thì tỉ lệ tử vong sẽ cao hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Thị Minh An (2006), Thiếu máu tan máu miễn dịch (2006), Bài giảng Huyết học - Truyền máu Sau đại học, Tr 198-208.

Lechner.K and Jager.U (2010 ), How I treat autoimmune hemolytic anemias in adults, Blood 116: 1831-1838.

Friedberg R.C, Johari V.P (2009) Autoimmune Hemolytic Anemia, Wintrobe^’s Clinical Hematology, pp.966-977.

Pacman.C.H (2006), Hemolytic Anemia from Immune Injury, William Hematology, 7, pp. 729-750.