Hiệu quả của lọc máu hấp phụ trực tiếp loại bỏ phenobarbital thông qua phân tích nồng độ trong máu.

Hiệu quả của lọc máu hấp phụ trực tiếp loại bỏ phenobarbital thông qua phân tích nồng độ trong máu.

Shohei Mozushima, Yousuke Hirose,…

Bản dịch của Bác Sĩ Trần Minh Thành- Khoa HSTC-CĐ-  Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa

Mục tiêu: Quá liều phenobarbital có thể gây hôn mê và thậm chí tử vong. Rối loạn ý thức thường kéo dài do thời gian bán hủy kéo dài. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát hiệu quả của lọc máu hấp phụ trực tiếp (DHP) để loại bỏ phenobarbital bằng cách đo nồng độ phenobarbital trong máu.

Phương pháp: Đối tượng nghiên cứu bao gồm năm bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital đã được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi. Lọc máu hấp phụ trực tiếp được thực hiện ở ba trong số năm bệnh nhân (tổng cộng sáu lần), và tỷ lệ thải trừ được tính bằng cách đo nồng độ máu trước và sau khi DHP. Hơn nữa, tỷ lệ biến mất của phenobarbital không có DHP được tính toán ở cả năm bệnh nhân (tổng cộng bảy lần) để so sánh với tỷ lệ loại bỏ.

Kết quả: Tỷ lệ loại bỏ của phenobarbital có DHP cao hơn đáng kể so với tỷ lệ biến mất không có DHP．

Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy rằng việc sử dụng DHP sớm nên được coi là một lựa chọn điều trị cho ngộ độc phenobarbital.

Từ khóa: Than hoạt, lọc máu hấp phụ trực tiếp, ngộ độc phenobarbital, mức phenobarbital huyết tương, hôn mê kéo dài.

GIỚI THIỆU

PHENOBARBITAL LÀ một loại barbiturat tác dụng kéo dài với đặc tính gây buồn ngủ. Quá liều phenobarbital có thể gây hôn mê, sốc, khó thở và thậm chí tử vong.1 Mặc dù được chuyển hóa qua gan và bài tiết qua nước tiểu, nó có thời gian bán hủy dài (53–118 giờ). 2 Phenobarbital có trọng lượng phân tử là 232, thể tích phân bố là 0,7 L/kg và tỷ lệ liên kết với protein là 50%. Chạy thận nhân tạo (HD) và lọc máu hấp phụ trực tiếp (DHP) đã được báo cáo là có hiệu quả để loại bỏ phenobarbital. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát hiệu quả của DHP trong việc loại bỏ phenobarbital bằng cách so sánh những thay đổi về nồng độ trong máu trước và sau DHP với những thay đổi trong quá trình điều trị bảo tồn ở năm bệnh nhân ngộ độc phenobarbital.

PHƯƠNG PHÁP

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU BAO GỒM 5 bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital đã được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 3 năm 2018. Năm bệnh nhân được xem xét lại bằng cách sử dụng hồ sơ bệnh án. Nhiều trường hợp không rõ bệnh nhân đã uống quá liều các loại thuốc khác cùng lúc nên chúng tôi không mô tả cụ thể. 

Khi nhập viện, tất cả bệnh nhân được rửa dạ dày và điều trị bằng than hoạt. Than hoạt được dùng một lần cho tất cả các bệnh nhân trừ một trường hợp có rối loạn ý thức kéo dài. Bốn bệnh nhân có rối loạn ý thức rõ rệt (thang điểm Glasgow Coma Scale 3). lọc máu hấp phụ trực tiếp được thực hiện ở ba trong số bốn bệnh nhân. Một trong những trường hợp có thang điểm Hôn mê Glasgow 3 điểm khi nhập viện (trường hợp 2) đã được điều trị bảo tồn bằng đặt nội khí quản vì nguyên nhân chính của hôn mê được cho là do benzodiazepines và tình trạng hô hấp của bệnh nhân đã ổn định. Tình trạng ý thức của bệnh nhân dần dần được cải thiện sau đó, vì vậy DHP không được thực hiện. Thời gian của một lần điều trị DHP duy nhất là 3 giờ. Cột lọc hấp phụ Hemosorba CHS (Asahi Kasei Medical, Tokyo, Nhật Bản) được sử dụng cho DHP. Heparin Không phân đoạn được sử dụng làm thuốc chống đông máu. Lọc máu hấp phụ được thực hiện vào những ngày liên tục cho đến khi bệnh nhân trở nên tỉnh táo, và nó tạm ngừng sau khi phục hồi ý thức.

Nồng độ phenobarbital trong máu được đo theo thực hành lâm sàng thường quy như sau: tại thời điểm nhập viện và tại thời điểm xét nghiệm máu hàng ngày vào buổi sáng (trong trường hợp rối loạn ý thức kéo dài khi nhập viện). Các phép đo bổ sung được thực hiện khi cần thiết, khi DHP được xem xét. Tốc độ lọc bỏ phenobarbital trung bình mỗi giờ (%/h) được tính toán từ nồng độ máu được đo trước và sau khi có DHP, và tỷ lệ biến mất trung bình mỗi giờ không có DHP được tính từ nồng độ máu được đo trong xét nghiệm máu định kỳ và được sử dụng để so sánh.

Tỷ lệ loại bỏ phenobarbital có DHP và tỷ lệ biến mất phenobarbital không có DHP được tính theo công thức sau:

Tỷ lệ loại bỏ hoặc tỷ lệ biến mất (% /) = (nồng độ máu trước điều trị - nồng độ máu sau điều trị) / nồng độ máu trước điều trị x 100/h

Các phân tích thống kê về sự thay đổi nồng độ trong máu và so sánh giữa tỷ lệ loại bỏ và tỷ lệ biến mất được thực hiện bằng cách sử dụng Wilcoxon signed-rank test. Mức ý nghĩa được đặt là P <0,05.

KẾT QUẢ

BẢNG 1 cho thấy các đặc điểm cơ bản của năm bệnh nhân, bao gồm giới tính, liều phenobarbital, mức độ ý thức, kết quả xét nghiệm máu (aspartate aminotransferase, alanin aminotransferase, bilirubin toàn phần, c-glutamyl transpeptidase, urê máu và creatinine) khi nhập viện, số ngày để tỉnh táo, số lượng lần thực hiện DHP và kết quả. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,4 tuổi và tất cả đều là phụ nữ. Kết quả xét nghiệm máu khi nhập viện cho thấy không có rối loạn chức năng thận hoặc gan ở bất kỳ bệnh nhân nào.

Tỷ lệ loại bỏ được tính từ nồng độ máu đo trước và sau khi DHP ở ba bệnh nhân (tổng cộng sáu lần). Tỷ lệ biến mất khi không có DHP được tính ở cả năm bệnh nhân (tổng cộng bảy lần). Hình 1 mô tả sự thay đổi nồng độ trong máu của từng bệnh nhân. Nồng độ trong máu cho thấy sự khác biệt đáng kể sau khi DHP. Hầu như không có thay đổi về nồng độ trong máu dưới điều kiện không có DHP, mặc dù một phân tích thống kê về sự thay đổi đã không được thực hiện do sự thay đổi trong các khoảng thời gian thử nghiệm. Hình 2 cho thấy kết quả so sánh giữa tốc độ loại bỏ và tốc độ biến mất mỗi giờ. Tỷ lệ biến mất của phenobarbital mà không có DHP được phát hiện là cực kỳ thấp. Tỷ lệ loại bỏ phenobarbital có DHP cao hơn đáng kể so với tỷ lệ biến mất khi không có DHP. Trong số bảy phép đo về tỷ lệ biến mất khi không có DHP, bốn phép đo thực hiện ngay sau khi điều trị bằng than hoạt tính (Bảng 2), nhưng nó không được coi là ảnh hưởng đáng kể đến kết quả.

THẢO LUẬN

NGỘ ĐỘC PHENOBARBITAL là có thể gây tử vong vì nó có thể gây rối loạn ý thức kéo dài do thời gian bán hủy kéo dài. ³ Vì vậy, điều trị nhanh chóng và thích hợp là rất quan trọng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tình trạng nặng.

Hình 1. Thay đổi nồng độ phenobarbital trong máu ở những bệnh nhân dùng quá liều được điều trị bằng hoặc không lọc máu hấp phụ trực tiếp (DHP).

Hình 2. So sánh tốc độ đào thải (n = 7) và tốc độ biến mất (n = 7) của  phenobarbital mỗi giờ giữa những bệnh nhân được điều trị có hoặc không lọc  máu hấp phụ trực tiếp (DHP).

Trong một tổng quan hệ thống của Roberts và cộng sự, 94 trường hợp ngộ độc barbiturat được trích xuất từ các báo cáo công bố trước năm 2011, và có 52 trường hợp đã tính toán hiệu quả điều trị và độ thanh thải barbiturat. ⁴ Dựa trên phân tích, họ kết luận rằng kiềm hóa nước tiểu không hiệu quả, nhưng điều trị bằng than hoạt nhiều liều có hiệu quả. Vào năm 2014, Nhóm làm việc Điều trị ngoài cơ thể trong ngộ độc (EXTRIP) đã phát triển các khuyến cáo về điều trị ngoài cơ thể đối với ngộ độc barbiturat. ⁵ Theo các khuyến cáo, liệu pháp lọc máu được chỉ định khi đáp ứng bất kỳ điều kiện nào sau đây: (i) tiên lượng hoặc có tình trạng hôn mê kéo dài, (ii) sốc sau khi hồi sức dịch truyền, (iii) độc tính vẫn tồn tại mặc dù đã dùng điều trị bằng than hoạt đa liều, (iv) tăng nồng độ barbiturat trong huyết thanh mặc dù điều trị bằng than hoạt đa liều, (v) suy hô hấp cần thở máy. Về phương pháp điều trị, HD được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho liệu pháp lọc máu và nếu không có sẵn thì nên dùng DHP hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục. 

Theo khuyến cáo, bệnh nhân ngộ độc phenobarbital trước tiên nên được điều trị bằng than hoạt đa liều để cải thiện mức độ ý thức. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng điều trị đơn độc với than hoạt tính không có hiệu quả và điều trị nhiều liều có thể mất vài ngày để giảm nồng độ trong máu. Nhiều bài báo cáo ủng hộ quan điểm này. ⁶ Do đó, có khả năng điều trị bằng than hoạt đa liều có thể mất nhiều thời gian mới có hiệu quả và dẫn đến rối loạn ý thức kéo dài. Chúng tôi tin rằng sẽ không cần thiết phải chờ đợi tác dụng của việc điều trị bằng than hoạt đa liều và làm tăng nguy cơ ở bệnh nhân hôn mê. Vì vậy, chúng tôi tin rằng nên tiến hành lọc máu tích cực để cải thiện mức độ ý thức càng sớm càng tốt.

Ngoài ra, theo khuyến nghị của Nhóm làm việc EXTRIP, HD được ưu tiên hơn DHP dựa trên những cân nhắc được Shannon báo cáo.⁷ Shannon đã so sánh hiệu quả của HD và DHP đối với ngộ độc theophylline nghiêm trọng và báo cáo rằng DHP tương đương với HD về khả năng thanh thải. Một trong những lý do để ưa thích HD hơn DHP là liên quan đến nguy cơ biến chứng rất cao, bao gồm giảm tiểu cầu, hạ calci huyết và chảy máu do sử dụng heparin. Các lý do khác để thích HD là chi phí thấp hơn, thời gian đào tạo ngắn hơn với DHP và DHP là không có sẵn ở một số quốc gia. Trong nghiên cứu này, DHP được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân, nhưng không có phản ứng phụ nào đáng chú ý, bao gồm các biến chứng đã đề cập ở trên. Tại Nhật Bản, cả HD và DHP đều được bảo hiểm y tế chi trả, và DHP có sẵn tại các cơ sở có liệu pháp lọc máu trong thực hành lâm sàng hàng ngày; do đó, không có khó khăn kỹ thuật khi thực hiện DHP. Do đó, ở Nhật Bản, không có lý do gì để thích HD hơn DHP. Ngoài ra, ở một số cơ sở, HD chỉ được thực hiện trong phòng lọc máu. Ngược lại, DHP không cần dịch lọc và có thể được thực hiện bên ngoài phòng lọc máu chỉ bằng bàn điều khiển tại giường. Lọc máu hấp phụ trực tiếp có thể phù hợp hơn, đặc biệt đối với những bệnh nhân thở máy trong phòng chăm sóc đặc biệt. Trong nghiên cứu này, nồng độ phenobarbital trong máu có xu hướng giảm sau khi DHP. Vì không có so sánh nào được thực hiện với HD và ý nghĩa thống kê không thể chứng minh được do kích thước mẫu nhỏ, nên rất khó để đưa ra kết luận khoa học. Tuy nhiên, với những phát hiện trong nghiên cứu của Shannon rằng DHP có thể so sánh với HD về khả năng thanh thải, chúng tôi cho rằng việc cung cấp DHP nhanh chóng là một chiến lược điều trị đầy hứa hẹn đối với ngộ độc barbiturat. Các nghiên cứu trong tương lai nên bao gồm nhiều trường hợp hơn để so sánh với HD. Trong nghiên cứu này, DHP được thực hiện ở những bệnh nhân hôn mê do ngộ độc barbiturat tại bệnh viện của chúng tôi. Tuy nhiên, không có phác đồ điều trị nào được thiết lập và thời gian của DHP được xác định bởi các bác sĩ điều trị. Đây là một hạn chế của nghiên cứu này. Đặc biệt, thời gian từ khi bắt đầu hôn mê đến khi điều trị lọc máu ban đầu cũng như thời gian DHP thứ hai khác nhau giữa các trường hợp. Ngoài ra, khoảng thời gian đo nồng độ phenobarbital trong máu không có DHP khác nhau giữa các trường hợp vì phép đo được thực hiện trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Hơn nữa, những bệnh nhân đang điều trị bằng than hoạt tính và những người không trải qua phương pháp điều trị này được đưa vào phân tích về sự thay đổi nồng độ trong máu, mặc dù điều trị bằng than hoạt không ảnh hưởng đến kết quả, như đã mô tả ở trên. Ngoài ra, tại bệnh viện của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân ngộ độc barbiturat đều được điều trị bằng DHP như một liệu pháp lọc máu; do đó, không thể so sánh với HD. Gần đây, Nakae et al. báo cáo rằng thay huyết tương chọn lọc với liệu pháp lọc máu sử dụng máy tách huyết tương màng chọn lọc, Evacure EC4A (Phòng thí nghiệm Kawasumi, Tokyo, Nhật Bản), có thể loại bỏ phenobarbital hiệu quả như DHP.⁸ Các nghiên cứu trong tương lai nên bao gồm sự so sánh của phương pháp này với HD và DHP thông thường.

KẾT LUẬN

LỌC MÁU HẤP PHỤ TRỰC TIẾP có ích cho việc điều trị ngộ độc phenobarbital. Nó làm giảm nồng độ phenobarbital trong máu và có thể cải thiện mức độ ý thức. Vì ngộ độc phenobarbital có thể gây rối loạn ý thức kéo dài do thời gian bán hủy kéo dài và điều trị bảo tồn không giúp cải thiện rối loạn ý thức, nên cân nhắc sử dụng DHP nhanh chóng.

NGUỒN THAM KHẢO

Palmer BF. Effectiveness of hemodialysis in the extracorporeal therapy of phenobarbital overdose. Am. J. Kidney Dis. 2000; 36: 640–3.

Mohammed Ebid AH, Abdel-Rahman HM. Pharmacokinetics of phenobarbital during certain enhanced elimination modalities to evaluate their clinical efficacy in management of drug overdose. Ther. Drug Monit. 2001; 23: 209–16.

Tanikawa A, Seki S, Yasuda T, Hasegawa E. Successful use of the two-tube approach for the treatment of phenobarbital poisoning without hemodialysis. Am. J. Emerg. Med. 1809; 201: e1–3.

Roberts DM, Buckley NA. Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning - a systematic review. Clin.. Toxicol. (Phila) 2011; 49: 2–12.

Mactier R, Laliberte M, Mardini J, et al. Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64: 347–58.

Bedet A, Alestra A, Vodovar D, Dessap AM, de Prost N. Renal replacement therapy in severe phenobarbital poisoning: another brick in the wall. Med. Intensiva 2019; 43: 439–41.

Shannon MW. Comparative efficacy of hemodialysis and hemoperfusion in severe theophylline intoxication. Acad. Emerg. Med. 1997; 4: 674–8.

Nakae H, Hattori T, Igarashi T, et al. Removal of toxic substances by a selective membrane plasma separator. Ther. Apher. Dial. 2014; 18: 265–71.