Chiến lược truyền máu ở những người trưởng thành bệnh nặng không chảy máu

Chiến lược truyền máu ở những người trưởng thành bệnh nặng không chảy máu: hướng dẫn thực hành lâm sàng từ Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực Châu Âu

Alexander P. Vlaar^1,18* , Simon Oczkowski^2,3,4, Sanne de Bruin¹, Marije Wijnberge^1,5, Massimo Antonelli^6,7, Cecile Aubron⁸, Philippe Aries⁸, Jacques Duranteau⁹, Nicole P. Juffermans¹, Jens Meier¹⁰, Gavin J. Murphy¹¹,  Riccardo Abbasciano¹¹, Marcella Muller¹, Akshay Shah^12,13, Anders Perner¹⁴, Sofie Rygaard¹⁴, Timothy S. Walsh¹⁵, Gordon Guyatt^2,3,4, J. C. Dionne^2,3,4 and Maurizio Cecconi^16,17

© 2020 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature

Tóm tắt

Mục tiêu: Phát triển các khuyến cáo thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng liên quan đến thực hành truyền máu ở người trưởng thành không chảy máu, nguy kịch.

Thiết kế: Một nhóm chuyên gia gồm 13 chuyên gia quốc tế và ba nhà phương pháp học đã sử dụng phương pháp GRADE để phát triển hướng dẫn.

Phương pháp: Nhóm chuyên gia xác định bốn chủ đề chính: ngưỡng truyền hồng cầu, chiến lược ngăn ngừa truyền máu hồng cầu, truyền tiểu cầu và truyền huyết tương. Hội nghị đã phát triển các câu hỏi hướng dẫn có cấu trúc bằng cách sử dụng định dạng dân số, can thiệp, so sánh và kết quả (PICO).

Kết quả: Nhóm chuyên gia đã tạo ra 16 khuyến cáo thực hành lâm sàng (3 khuyến cáo mạnh mẽ, 13 khuyến cáo có điều kiện) và xác định năm PICO không đủ bằng chứng để đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào.

Kết luận: Hướng dẫn thực hành lâm sàng này cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng và xác định các khu vực cần nghiên cứu thêm về thực hành truyền máu và tránh truyền máu ở bệnh nhân người lớn bệnh nặng không chảy máu.

Từ khóa: Truyền máu, rối loạn đông máu, Bệnh nặng, Hướng dẫn, Chăm sóc tích cực, Huyết tương, Tiểu cầu, Hồng cầu, xét nghiệm tại giường, EPO

Giới thiệu

Thiếu máu và rối loạn đông máu thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh nặng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [1-3] và liên quan độc lập với tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật [2, 4 - 6]. Mặc dù điều trị các tình trạng này bằng các sản phẩm máu có thể là cứu cánh, truyền máu cũng liên quan đến các tác dụng phụ có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bao gồm tán huyết, tổn thương phổi cấp tính và quá tải tuần hoàn [7, 8]. Truyền máu có liên quan đến chi phí và đòi hỏi các nguồn lực để thu thập, lưu trữ và quản lý các sản phẩm máu.

Trong hai thập kỷ qua, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn (RCTs) đã cho thấy rằng các chiến lược truyền máu hồng cầu hạn chế (RBC) có mức độ an toàn bằng với chiến lược truyền RBC tự do hơn và khả thi ở một số quần thể bệnh nhân [9, 10]. Do đó, thực hành truyền máu trong chăm sóc quan trọng đã dần chuyển từ tự do hơn sang hạn chế hơn [1, 13]. Tuy nhiên, trong một số quần thể bệnh nhân, chẳng hạn như bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) hoặc tổn thương thần kinh cấp tính, chiến lược truyền máu tối ưu vẫn chưa rõ ràng / không biết[11, 12].

Trái ngược với truyền RBC, các RCT đánh giá các chiến lược truyền tiểu cầu và huyết tương ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu là khan hiếm, với nhận thức chung rằng truyền máu dự phòng có lợi ích trong truyền tiểu cầu và huyết tương thường xuyên trong ICU, mặc dù thực hành lâm sàng xuất hiện nhiều biến thiên [14 - 16].

Phạm vi hướng dẫn

Mặc dù có một số hướng dẫn thực hành lâm sàng liên quan đến truyền máu, nhưng không có nhóm nào giải quyết toàn diện các phân nhóm  bệnh nhân bị bệnh nhân bệnh nặng [17 - 21]. Hướng dẫn truyền máu chung có thể không áp dụng cho bệnh nhân bị bệnh nặng vì nhiều lý do như thay đổi thường xuyên các nhu cầu cung cấp oxy trong quá trình bệnh nguy hiểm; suy giảm khả năng tạo hồng cầu thứ phát do viêm và thiếu sắt; nguy cơ thiếu máu do bệnh lý y sinh do lấy máu nhiều lần; và tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến truyền máu [22].

Do đó, Hiệp hội Y khoa Chăm sóc tích cực Châu Âu (ESICM) đã tập hợp một nhóm chuyên gia (TF) để thẩm định và tóm tắt bằng chứng cho việc sử dụng RBC, tiểu cầu và truyền huyết tương, và các chiến lược để tránh truyền máu, ở những bệnh nhân bệnh nặng người lớn không bị chảy máu nghiêm trọng. . Mục tiêu của nhóm chuyên gia là phát triển các khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho các hoạt động truyền máu trên nhiều nhóm dân số bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu và xác định lỗ hổng hiểu biết và các ưu tiên nghiên cứu trong tương lai.

Đối tượng hướng đến của hướng dẫn này là các bác sĩ lâm sàng chăm sóc tích cực làm việc trong ICU. Phạm vi của hướng dẫn này chỉ tập trung vào truyền máu và phòng ngừa truyền máu ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu. Trẻ em bị bệnh nặng nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này [23]. Những hướng dẫn này không áp dụng cho bệnh nhân bị bệnh nặng với chảy máu hoạt động, hoặc bệnh nhân trong môi trường tiền phẫu hoặc không ICU.

Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đánh giá các ngưỡng truyền máu đã xác định nhóm "hạn chế" trong can thiệp mà chứng minh lợi ích hay tương đương so với nhóm bệnh nhân nhận được chiến lược truyền máu tự do. Vì lý do này, khi sử dụng hướng dẫn này, khi các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân có thể chọn một cách vừa vặn với một số quần thể bệnh nhân được đề cập trong hướng dẫn, họ có thể chọn tuân theo phương pháp này và sử dụng ngưỡng truyền máu tự do nhất. Các bác sĩ lâm sàng khác có thể chọn tuân thủ ngưỡng áp dụng thấp nhất, hoặc một ngưỡng nào đó ở giữa.

Mặc dù hướng dẫn này cung cấp lời khuyên về các chiến lược truyền máu chung cho phần lớn bệnh nhân ICU trưởng thành không chảy máu, nhưng đặc điểm và hoàn cảnh bệnh nhân cụ thể sẽ yêu cầu áp dụng phương pháp cá nhân hóa, tích hợp các giá trị và đặc tính của bệnh nhân, các nguồn lực sẵn có tại địa phương và phán đoán lâm sàng.

Phương pháp

Thành viên của nhóm chuyên gia và sự tham gia của các bên liên quan

Nhóm chuyên gia (TF) bao gồm 13 bên liên quan có chuyên môn về y khoa chăm sóc tích cực, gây mê, huyết học, phẫu thuật tim và truyền máu cùng với ba nhà phương pháp có kinh nghiệm trong việc phát triển hướng dẫn sử dụng Phân loại khuyến nghị, Lượng giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) [24 ]. Mặc dù đảm bảo chuyên môn phù hợp liên quan đến các câu hỏi hướng dẫn đi kèm, chúng tôi đã nhắm đến việc bao gồm các thành viên tham gia hội thảo để cung cấp sự cân bằng về giới tính và độ tuổi. TF và các nhà phương pháp học đã cùng tham gia vào tất cả các khía cạnh của việc xây dựng hướng dẫn từ thiết lập ưu tiên đến phát triển các câu hỏi PICO, tìm kiếm tài liệu, đánh giá chất lượng bằng chứng, xây dựng các khuyến cáo và viết bản thảo. Bảng hướng dẫn không có đại diện bệnh nhân, thông tin liên quan đến giá trị và ưu tiên của bệnh nhân đối với truyền máu và kết quả truyền máu được thu thập thông qua tổng quan tài liệu.

Xung đột lợi ích

Tất cả các thành viên nhóm chuyên gia hướng dẫn bày tỏ bất kỳ xung đột lợi ích (COI) khi bắt đầu hướng dẫn và ở từng giai đoạn trong quy trình hướng dẫn. COI tiềm năng bao gồm tài chính, trí tuệ và cá nhân. Các thành viên TF đã bị loại khỏi việc bỏ phiếu về các khuyến nghị đối với bất kỳ câu hỏi PICO nào mà chủ tịch TF coi COI quan trọng tồn tại.

Sự tài trợ

ESICM đã tài trợ cho sự phát triển của hướng dẫn này và hỗ trợ sự tham gia của các thành viên trong hội đồng. Không có sự tham gia của ngành công nghiệp từ bất kỳ khía cạnh nào của hướng dẫn.

Phát triển câu hỏi và ưu tiên kết quả

Danh sách ban đầu các câu hỏi PICO được hình thành bởi các chủ tịch của TF (AV, MC). Sau khi xem xét danh sách, các thành viên TF được mời gửi thêm câu hỏi PICO về truyền máu và phòng ngừa truyền máu. Sau khi thảo luận về từng PICO qua hội thảo trực tuyến và email, TF đã bỏ phiếu cho các câu hỏi, xếp hạng mức độ ưu tiên của mỗi PICO theo thang điểm 1 - 10, với các PICO được xếp hạng cao nhất được chọn ra theo hướng dẫn TF. Các PICO được chọn đã được sử dụng làm cơ sở cho một cuộc khảo sát trên toàn thế giới về các mẫu thực hành giữa các nhà lâm sàng thực thụ và nhóm chuyên gia sử dụng kết quả của cuộc khảo sát này để đánh giá các vấn đề thực hiện và xác định lỗ hổng kiến thức [25].

Một danh sách các kết quả có khả năng liên quan cho mỗi câu hỏi PICO đã được phát triển tại một cuộc họp nhóm chuyên gia chung (ESICM Lives 2018, Paris, Pháp). Các kết quả được ưu tiên theo các phương pháp tiêu chuẩn được sử dụng trong GRADE, với mỗi kết quả được xếp hạng từ 1 đến 9, như là " rất quan trọng" (xếp hạng 7, 9), "quan trọng", (4, 6), hoặc có "tầm quan trọng hạn chế" (1- 3), dựa theo tầm quan trọng tương đối của từng kết quả đối với bệnh nhân [26]. Kết quả rất quan trọng là tỷ lệ tử vong, phục hồi chức năng và chất lượng cuộc sống. Các kết quả quan trọng là nhồi máu cơ tim (MI), đột quỵ, cần điều trị thay thế thận (RRT), ARDS, nhiễm trùng và sử dụng sản phẩm máu.

Chiến lược tìm kiếm và đưa vào nghiên cứu

Đối với mỗi câu hỏi PICO, các thành viên TF và thư ký y khoa đã phát triển các chiến lược tìm kiếm. Khi xuất bản các đánh giá hệ thống (SR) được công bố, các tìm kiếm đã được cập nhật đến tháng 11 năm 2018, mặc dù đối với một số tìm kiếm tài liệu PICOs trước đó đã được phát triển. Chúng tôi đã tìm kiếm cơ sở dữ liệu MEDLINE, EMBASE và Cochrane cho mỗi PICO. Kết quả tìm kiếm đã được tải lên Rayyan để sàng lọc [27]. Hai nhà phê bình, thường là một thành viên của các bên liên quan và một nhà phương pháp học, đã sàng lọc kết quả tìm kiếm cho các SR, RCT tiếng Anh có liên quan và các nghiên cứu quan sát. Bất kỳ trích dẫn nào được xác định bởi người đánh giá là có khả năng có liên quan đã trải qua đánh giá toàn văn. Khi có thể, các nhà đánh giá đã giải quyết những bất đồng về việc đưa vào cấp độ toàn văn bằng thảo luận; mặt khác, một thành viên TF thứ ba đã giải quyết bất đồng.

Tóm tắt dữ liệu và rủi ro của đánh giá sai lệch

Các nhà phương pháp luận cho mỗi PICO, sử dụng một hình thức tóm tắt hóa dữ liệu thí điểm, tiến hành tóm tắt hóa dữ liệu. Để đảm bảo tính nhất quán và ngăn ngừa lỗi sao chép, người đánh giá thứ hai đã xác thực dữ liệu. Nhóm phương pháp cũng tiến hành rủi ro đánh giá sai lệch cho từng nghiên cứu được chọn. Rủi ro sai lệch đối với RCT được đánh giá bằng cách sử dụng công cụ Rủi ro sai lệch Cochrane cho các RCT đối với RCT [28], và các nghiên cứu quan sát được đánh giá bằng cách sử dụng công cụ sai lệch Newcastle Newcastle Ottawa [29].

Phân tích dữ liệu và đánh giá bằng chứng

Khi có đủ bằng chứng cho việc tổng hợp dữ liệu, các phân tích tổng hợp cho từng câu hỏi PICO được thực hiện bằng RevMan phiên bản 5.3. Các mô hình hiệu ứng cố định được sử dụng bất cứ khi nào số lượng nghiên cứu là ba hoặc ít hơn hoặc khi có sự khác biệt lớn giữa kết quả nghiên cứu lớn và nhỏ [30]. Mặt khác, các mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên đã được sử dụng. Đối với các biến nhị phân, chúng tôi đã tính chênh lệch rủi ro tuyệt đối (ARD) và rủi ro tương đối (RR) và đối với chênh lệch trung bình của biến liên tục (MD) hoặc độ lệch chuẩn (SMB), khi thích hợp, mỗi mức có khoảng tin cậy 95% tương ứng (95 % CI). Phân tích phân nhóm thăm dò được thực hiện sau khi xem xét tính không đồng nhất của nghiên cứu (ví dụ: dân số bệnh nhân, các can thiệp, so sánh và kết quả được báo cáo). Đối với các câu hỏi trong đó không đủ dữ liệu định lượng để tiến hành phân tích tổng hợp, bằng chứng đã được tóm tắt theo cách tường thuật.

Tóm tắt bằng chứng và xây dựng các khuyến cáo

Nhóm phương pháp đã phát triển các bản tóm tắt bằng chứng cho từng câu hỏi PICO, bao gồm thông tin về thiết kế nghiên cứu, dân số, can thiệp, ước tính hiệu quả cho từng kết quả và đánh giá chất lượng tổng thể của bằng chứng. Chúng tôi đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng cho từng kết quả như là "cao", "trung bình", một mức độ "thấp", và mức độ "rất thấp". Theo GRADE, ban đầu, nhóm chuyên gia đã phân loại độ chắc chắn của bằng chứng cho từng kết quả là cao nếu nó có nguồn gốc từ RCT và thấp nếu nó có nguồn gốc từ dữ liệu quan sát. Sau đó, chúng tôi đã đánh giá chất lượng bằng chứng xuống một hoặc hai cấp nếu kết quả từ các nghiên cứu riêng lẻ có nguy cơ sai lệch nghiêm trọng hoặc rất nghiêm trọng [31], có sự không nhất quán nghiêm trọng trong các kết quả trong các nghiên cứu, [32], bằng chứng là gián tiếp [33], dữ liệu không chính xác [34] hoặc xuất bản sai lệch được cho là có khả năng. Bằng chứng từ dữ liệu quan sát có thể được đánh giá lên nếu kích thước hiệu ứng lớn, có bằng chứng về độ chênh đáp ứng - liều lượng, hoặc tất cả các nhiễu loạn sẽ làm giảm hiệu ứng đã được chứng minh hoặc cho thấy hiệu ứng giả khi kết quả không có hiệu lực. Theo hướng dẫn của GRADE, tham luận viên đã xem xét kích thước hiệu ứng tương đối và kích thước hiệu ứng tuyệt đối và cũng đã kiểm tra khoảng tin cậy 95% các để xem liệu chúng có vượt qua ngưỡng liên quan đến việc ra quyết định hay không [33]. Các chủ tịch và các nhà phương pháp học đảm bảo rằng các phán đoán về kích thước hiệu ứng được áp dụng nhất quán giữa các nhóm chỉ ra từng PICO.

Các khung bằng chứng cho quyết định (EtD) đã được hoàn thành bởi một nhóm các thành viên TF cho mỗi câu hỏi PICO và được xem xét với các thành viên TF trong quá trình hội thảo trực tuyến để đưa ra khuyến nghị cuối cùng [35 - 37]. Cân nhắc để thực hiện, tính khả thi và công bằng cũng được xác định tại các hội nghị trực tuyến. Mỗi khuyến cáo sau đó đã được trình bày cho toàn bộ TF để bỏ phiếu tại một cuộc họp trực tiếp (Brussels, Bỉ, tháng 3 năm 2019). Trong trường hợp không đồng ý, một khuyến cáo đề xuất phải nhận được ít nhất 80% phiếu bầu của hội đồng để được chấp thuận.

Áp dụng hướng dẫn

Theo thực hành GRADE tiêu chuẩn, một khuyến nghị "mạnh" chỉ ra rằng phần lớn thời gian, một bệnh nhân sẽ mong muốn khuyến cáo được đưa ra, và nói chung, một bác sĩ lâm sàng sẽ cần một lý do thuyết phục để không tuân theo khuyến cáo đó. Một khuyến cáo "yếu" hay "có điều kiện", có nghĩa là trong khi phần lớn bệnh nhân nên được theo khuyến cáo, nhiều người sẽ không muốn thay đổi giá trị, sở thích và tài nguyên. Đối với các khuyến cáo như vậy, việc xem xét cẩn thận các yếu tố bệnh riêng lẻ trên từng cá nhân là cần thiết và thực tế sẽ được thay đổi. Khi hướng dẫn được sử dụng trong thực hành lâm sàng và bệnh nhân phù hợp với một số quần thể của hướng dẫn, các bác sĩ lâm sàng sẽ cần phải đánh giá bằng chứng nào phù hợp nhất với từng bệnh nhân và đánh giá khuyến cáo nào là phù hợp nhất.

Kết quả 

Nhóm chuyên gia đã tạo ra 16 khuyến cáo thực hành lâm sàng (3 khuyến cáo mạnh mẽ, 13 khuyến cáo có điều kiện) và xác định năm PICO không đủ bằng chứng để đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào. Các tóm tắt bằng chứng đầy đủ và khung EtD có thể được tìm thấy trong tài liệu bổ sung trực tuyến. Chi tiết thêm về việc phân cấp tính chắc chắn của bằng chứng, cụ thể là tại sao bằng chứng được nâng cấp hoặc hạ cấp, có thể được tìm thấy trong Phụ lục 1. Biện minh cho các quyết định của hội đồng về các khuyến nghị riêng lẻ, bao gồm kết quả bỏ phiếu của hội đồng cho mỗi khuyến nghị, có thể được tìm thấy trong Phụ lục 2.

Truyền hồng cầu hạn chế và tự do

Chiến lược truyền máu nào nên được sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu không chảy máu, bệnh nhân nguy kịch?

Khuyến cáo

Chúng tôi khuyến cáo ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) trong dân số ICU chung, có hoặc không có ARDS (Khuyến nghị mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải). Khuyến cáo này không áp dụng cho các quần thể bệnh nhân được đề cập trong các khuyến cáo tiếp theo dưới đây.

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định năm nghiên cứu bao gồm các dân số ICU nói chung [9, 38 - 41]. Chiến lược truyền máu hạn chế trong dân số ICU nói chung có thể không làm tăng tỷ lệ tử vong dài hạn (ARD - 3,4%, KTC 95%; 8,8 - 2,9; RR 0,92, KTC 95% 0,79-1,07, độ chắc chắn vừa phải) hoặc tử vong ngắn hạn (ARD - 3.2 %, 95% CI; - 6,7 - 1,1%; RR 0,91, KTC 95%; 0,81 - 1,03, độ chắc chắn vừa phải), đột quỵ (ARD - 1,5%, KTC 95%, - 2,7 - 0,02; RR 0,67, KTC 95% 0,42 - 1,05, độ chắc chắn thấp) hoặc ARDS (ARD - 3,8%, KTC 95%; - 6,4 - 0,03; RR 0,67, KTC 95% 0,44 - 1,03 độ chắc chắn thấp). Nó có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về nhu cầu điều trị thay thế thận (RRT) (ARD - 0,8%, 95% CI; - 2,8 - 2,6; RR 0,86, 95% CI; 0,51 - 1,46 độ chắc chắn vừa phải). Nó cũng có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng (ARD 1,8%, KTC 95%, - 2,0 - 7,5; RR 1,18, 0,80 - 1,75, độ chắc chắn thấp). Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống được đo bằng SF-12 và SF-36 (SMB 0,02 thấp hơn, CI 95% - 0,25 - 0,21, độ chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc chắn về tác động của chiến lược truyền máu hạn chế đối với nhồi máu cơ tim (MI) (ARD - 0,2%, 95% CI; - 1,1 - 1,4; RR 0,90, CI 95%; 0,49 - 1,69, độ chắc chắn rất thấp) và phục hồi chức năng, được đo bằng Chỉ số di động Rivermead (RMI) (MD 3 điểm, 95% CI; 0,82 - 5,18, độ chắc chắn rất thấp).

Biện giải

Mặc dù bằng chứng cho một chiến lược hạn chế có khả năng bị hạn chế bởi tính hợp lệ bên ngoài của dữ liệu từ các thử nghiệm TRICC cũ [9, 38], những kết quả đó phù hợp với các thử nghiệm gần đây hơn, chẳng hạn như TRISS [39]. Trong các ước tính gộp, kết quả quan trọng nhất, tỷ lệ tử vong dài hạn, có thể không tăng lên với chiến lược truyền máu hạn chế và hầu hết các kết quả rất quan trọng và quan trọng khác (ngoài nhiễm trùng) có thể được giảm hoặc không thay đổi theo cách tiếp cận hạn chế này. Tuy nhiên, bằng chứng nói chung bị giới hạn bởi sự thiếu chính xác. Truyền máu hạn chế dẫn đến việc sử dụng các sản phẩm máu thấp hơn (MD - 2,82 đơn vị, 95% CI: - 3,13 đến - 2,51, độ chắc chắn cao). Hơn nữa, một chiến lược hạn chế đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trong dân số ICU nói chung, với sự thay đổi thực hành được thấy chủ yếu trong các nhóm nhỏ cụ thể được mô tả ở những phần khác trong hướng dẫn này (ví dụ: ACS). Trong thực hành hiện nay, một chiến lược truyền máu tự do sẽ không được chấp nhận đối với hầu hết các bác sĩ lâm sàng của ICU trong trường hợp không có thêm bằng chứng chứng minh lợi ích đáng kể.

Các RCT trong ICU được phân tích đưa vào phân tích gộp bao gồm các bệnh nhân mắc ARDS được tuyển chọn hoặc tiếp tục phát triển ARDS trong thử nghiệm. Trong hoàn cảnh không có bằng chứng rõ ràng cho thấy tác dụng khác nhau của truyền máu hạn chế ở bệnh nhân ICU bị ARDS, chúng tôi đã mở rộng khuyến cáo này cho bệnh nhân mắc ARDS.

Vấn đề thực hiện

Các chiến lược truyền máu hạn chế được đánh giá trong các nghiên cứu ICU nói chung đã sử dụng ngưỡng kích hoạt truyền máu là 7 g / dL; chúng tôi khuyên rằng nên thực hiện chiến lược truyền máu hạn chế sử dụng ngưỡng kích hoạt này cho hầu hết bệnh nhân. Nếu một bệnh nhân phù hợp với một số quần thể, các bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cách tiến hành tốt nhất dựa trên những vấn đề nào của bệnh nhân đang đối mặt nhất, ước tính dự trữ sinh lý bệnh nhân, và bằng chứng lâm sàng tốt nhất mà chúng tôi đã tóm tắt ở đây.

Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu với hội chứng mạch vành cấp tính?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu tự do (9 - 10 g / dL) so với ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với hội chứng mạch vành cấp tính (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định hai RCT ở bệnh nhân không phải ICU bị ACS [42, 43] và 3 phân tích hậu kiểm nhóm phụ của bệnh nhân ICU bị bệnh mạch vành hoạt động [9, 39, 40]. Chiến lược truyền máu hạn chế có thể dẫn đến tăng tử vong này 30 - 60 (ARD 6,1%, KTC 95%: - 0,4 đến 14,9%; RR 1,31, KTC 95%: 0,98 đến 1,75, bằng chứng chắc chắn thấp) với ít khác biệt về MI tái phát (ARD - 3,2%, KTC 95%: - 6,4 đến 1,9; RR 0,74, KTC 95%: 0,47 đến 1,16, bằng chứng chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc chắn về tác động của chiến lược truyền máu hạn chế đối với đột quỵ (ARD - 1,2%, 95% CI: - 1,8 đến 12,7; RR 0,33, 95% CI: 0,01 đến 8,01, độ chắc chắn rất thấp) và nhiễm trùng (ARD 0%, 95% CI: 0 đến 0, RR 5.0, CI 95%: 0.25 đến 101, độ chắc chắn rất thấp).

Biện giải

ACS được gây ra bởi việc cung cấp oxy thấp đến tim / cơ tim, do huyết khối hoặc hẹp dòng chảy của các động mạch vành, dẫn đến không tương hợp cung / cầu. Do đó, có một lý do lý thuyết cho việc tăng lượng oxy cung cấp trong dân số này để giảm mức độ nhồi máu cơ tim. Đồng thời, tăng độ nhớt của máu có thể làm suy yếu quá trình trích xuất oxy của cơ tim bằng cách tăng tính không đồng nhất của thời gian vận chuyển mao mạch, đẩy máu oxy qua các mô một cách hiệu quả. Hiện tượng này có thể trở nên tồi tệ hơn do truyền máu quá mức, dẫn đến sự không chắc chắn về chiến lược truyền máu tốt nhất là gì [44].

Khuyến cáo về chiến lược truyền máu tự do chủ yếu được chứng minh bằng dấu hiệu tăng tỷ lệ tử vong với truyền máu hạn chế trong phân tích gộp hai thử nghiệm nhỏ của bệnh nhân mắc ACS [41, 42]. Sự gia tăng tỷ lệ tử vong cũng được tìm thấy trong các phân tích hậu kiểm dưới nhóm của RCT chăm sóc tích cực bao gồm các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành [9, 34, 40]. Sự giảm vừa phải của MI tái phát và đột quỵ là tương đối nhỏ và có thể là tình cờ đơn thuần. Trong khi các ngưỡng truyền máu hạn chế dẫn đến giảm tỷ lệ bệnh nhân được truyền một hoặc nhiều lần truyền (ARD - 60,5%, 95% CI: - 70,1 đến - 48,0; RR 0,37, CI 95%: 0,27 đến 0,50, độ chắc chắn cao) số lượng đơn vị truyền máu (MD - 1,01 đơn vị, 95% CI: - 1,38 đến - 0,64, độ chắc chắn cao), chúng tôi đánh giá những đơn vị này đã vượt trội so với khả năng tăng tỷ lệ tử vong. Với sự chắc chắn thấp của bằng chứng, hội nghị đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện cho một chiến lược tự do. Khuyến cáo này phù hợp với bằng chứng từ các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ngoài ICU [44].

Vấn đề thực hành

Chúng tôi đề xuất ngưỡng truyền máu tự do trong phạm vi 9 - 10 g / dL, vì hai nghiên cứu ACS đã đánh giá ngưỡng truyền máu tự do là 10 g / dL và các nghiên cứu của ICU đã đánh giá ngưỡng tự do là 9 g / dL. Kết quả của các RCT đang diễn ra (NCT02648113, NCT01167582) đang rất háo hức chờ đợi.

Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu không chảy máu, bệnh nhân nguy kịch với nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (khuyến nghị có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định ba RCT đánh giá các chiến lược truyền máu hạn chế và tự do ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng [40, 41, 46]. Chiến lược truyền máu hạn chế so với chiến lược tự do ở bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dài hạn sau 1 năm (ARD - 1,1%, 95% CI: - 7,5 đến 5,5; RR 0,98, 95 % CI 0,87 đến 1,1, độ chắc chắn vừa phải), tỷ lệ tử vong ngắn hạn ở 30 đến 90 ngày (ARD 1,0%, KTC 95%: - 4,4 đến 6,3, RR 1,02, CI 95%: 0,91 đến 1,13 độ chắc chắn thấp), chất lượng cuộc sống ở mức 1 năm được đo bằng SF-36 (MD 0,4, KTC 95%: - 7,88 đến 8,48, độ chắc chắn thấp), đột quỵ (ARD - 0,8%, KTC 95%: - 1,4 đến 0,9; RR 0,58, KTC 95%: 0,23 đến 1,47, độ chắc chắn thấp) , nhồi máu cơ tim (ARD 1.1, 95% CI: - 0,3 đến 4,2; RR 1,70 95% CI 0,78 đến 3,67, độ chắc chắn thấp) hoặc cần RRT (ARD 0,1%, KTC 95%: - 2,1 đến 3,5%; RR 1,02, 95% CI 0,67 đến 1,55, độ chắc chắn vừa phải).

Biện giải

Bằng chứng tổng hợp từ ba RCT (tổng cộng 1344 bệnh nhân) cho thấy sự khác biệt tối thiểu về kết quả quan trọng của bệnh nhân (tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và tác dụng phụ). Chiến lược truyền máu hạn chế dẫn đến sử dụng ít sản phẩm máu hơn (MD - 2,45 đơn vị, 95% CI: - 3,4 đến - 0,49, độ chắc chắn cao) và ít bệnh nhân được truyền máu (ARD - 32,8%, 95% CI: - 37,7 đến - 26,8; RR 9,65 , KTC 95% 0,61 đến 0,70, độ chắc chắn cao). Do không có bất kỳ lợi ích rõ ràng nào tập trung vào bệnh nhân, nhưng sử dụng sản phẩm máu tăng rõ ràng, hội nghị đã đưa ra khuyến nghị có điều kiện cho một chiến lược hạn chế, lưu ý rằng độ chắc chắn của bằng chứng là thấp đối với tất cả các kết quả khác ngoài tử vong 1 năm và cần RRT.

Vấn đề thực hành

Các thử nghiệm trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đã sử dụng ngưỡng kích hoạt truyền máu 7 g / dL trong các nhóm hạn chế; chúng tôi đề nghị rằng ngưỡng này được sử dụng. Nếu một bác sĩ lâm sàng có lý do chính đáng để đi chệch khỏi khuyến cáo có điều kiện này ở từng bệnh nhân, chẳng hạn như dự trữ sinh lý rất thấp, sự hiện diện của bệnh tim không được tái thông mạch, hoặc thay đổi giá trị và sở thích của bệnh nhân, có thể sử dụng một ngưỡng kích hoạt truyền máu thay thế.

Có nên sử dụng phương pháp truyền máu hạn chế so với truyền tự do ở những bệnh nhân cai máy thở kéo dài ?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng khi cai máy kéo dài (khuyến nghị có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác có định hai RCT bao gồm 813 bệnh nhân điều tra ảnh hưởng của truyền máu hạn chế trong thời gian cai sữa kéo dài từ thở máy, một thử nghiệm xác định điều này là ≥ 4 ngày [39], còn lại là 7 ngày trở lên [47]. Truyền máu hạn chế có thể không làm tăng tỷ lệ tử vong dài hạn ở 90 - 80 ngày (ARD - 5,5%, KTC 95%: - 10,4 đến 1,0; RR 0,83, KTC 95%: 0,68 đến 1,03, độ chắc chắn vừa phải), tử vong ngắn hạn ở 30 ngày (ARD - 5,7%, KTC 95%: - 10,3 đến 0,3; RR 0,79, KTC 95% 0,62 đến 1,01, độ chắc chắn vừa phải) và có thể ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở 180 ngày được đo bằng SF-12 (MD - 1 điểm, 95% CI: - 5,51 đến 3,51, độ chắc chắn thấp) phục hồi chức năng sau 180 ngày được đo bằng RMI (MD 3 điểm, 95% CI: 0,82 đến 5,18, độ chắc chắn thấp), ngày không có máy thở ở 28 đến 60 ngày ( SMD 0,14 SD, KTC 95%: - 0,36 đến 0,08, độ chắc chắn vừa phải). Truyền máu hạn chế có khả năng dẫn đến không tăng đột quỵ (ARD - 2,2%, 95% CI: - 4,6 đến 1,6; RR 0,73, 95% CI 0,44 đến 1,20, độ chắc chắn vừa phải), nhưng có thể giảm nhỏ diện MI (ARD - 2,5%, 95 % CI: - 3,1 đến - 0,5; RR 0,28, KTC 95% 0,09 đến 0,85, độ chắc chắn vừa phải) và ARDS (ARD - 4,9%, KTC 95%: - 7,9 đến - 0,1; RR 0,64, KTC 95% 0,42 đến 0,99, độ chắc chắn thấp ).

Biện giải

Có thể có lợi ích từ nhỏ đến vừa phải với truyền máu hạn chế trên hầu hết các kết cuộc rât quan trọng và quan trọng, mặc dù sự chắc chắn bị hạn chế bởi sự thiếu chính xác. Những kết quả này phù hợp trên hầu hết các kết quả. Truyền máu hạn chế cũng dẫn đến một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được truyền máu (ARD - 21%, 95% CI: - 32 đến - 9; RR 0,79, 95% CI 0,68 đến 0,91, độ chắc chắn cao) và số lượng đơn vị trung bình thấp hơn được truyền ( MD - 2,26 đơn vị, KTC 95%: - 2,82 đến - 1,7, độ chắc chắn cao). Với sự chắc chắn chung từ thấp đến trung bình của bằng chứng dựa trên các kết quả quan trọng của bệnh nhân, TF chỉ đưa ra khuyến cáo có điều kiện cho truyền máu hạn chế.

Vấn đề thực hành

Các thử nghiệm bao gồm các nhóm bệnh nhân thở máy trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện ICU và được thở máy trong hơn 4 ngày [39] và trong một nhóm bệnh nhân thở máy trong 1 tuần trở lên, [47]. Sự thống nhất của những kết quả này với những người trong dân số ICU nói chung cho thấy rằng chiến lược truyền máu hạn chế 7 g / dL là phù hợp với hầu hết bệnh nhân ICU khi thở máy trong suốt thời gian nằm viện. Nếu một bác sĩ lâm sàng có lý do chính đáng để đi chệch khỏi khuyến cáo có điều kiện này ở từng bệnh nhân, chẳng hạn như dự trữ sinh lý rất thấp, sự hiện diện của bệnh lý tim không thể tái thông mạch, hoặc thay đổi giá trị và sở thích của bệnh nhân, có thể sử dụng một ngưỡng kích hoạt truyền máu thay thế.

Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu không chảy máu, bệnh nhân nguy kịch sau phẫu thuật tim?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7,5 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (8,5 - 9,0 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua phẫu thuật tim (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định bảy RCT có liên quan [48 - 54]. Việc thực hiện chiến lược hạn chế có thể có ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ngắn hạn (28 - 30 ngày) (ARD - 0,1%, KTC 95%: - 0,9 đến 1,0; RR 0,97, KTC 95% 0,72 đến 1,32, độ chắc chắn vừa phải) và có thể ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dài hạn (90 ngày đến 6 tháng) (ARD 0,3%, KTC 95%: - 0,7 đến 1,4; RR 1,05, KTC 95% 0,86 đến 1,28, độ chắc chắn thấp). Chiến lược truyền máu hạn chế không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau 3 tháng, được đo bằng EQ-5D hoặc SF-12 (SMD 0, 95% CI: - 0,8 đến 0,8, độ chắc chắn cao).

Ngưỡng giới hạn có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt trong nhiễm trùng (ARD 0,5%, KTC 95%: - 0,6 đến 1,7; RR 1,06, KTC 95% 0,93 đến 1,21, độ chắc chắn vừa phải) cần RRT (ARD - 0,1%, 95% CI: - 0,9 đến 0,9; RR 0,98, KTC 95% 079 đến 1,21, độ chắc chắn vừa phải) hoặc đột quỵ (ARD 0,4, KTC 95%: - 0,3 đến 1,3; RR 1,14, KTC 95% 0,89 đến 1,45, độ chắc chắn vừa phải) và có thể trong ít không có sự khác biệt về MI (ARD 0, 95% CI: - 0.9 đến 1.1; RR 1.0, 95% CI 0.81 đến 1.22, độ chắc chắn thấp). Ngưỡng giới hạn có thể dẫn đến tăng ARDS nhỏ, mặc dù độ chắc chắn của các hiệu ứng này thấp do không chính xác và gián tiếp, do thiếu tiêu chuẩn sàng lọc và chẩn đoán TRALI và ARDS trong các nghiên cứu này (ARD 1.13, KTC 95%:- 0.8 đến 3,4; RR 1,13, KTC 95% 0,91 đến 1,40, độ chắc chắn thấp).

Biện giải

Tác động của các chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do ở bệnh nhân phẫu thuật tim là rất nhỏ, với sự khác biệt rủi ro tuyệt đối dưới 1% đối với các kết cuộc rất quan trọng của tử vong và chất lượng cuộc sống, và những khác biệt nhỏ với các kết quả quan trọng khác. Mặc dù có nhiều bằng chứng chắc chắn khác nhau (cao, trung bình và thấp), chúng tôi đã đánh giá rằng về tổng thể, các bằng chứng loại trừ các tác hại lớn với việc sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế.

Ngoài ra, chiến lược hạn chế dẫn đến việc giảm sử dụng các sản phẩm máu, với tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu thấp hơn (ARD - 24%, KTC 95%: - 26,3 đến - 20,9; RR 0,69, KTC 95%: 0,66 đến 0,73, độ chắc chắn cao) và số lần truyền trung bình thấp hơn (MD - 0,94 đơn vị, KTC 95% - 1,41 đến - 0,48, độ chắc chắn cao). Với những cân nhắc về nguồn lực này và không có bất kỳ lợi ích thuyết phục nào của chiến lược truyền máu tự do, TF đã đưa ra một khuyến cáo mạnh mẽ cho truyền máu hạn chế.

Vấn đề thực hành

Các nghiên cứu trong tổng quan của chúng tôi đã sử dụng một loạt các ngưỡng truyền máu cho cả hai nhóm hạn chế (7 - 8 g / dL, hoặc HCT 25%) và tự do (9 - 10 g / dL, hoặc HCT 28 - 32%). Chúng tôi sẽ xác định ngưỡng truyền máu hạn chế là 7,5 g / dL, được sử dụng trong hai thử nghiệm lớn nhất tuyển dụng 6863 người tham gia [52, 53].

Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu không chảy máu, bệnh nhân nguy kịch với các chấn thương thần kinh cấp tính?

Khuyến cáo

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 - 11,5 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với chấn thương thần kinh cấp tính (chấn thương sọ não, xuất huyết dưới màng cứng hoặc đột quỵ). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng vẫn phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định bốn RCT có liên quan [55 - 58]. Ảnh hưởng của truyền máu hạn chế đến tỷ lệ tử vong (ARD 2,8%, KTC 95%: - 4,1 đến 14,6; RR 1,20, KTC 95%: 0,71 đến 2,03, độ chắc chắn thấp) (ARD 5.1, 95% CI: - 18 đến 49; RR 1.12, 95 % CI: 0,58 đến 2,14, độ chắc chắn thấp) ở bệnh nhân chấn thương thần kinh cấp tính là không chắc chắn. Phục hồi chức năng cũng không rõ ràng: truyền máu hạn chế cũng có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về số lượng bệnh nhân phục hồi chức năng kém, được đánh giá với Thang điểm kết quả của Glasgow hoặc theo dõi cuộc sống độc lập ở 3 - 6 tháng (ARD 2,3%, 95% CI: - 12,0 đến 9,2; RR 0,96, KTC 95%: 0,79 đến 1,16, độ chắc chắn thấp) nhưng cải thiện điểm khuyết tật chức năng trung bình (thang đánh giá khuyết tật, NIHSS) ở 3 - 6 tháng (SMD - 0,29, KTC 95%: - 0,54 đến - 0,04, độ chắc chắn thấp). Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt trong đột quỵ (ARD 5,1%, KTC 95%: - 18,0 đến 48,9; RR 1,12, KTC 95% 0,58 đến 2,14, độ chắc chắn thấp), ARDS (ARD - 3,4%, KTC 95%: - 11,0 đến 9,2; RR 0,85, KTC 95% 0,52 đến 1,40, độ chắc chắn vừa phải) hoặc nhiễm trùng (ARD - 5,7%, KTC 95%: - 12,8 đến 5,2; RR 0,79, KTC 95%: 0,53 đến 1,19, độ chắc chắn thấp).

Biện giải

Sự chắc chắn cho tất cả các kết quả bị hạn chế bởi sự thiếu chính xác nghiêm trọng hoặc rất nghiêm trọng, khiến hội đồng khó có thể đánh giá sự cân bằng giữa các tác dụng mong muốn và không mong muốn của ngưỡng truyền máu tự do và hạn chế. Mặc dù các ước tính điểm của truyền máu hạn chế khi tử vong cho thấy tác hại, nó cũng có thể dẫn đến một sự cải thiện nhỏ trong phục hồi chức năng, với kích thước hiệu ứng tương tự cho các kết quả này (~ 2 - 3%). Ngoài các tác động không nhất quán của truyền máu qua các kết quả này, các kích thước hiệu ứng này nhỏ so với độ rộng của khoảng tin cậy 95%, dẫn đến độ tin cậy thấp đối với hầu hết các kết quả. Hơn nữa, chúng tôi nhận ra rằng giá trị mà bệnh nhân đặt ra đối với những kết quả này có thể thay đổi đáng kể trong thực tế. Một số bệnh nhân có thể được chuẩn bị để chấp nhận sự gia tăng tỷ lệ tử vong với sự đánh đổi kết quả thần kinh có khả năng tốt hơn trong khi những người khác có thể thích tỷ lệ tử vong thấp hơn với kết quả thần kinh tồi tệ hơn. Mặc dù các ngưỡng hạn chế dẫn đến việc giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân được truyền một hoặc nhiều tế bào hồng cầu (ARD - 25.3, 95% CI: - 35.4 đến - 11.8; RR 0.70, 95% CI 0.58 đến 0.86, độ chắc chắn cao), chúng tôi đã xem xét các tác động tiềm tàng đáng kể đối với các kết quả bệnh nhân nặng có thể vượt xa các cân nhắc về nguồn lực trong dân số này, giống như trong ACS.

Do đó, hội nghị không đưa ra khuyến nghị nào, đánh giá rằng sự biến động một cách rộng rãi trong thực hành truyền máu trong dân số này, sử dụng 7 g / dL hoặc 9 - 11.5 g / dL, phù hợp với tình trạng thiếu bằng chứng hiện tại. Tương tự, khả năng chấp nhận khuyến cáo cho truyền máu hạn chế hoặc tự do sẽ thấp; chúng tôi đã cân nhắc rằng dựa trên bằng chứng này, một vài người chăm sóc sẽ thay đổi mô hình thực hành của họ.

Vấn đề thực hành

Các nghiên cứu được đưa vào tổng quan của chúng tôi đã sử dụng nhiều ngưỡng truyền máu hạn chế (7 - 10 g / dL) và ngưỡng tự do (9 - 11,5 g / dL), đại diện cho các mục tiêu cao hơn so với những gì thường được coi là hạn chế. 10 g / dL phù hợp hơn với thực tiễn tự do hiện tại trong dân số này [23]. Kết quả của nghiên cứu TRAIN đang diễn ra (NCT02968654), nghiên cứu HEMOTION (NCT03260478) và nghiên cứu SAHARA (NCT03309579) sẽ cung cấp thông tin chi tiết về việc ngưỡng 7 - 8 g / dL hay 9 - 10 g/dl được ưu tiên trong dân số bệnh nhân này trong sẽ có thông tin tương lai cho khuyến cáo về chủ đề này.

Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân bị bệnh nặng đang trải qua ECMO?

Khuyến cáo

Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị về ngưỡng giới hạn (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở những người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch- động mạch. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi không xác định bất kỳ RCT hoặc dữ liệu quan sát nào đánh giá các ngưỡng truyền máu thay thế phù hợp cho phân tích tổng hợp. Các nghiên cứu quan sát hồi cứu chứng minh tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có hematocrit cao hơn [59] và tốc độ truyền máu cao hơn [60 - 62], mặc dù những kết quả này gần như chắc chắn bị ảnh hưởng bởi sự nhiễu loạn đáng kể. Trong khi một nghiên cứu đánh giá chiến lược truyền máu hạn chế, không có nhóm kiểm soát nào được chỉ định [63]. Trong các nghiên cứu khác, các chiến lược truyền máu được áp dụng không được mô tả kỹ [64]. Một nghiên cứu duy nhất dành riêng cho VA ECMO [64], những nghiên cứu khác đã phân tích dân số VV ECMO [58, 59, 63, 64] hoặc VA-VV ECMO hỗn hợp [59, 62, 63, 67, 68]. Do thiếu bằng chứng có sẵn, không có khuyến cáo nào có thể được đưa ra. Biện giải

Chất lượng của các bằng chứng có sẵn là không đủ để xây dựng một khuyến cáo. Bằng chứng từ các quần thể ICU khác (sau AMI, sau phẫu thuật tim, ARDS) được đánh giá là quá gián tiếp để rút ra các khuyến nghị từ các dữ liệu này. Mặc dù hội nghị lưu ý rằng có thể không có lý do sinh lý rõ ràng để yêu cầu ngưỡng truyền máu cao hơn (tức là bệnh nhân đang được truyền máu oxy thông qua mạch ECMO), dân số này có các đặc điểm khác (ví dụ tan máu, rối loạn đông máu) làm tăng khả năng mắc ảnh hưởng khác nhau của ngưỡng truyền máu so với dân số ICU nói chung. Thực hành hiện tại rất khác nhau (trung bình 8 g / dL, IQR [7 - 9]) và trong trường hợp không có thêm bằng chứng, bất kỳ khuyến cáo nào của TF được đánh giá là không thể thay đổi thực hành [25].

 

Có nên sử dụng chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do trong điều trị bệnh nhân thiếu máu ung thư và ung thư máu thiếu máu?

Khuyến cáo

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với khối u ác tính (khối u huyết học hoặc khối u rắn). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định hai RCT đơn trung tâm ở bệnh nhân ICU có khối u rắn [46, 69] và hai ở bệnh nhân nhập viện với khối u ác tính huyết học [70, 71]. Hầu như tất cả các dữ liệu gộp lại đến từ hai thử nghiệm ở những bệnh nhân có khối u rắn. Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến sự gia tăng từ trung bình đến lớn trong tỷ lệ tử vong 60 - 90 ngày (ARD 9,5%, KTC 95%: 2,2 đến 18,3%; RR 1,26, KTC 95%: 1,06 đến 1,50, độ chắc chắn thấp), tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (ARD 12,2%, KTC 95%: 3,7 đến 22,9; RR 1,40, KTC 95%: 1,12 đến 1,75, độ chắc chắn thấp) và tăng vừa phải tỷ lệ đột (ARD 1,3%, KTC 95%: - 0,3 đến 8,0; RR 2,54, 95% CI: 0,59 đến 10,86, độ chắc chắn thấp). Truyền máu hạn chế có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt về MI (ARD 0,3, KTC 95%: - 0,9 đến 4,2; RR 1,24, KTC 95%: 0,39 đến 3,92, độ chắc chắn thấp) và cần RRT (ARD 2,3%, 95% CI: - 1,6 đến 9,7; RR 1,38, KTC 95%: 0,73 đến 2,59, độ chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc chắn về ảnh hưởng của truyền máu hạn chế đối với ARDS (RR 2,69, KTC 95%: 0,23, đến 98,8, độ chắc chắn rất thấp) hoặc nhiễm trùng trong dân số này (ARD 8,7%, KTC 95%: 0,1 đến 31,9%; RR 2,69, 95 % CI: 1,01 đến 7,18, độ chắc chắn rất thấp).

Biện giải

Có cuộc thảo luận quan trọng trong TF liên quan đến khuyến nghị này. Trong khi các ước tính hiệu quả dường như ủng hộ các chiến lược truyền máu tự do, sự chắc chắn của bằng chứng là thấp. Đáng lo ngại là thực tế là hai thử nghiệm lớn nhất, đóng góp hầu như tất cả các sự kiện vào các ước tính gộp lại, là các thử nghiệm đơn trung tâm, có xu hướng tạo ra các hiệu ứng phóng đại [72]. Hơn nữa, cả hai thử nghiệm đều đến từ cùng một trung tâm, đặt ra câu hỏi về tính hợp lệ bên ngoài của các nghiên cứu này. Làm phức tạp thêm khuyến cáo là một thử nghiệm ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, một dân số được đề cập cụ thể trong câu hỏi PICO trong hướng dẫn này, trong đó dữ liệu đa trung tâm mạnh mẽ hơn từ TRISS không ủng hộ truyền máu tự do [40]. Sự không nhất quán của các dữ liệu này so với các nhóm nhỏ ICU khác, cùng với các kích thước hiệu ứng lớn, dẫn đến không có sự đồng thuận trong TF về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền tự do (9 g / dL). Ngay cả trong TF, có rất nhiều thực hành bao gồm cả hai ngưỡng này.

Vấn đề thực hành

Hai nghiên cứu lớn nhất đã sử dụng ngưỡng giới hạn là 7 g / dL và ngưỡng tự do là 9 g / dL. Hội nghị không đề xuất cái này hơn cái kia và cho đến khi có thêm bằng chứng, thì ngưỡng kích hoạt truyền máu nào sẽ hợp lý. Các nghiên cứu trên ICU không đề cập cụ thể đến các bệnh nhân mắc bệnh ác tính về huyết học và do đó những khuyến nghị này sẽ không áp dụng cho dân số đó. Hai nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân ung thư huyết học nhập viện cũng sử dụng ngưỡng truyền máu hạn chế là 7 g / dL, nhưng có ngưỡng truyền máu tự do là 8 g / dL, và không báo cáo kết quả quan tâm đến hội nghị [70, 71].

 

Có nên sử dụng phương pháp truyền máu hạn chế so với truyền máu ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng?

Khuyến cáo

Chúng tôi không đưa ra khuyến nghị về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp cho đến khi có nghiên cứu sâu hơn (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Một RCT đã đánh giá các chiến lược truyền máu hạn chế so với tự do ở bệnh nhân người cao tuổi [39]. Tuy nhiên, tiêu chí bao gồm tuổi (55 trở lên) và tuổi trung bình của người tham gia nghiên cứu này (67 tuổi, SD 7) tương tự như tuổi trung bình của người tham gia trong nhiều nghiên cứu truyền máu khác của ICU, không đặc biệt nhắm đến tuyển dụng dân số cao tuổi [9, 38, 40 - 43, 46 - 54, 69]. Do đó, các khuyến cáo ở những nơi khác trong hướng dẫn này nên được áp dụng cho những bệnh nhân trong độ tuổi ICU cao tuổi bình thường của ICU này.

Chúng tôi xác định không có dữ liệu hoặc nghiên cứu đánh giá về ngưỡng truyền máu ở những bệnh nhân cực kỳ cao tuổi. Đáng chú ý, một tổng quan hệ thống gần đây đã đánh giá tác động của ngưỡng giới hạn đối với kết quả lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi (tuổi> 65), phát hiện tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày và 90 ngày [73]. Tuy nhiên, tổng quan này đã loại trừ một số nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân đáng kể trên 65 tuổi và ủng hộ chiến lược hạn chế (ví dụ TRISS) [39, 40]. Nhìn chung, có rất ít bằng chứng để hướng dẫn thực hành ở bệnh nhân ICU rất cao tuổi.

Biện giải

Chúng tôi lưu ý rằng hầu hết các nghiên cứu truyền máu ICU đã bao gồm một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cao tuổi (tuổi > 65), nhưng việc áp dụng bằng chứng từ các nghiên cứu truyền máu nói chung ngày càng không chắc chắn khi tuổi của bệnh nhân tăng lên, vì các bệnh nhân cực kỳ cao tuổi có xu hướng được trình bày dưới mức trong các nghiên cứu (ví dụ: có rất ít hoặc không có dữ liệu để hướng dẫn truyền máu ở những người 90 - 99 hoặc 100 tuổi). TF không đạt được sự đồng thuận về độ tuổi mà bệnh nhân nên được coi là người rất cao tuổi và các khuyến cáo hướng dẫn khác không còn được áp dụng.

Vấn đề thực hành

Trong trường hợp không có điểm cắt tuổi rõ ràng đối với người rất cao tuổi, thì nên áp dụng các khuyến nghị truyền máu ICU chung. Nếu các bác sĩ lâm sàng đánh giá một bệnh nhân là người rất cao tuổi, thì chúng tôi không đưa ra khuyến nghị cụ thể nào về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL); bất kỳ quyết định nào như vậy nên được đưa ra trong việc sử dụng phán đoán lâm sàng và ra quyết định chung với bệnh nhân.

Các yếu tố kích hoạt truyền RBC thay thế

Có nên kích hoạt truyền máu RBC thay thế (ví dụ SvO2, nhiễm toan, rối loạn nhịp tim, thay đổi điện tâm đồ) hướng dẫn truyền máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị sử dụng các kích hoạt truyền máu hemoglobin hoặc hematocrit thay vì kích hoạt truyền máu vì các chỉ số sinh lý (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

87% bác sĩ lâm sàng báo cáo sử dụng các kích hoạt truyền máu thay thế trong ICU trong một số trường hợp và 27% báo cáo luôn luôn sử dụng chúng [25]. Tương tự, trong gây mê lâm sàng, gần 60% bác sĩ nói rằng họ sử dụng các yếu tố truyền máu sinh lý ít nhất là một yếu tố quan trọng cho quyết định truyền máu của họ, các yếu tố kích hoạt truyền máu sinh lý chủ yếu được sử dụng trong tình huống này là hạ huyết áp (55,4%) và nhịp tim nhanh (30,7%) [74]. Các thông số sinh lý cao cấp hơn như nhiễm toan, rối loạn nhịp tim, thay đổi điện tâm đồ, ScvO2, SvO2 được sử dụng không thường xuyên [25, 74]. Những dữ liệu này phù hợp với một thực tế trong đó hạ huyết áp và nhịp tim nhanh được hiểu là dấu hiệu gián tiếp cho chảy máu liên tục và giảm thể tích máu máu, trái ngược với bằng chứng sinh lý của thiếu máu.

Trong khi chúng tôi xác định một số nghiên cứu đánh giá các yếu tố kích hoạt truyền máu thay thế như ScVO2 [75 - 78], sự khác biệt oxy động mạch [79, 82], oxy hóa não [82, 85], oxy hóa mô, lactate [86, 90] độ chênh oxi tĩnh mạch - động mạch [91, 92] và oxy ty thể [93], chỉ có một RCT [85] so sánh triển vọng việc sử dụng các yếu tố kích hoạt truyền máu sinh lý với các phương pháp dựa trên hemoglobin / hematocrit truyền thống. RCT này đã ngẫu nhiên cho bệnh nhân sử dụng lược đồ chung hoặc lược đồ trực tiếp dành riêng cho bệnh nhân, liên quan đến việc đo oxy hóa não trong phẫu thuật tim, trong đó truyền máu là một thành phần. Thử nghiệm này với 204 bệnh nhân đã tìm thấy tỷ lệ truyền máu tương tự, dấu ấn sinh học của não, thận, tổn thương cơ tim và chi phí. Một nghiên cứu quan sát, cũng trong phẫu thuật tim mạch, đã xem xét 100 bệnh nhân được truyền máu, 50 với tiêu chí truyền máu tiêu chuẩn, 50 với máy theo dõi mô InSpectra; nhóm sử dụng máy theo dõi mô có tỷ lệ truyền máu thấp hơn (30% so với 18%) mà không có sự khác biệt về các kết cuộc khác hoặc thời gian nằm viện [88]. Các nghiên cứu khác báo cáo dữ liệu sinh lý và kết cuộc lâm sàng không đủ để cho phép bất kỳ ước tính hợp lý nào về hiệu quả.

Để so sánh, các bản tóm tắt bằng chứng cho PICO 1 - 10 bao gồm nhiều RCT đánh giá tác động của các yếu tố kích hoạt thay thế hemoglobin và hematocrit với nhiều kết cuộc lâm sàng quan trọng đa đạng.

Biện giải

Trái ngược với lượng lớn của các bằng chứng đánh giá các ngưỡng truyền máu dựa trên hemoglobin và hematocrit, có rất ít bằng chứng đánh giá việc sử dụng các chỉ số kích hoạt truyền máu thay thế. Các tác dụng lâm sàng và tác động khi sử dụng các chế phẩm máu, do đó, chưa được biết. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các ngưỡng truyền máu dựa trên hemoglobin và hematocrit thay vì các tác nhân truyền máu thay thế ở những người trưởng thành không chảy máu, bệnh nặng, với các kích hoạt truyền máu dựa trên các chỉ số sinh lý chỉ được sử dụng trong các cơ sở nghiên cứu.

Lưu ý, các triệu chứng lâm sàng cho thấy chảy máu và giảm thể tích máu (ví dụ hạ huyết áp, nhịp tim nhanh) có thể là chỉ định hợp lý để truyền máu nếu nghi ngờ chảy máu trong trường hợp không có chảy máu nghi ngờ, những dấu hiệu này không nên được sử dụng như là tác nhân khởi động truyền máu và kích hoạt dựa vào hemoglobin / hematocrit nên được sử dụng. Tương tự, các dấu chứng lâm sàng gợi ý thiếu máu cục bộ (ví dụ như đau ngực, thay đổi điện tâm đồ, thiếu hụt thần kinh) có thể gợi ý rằng cần phải có ngưỡng truyền máu cao hơn, như được mô tả trong các khuyến cáo về hội chứng mạch vành cấp tính và tổn thương thần kinh cấp tính.

Vấn đề thực hành

Ở những bệnh nhân nguy kịch không chảy máu, nên kích hoạt truyền máu RBC thay vì sử dụng các thông số sinh lý cho ngưỡng truyền máu. Các thông số sinh lý không nên được sử dụng thường xuyên để hướng dẫn quản lý truyền máu. Chúng tôi đồng ý rằng các bác sĩ lâm sàng cần tính đến các trường hợp lâm sàng cá nhân và nên xem xét các yếu tố khác khi chăm sóc.

Dự phòng truyền máu

Có nên sử dụng sắt để hạn chế truyền RBC ở người không chảy máu, người lớn bị bệnh nghiêm trọng?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng liệu pháp sắt thường xuyên (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) ở những bệnh nhân bị bệnh nặng bị thiếu máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Tổng hợp các ước tính dữ liệu từ sáu RCT ở bệnh nhân thiếu máu nghiêm trọng [94 - 99] cho thấy rằng liệu pháp sắt, theo bất kỳ lộ trình nào, có thể có ít hoặc không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (ARD 0,8%, KTC 95%: - 2,7 đến 6,8; RR 1,10, KTC 95%: 0,67 đến 1,82, độ chắc chắn thấp) hoặc nhiễm trùng bệnh viện (ARD - 2,4%, KTC 95%: - 9,9 đến 6,6; RR 0,95, KTC 95%: 0,79 đến 1,14, độ chắc chắn vừa phải). Mặc dù sắt có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần truyền RBC (ARD - 7,4%, KTC 95%: - 13,3 đến - 0,5%; RR 0,86, KTC 95%: 0,75 đến 0,99, độ chắc chắn thấp), nhưng nó có thể không có tác dụng đáng kể số lượng đơn vị hồng cầu trung bình được truyền cho mỗi bệnh nhân (MD - 0,19 đơn vị, KTC 95%: - 0,39 đến 0,01, độ chắc chắn thấp).

Biện giải

Có rất ít hoặc không có sự khác biệt giữa tác dụng mong muốn và không mong muốn của liệu pháp sắt và sự không chắc chắn về độ chính xác của bất kỳ tác dụng nào. Có sự giảm đáng kể về mặt thống kê trong tỷ lệ bệnh nhân cần truyền RBC, nhưng điều này không chuyển thành giảm có ý nghĩa lâm sàng về số lượng đơn vị RBC được truyền. Gánh nặng và chi phí quản lý sắt đối với tất cả bệnh nhân thiếu máu nghiêm trọng cũng được cho là có ý nghĩa trong trường hợp không có lợi ích lâm sàng rõ ràng. Vấn đề thực hành

Ở những bệnh nhân bị thiếu sắt từ trước đã bổ sung sắt cho các tình trạng khác, việc tiếp tục dùng thuốc và cách điều trị sắt theo quyết định của bác sĩ lâm sàng vì không có hướng dẫn cụ thể nào cho điều này trong bối cảnh bệnh hiểm nghèo [100]. Ở những bệnh nhân tránh tất cả truyền máu là điều quan trọng (ví dụ: nhân chứng Jehovah), sắt bổ sung có thể được xem xét.

Bảng 1 Tóm tắt các khuyến cáo

Ngưỡng truyền hồng cầu lắng (RBC) ở bệnh nhân người lớn bệnh nặng khoongchary máu:

Chúng tôi đề xuất ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) trong dân số ICU chung, có hoặc không có ARDS (Khuyến nghị mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải). Khuyến cáo này không áp dụng cho các quần thể bệnh nhân được đề cập trong các khuyến nghị tiếp theo dưới đây

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu tự do (9 - 10 g / dL) so với ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với hội chứng mạch vành cấp tính (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải).

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với cai máy kéo dài (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7,5 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (8,5 - 9.0 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua phẫu thuật tim (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 - 11,5 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với chấn thương thần kinh cấp tính (chấn thương sọ não, xuất huyết dưới màng cứng hoặc đột quỵ). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng vẫn phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng giới hạn (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở những người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch - động mạch. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn rất thấp). Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với khối u ác tính (khối u huyết học hoặc khối u đặc). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp cho đến khi có nghiên cứu sâu hơn (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Yếu tố thay thế khởi động truyền HCL ở bệnh nhân bệnh nặng không chảy máu:

Chúng tôi đề nghị sử dụng các kích hoạt truyền máu hemoglobin hoặc hematocrit thay vì các kích hoạt truyền máu thay thế (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Phòng ngừa truyền máu RBC ở người lớn bệnh nặng không chảy máu, bệnh nặng:

Chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp sắt (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không sử dụng kết hợp erythropoietin và sắt để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi đề nghị sử dụng các ống lấy máu thể tích nhỏ để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi đề nghị sử dụng các thiết bị bảo tồn máu so với các hệ thống lấy mẫu máu thông thường để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Truyền tiểu cầu ở bệnh nhân bệnh nặng không thay thế:

Chúng tôi đề nghị không sử dụng truyền tiểu cầu để điều trị giảm tiểu cầu trừ khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 10 × 109 / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi khuyên bạn không nên truyền tiểu cầu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn cho số lượng tiểu cầu trên 100 × 109 / L (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không truyền máu tiểu cầu dự phòng trước khi mở khí quản qua da hoặc đặt đường truyền trung tâm cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 50 đến 100 × 109 / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo nào về việc truyền tiểu cầu dự phòng trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 10 đến 50 × 109 / L.

Truyền huyết tương ở bệnh nhân bệnh nặng không chảy máu:

Chúng tôi đề nghị không truyền huyết tương dự phòng ở bệnh nhân rối loạn đông máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi đề nghị không truyền máu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn tại giường ở bệnh nhân rối loạn đông máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Có nên sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền máu ở người không chảy máu, người lớn bị bệnh nghiêm trọng?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị không sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định được 8 RCT với tổng số 3387 bệnh nhân [94, 103 - 109]. Erythropoietin (EPO) có thể dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong nhỏ trong 90 ngày (ARD - 2,8%, 95% CI: - 5,8 đến 0,7; RR 0,84, CI 95%: 0,67 đến 1,04, độ chắc chắn vừa phải) và tử vong ngắn hạn ( ARD - 3,1%, KTC 95%: - 6,1 đến 0,8; RR 0,80 95% CI: 0,61 đến 1,05, độ chắc chắn thấp). EPO có thể dẫn đến giảm mức độ ít về nguy cơ mắc đột quỵ (ARD - 0,9%, KTC 95%: - 1,5 đến 0,2; RR 0,64, KTC 95%: 0,38 đến 1,09, độ chắc chắn thấp), nhưng lại tăng  mức nhỏ, có thể không quan trọng trong MI (ARD 1.0, CI 95%: 0,1 đến 2,9; RR 2,26, KTC 95%: 1,12 đến 4,58, độ chắc chắn vừa phải) và ít hoặc không có sự khác biệt trong nhiễm trùng (ARD 0,1, 95% CI: - 1,5 đến 2,2, độ chắc chắn thấp). Việc sử dụng EPO dẫn đến giảm số lượng bệnh nhân được truyền một hoặc nhiều lần truyền (ARD - 5,9%, KTC 95%: - 9,1 đến - 2,7; RR 0,89, KTC 95%: 0,83 đến 0,95, độ chắc chắn vừa phải), với một cường độ lớn hơn của hiệu ứng ở bệnh nhân không chấn thương. Chúng tôi đã tìm thấy một sự giảm nhỏ về số lượng đơn vị RBC trung bình được truyền cho mỗi bệnh nhân (MD 0,65 đơn vị ít hơn, CI 95%: - 1,22 đến - 0,08, độ chắc chắn cao).

Biện giải

Mặc dù dường như có khả năng giảm tỷ lệ tử vong khi sử dụng EPO, nhưng mức giảm này được điều khiển bởi nhóm phụ chấn thương và không thấy trong dân số không bị chấn thương. Nếu đúng, các tác động liên quan đến tử vong của EPO trong dân số chấn thương dường như không phải do tác dụng tạo hồng cầu của nó, vì việc giảm truyền máu được nhìn thấy chủ yếu ở dân số không chấn thương. Các RCT lớn sau đó của EPO trong chấn thương đã không xác nhận hiệu ứng nhóm phụ này, khiến người ta nghi ngờ về việc liệu các hiệu ứng EPO rõ ràng đối với tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu này có phải là do tình cờ [110] hay không.

Hai nghiên cứu đã thực hiện phân tích hiệu quả chi phí chính thức của EPO; tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều có trước RCT Corwin lớn năm 2007 [111, 112]. Những nghiên cứu này đã đi đến kết luận khác nhau từ cùng một dữ liệu. McLaren và cộng sự, thấy rằng EPO có hiệu quả về chi phí với giả định sẵn sàng trả $ 50 k mỗi QALY. Mô hình của họ cho rằng sẽ có sự gia tăng đáng kể các bệnh nhiễm trùng liên quan đến truyền máu. Shermock et al, không tìm thấy EPO có hiệu quả chi phí. Dữ liệu mới hơn nghi ngờ về hiệu quả thực tế của EPO trong việc giảm truyền máu và cải thiện kết quả của bệnh nhân [113]. Vì điều này, EPO có thể không hiệu quả về chi phí [114].

Mặc dù việc sử dụng EPO có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu và số lần truyền máu trung bình, những khác biệt này dường như là nhỏ. Với sự không chắc chắn xung quanh lợi ích lâm sàng của EPO và chi phí tiềm năng của việc sử dụng EPO rộng rãi, hội nghị đánh giá rằng EPO dường như không có hiệu quả về chi phí. Hơn nữa, vì EPO không được sử dụng thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân ICU, một khuyến cáo cho EPO sẽ yêu cầu thay đổi thực hành rộng rãi ở nhiều tổ chức; hội nghị đã không đánh giá bằng chứng hiện tại là đủ thuyết phục để thay đổi thực hành và do đó, đưa ra khuyến cáo có điều kiện chống lại việc sử dụng EPO thường quy ở bệnh nhân bị bệnh nặng. Đồng thời, do thiếu tín hiệu gây hại, một số bác sĩ lâm sàng và ICU có thể chọn hợp lý để áp dụng EPO, nếu có đủ nguồn lực để thực hiện.

Vấn đề thực hành

Dựa trên bằng chứng này, chúng tôi không khuyên bạn nên thực hiện EPO như chăm sóc tiêu chuẩn cho bệnh nhân thiếu máu được nhận vào ICU; tuy nhiên, ở những bệnh nhân được chọn lọc mà việc tránh truyền máu là rất quan trọng (ví dụ: nhân chứng Jehovah), việc sử dụng EPO có thể được xem xét.

Có nên sử dụng kết hợp erythropoietin và sắt để ngăn ngừa truyền máu ở bệnh nhân người lớn nguy kịch, bị thiếu máu?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng thường xuyên kết hợp EPO và sắt ở bệnh nhân bệnh nặng bị thiếu máu (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Ước tính dữ liệu tổng hợp từ ba RCT [94, 95, 113] nghiên cứu kết hợp EPO và sắt cho thấy rằng có thể không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (ARD - 3.1, 95% CI: - 6.4 đến 4.2; RR 0.65, 95% CI: 0.29 đến 1.47 , độ chắc chắn thấp). Chúng tôi rất không chắc chắn về tác dụng của EPO / sắt đối với tổn thương thận cấp tính (ARD - 20,6%, KTC 95%: - 23,3 đến 0; RR 0,58, KTC 95%: 0,34 đến 1,0, độ chắc chắn rất thấp) và số lần truyền máu trung bình ( MD - 0,38 đơn vị, KTC 95%: - 0,96 đến 0,21, độ chắc chắn rất thấp).

Biện giải

Dữ liệu chỉ có sẵn từ ba RCT nhỏ và độ chắc chắn của bằng chứng là thấp. Hội nghị có rất ít niềm tin vào mức độ của các tác dụng mong muốn hoặc không mong muốn của liệu pháp phối hợp EPO / sắt. Do chi phí của EPO, chi phí sắt và không có bất kỳ lợi ích lâm sàng rõ ràng nào, hội nghị đã không đánh giá bằng chứng hiện tại là đủ thuyết phục để thay đổi thực hành và do đó, đưa ra khuyến cáo có điều kiện chống lại việc sử dụng kết hợp EPO / sắt thường xuyên . Đồng thời, do thiếu tín hiệu gây hại, một số bác sĩ lâm sàng và ICU có thể chọn hợp lý để áp dụng EPO, nếu có đủ nguồn lực để thực hiện.

Vấn đề thực hành

Ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng EPO hoặc liệu pháp sắt cho các tình trạng khác (ví dụ như bệnh thận mãn tính), việc tiếp tục sử dụng các liệu pháp này theo quyết định của bác sĩ lâm sàng vì không có hướng dẫn cụ thể nào cho điều này trong bối cảnh bệnh nặng [100–102].

Có nên sử dụng ống lấy máu thể tích nhỏ so với ống lấy máu thường xuyên để ngăn ngừa thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị sử dụng các ống lấy máu thể tích nhỏ để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Thiếu máu do điều trị là một vấn đề phổ biến ở ICU, trong đó bệnh nhân có thể mất trung bình 41 ml máu / ngày, khoảng 1 đơn vị / tuần [115]. Mặc dù việc giảm tần suất và số lượng xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể làm giảm thiếu máu do điều trị, các kỹ thuật lấy mẫu thay thế như ống lấy máu thể tích nhỏ cũng có thể làm giảm mất máu và cần truyền máu.

Chúng tôi đã xác định được ba nghiên cứu quan sát đánh giá việc sử dụng ống lấy máu thể tích nhỏ [116 - 118], và độ chắc chắn của bằng chứng là rất thấp. Các ống lấy máu thể tích nhỏ có thể làm giảm lượng máu mất hàng ngày (MD - 9,2 mL, - 13,31 đến - 5,09, độ chắc chắn rất thấp) và cần truyền máu (MD - 1,6 đơn vị, 95% CI: - 3,14 đến - 0,06 , độ chắc chắn rất thấp), với rất ít sự khác biệt về mất máu tích lũy trung bình (MD - 15,07 mL, - 18,36 đến 11,67, độ chắc chắn rất thấp).

Biện giải

Mặc dù độ chắc chắn của bằng chứng là rất thấp, do thiết kế quan sát, thiếu sự điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu đáng kể và không chính xác, thực tế là việc lấy máu khối lượng nhỏ dẫn đến mất máu ít hơn có vẻ hợp lệ. Bằng chứng hạn chế có sẵn là phù hợp với điều này. Các ống nhỏ của thương hiệu Vacutainer có cùng kích thước và giá thành tương đương với các ống lấy máu thông thường. Sanchez-Giron và cộng sự. (2008) lưu ý rằng không cần thử nghiệm bổ sung do thiếu mẫu đủ từ các ống có thể tích nhỏ [117]. Nghiên cứu của Dolman et al. không tìm thấy sự khác biệt về chi phí từ góc nhìn xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, nhưng không đánh giá hiệu quả chi phí chung khi xem xét các nguồn lực khác của bệnh viện (ví dụ: cần truyền máu) [118]. Cuối cùng, những ống này thường được sử dụng ở trẻ em và nhân chứng Jehovah, việc sử dụng rộng rãi hơn sẽ cải thiện công bằng bằng cách cung cấp điều trị bảo tồn máu cho tất cả các bệnh nhân nguy kịch. Vì điều này, hội nghị đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện ủng hộ các ống lấy máu thể tích nhỏ, vì dường như có một vài nhược điểm trong việc sử dụng chúng.

Vấn đề thực hành

Mặc dù các ống lấy máu thể tích nhỏ đã được sử dụng trong dân số nhi khoa, việc thực hiện các ống lấy máu thể tích nhỏ ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nghiêm trọng có thể gặp khó khăn ở một số trung tâm, vì một số lý do, bao gồm: (1) cần đào tạo nhân viên để giảm bớt thể tích sử dụng ít chân không; (2) cần lấy lại máu từ bệnh nhân nếu lấy mẫu không đủ và (3) lượng máu nhỏ có thể cung cấp ít cơ hội hơn để lưu trữ máu để xét nghiệm trong tương lai.

Cũng có thể có các vấn đề cục bộ với tính khả thi của phòng thí nghiệm khi chạy hai hệ thống phòng thí nghiệm riêng biệt để phân tích máu (một cho ống lớn, một cho nhỏ có thể không được chấp nhận). Nhìn chung vì một số trung tâm có thể có những thay đổi tối thiểu cần thiết để phù hợp với các ống rút nhỏ và các trung tâm có thể cần nhiều nỗ lực hơn để phù hợp với việc sử dụng chúng, chúng tôi đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện. Đáng chú ý, thử nghiệm STRATUS (NCT03284944) sẽ cung cấp dữ liệu dứt khoát hơn để thông báo cho các khuyến cáo trong tương lai.

Bảng 2 Các hướng nghiên cứu ưu tiên
1. Truyền RBC tự do và hạn chế
ICU chung	Nhiều khả năng các nghiên cứu trong tương lai đánh giá ngưỡng truyền máu trong ICU sẽ đánh giá dân số ICU nói chung. Nhiều khả năng hơn, các nghiên cứu sẽ tập trung vào các phân nhóm cụ thể của bệnh nhân ICU
Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng	Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các phân nhóm bệnh nhân, những người không được đại diện trong các thử nghiệm hiện tại (ví dụ: bệnh nhân mắc ACS) hoặc đại diện (ví dụ: bệnh nhân mắc ung thư đặc hoặc huyết học). Chất lượng cuộc sống ngắn hạn và các triệu chứng thiếu máu của bệnh nhân (ví dụ như mệt mỏi) trong bệnh viện không được chỉ ra trong các nghiên cứu bao gồm; những điều này có thể được xem xét để nghiên cứu trong các thử nghiệm trong tương lai, đặc biệt là tăng cường tập trung vào khả năng vận động sớm và giảm an thần trong ICU
Cai máy	Cho đến nay, không có lợi ích rõ ràng của chế độ này trên chế độ kia. Người ta thường kéo dài lập luận rằng một chế độ truyền máu tự do trong cai máy thở kéo dài có thể làm giảm thời gian thở máy. Mặc dù kết quả của một RCT đã cho thấy điều ngược lại có thể đúng, nhưng cần có các nghiên cứu sâu hơn để mô tả rõ ràng về về tác động trên trong thời gian thở máy.

Tổn thương thần kinh cấp tính	Nghiên cứu sâu hơn nên đánh giá các ngưỡng truyền máu trong các quần thể bệnh nặng cụ thể (TBI, SAH, đột quỵ thiếu máu cục bộ), vì có thể các nhóm này sẽ có các ảnh hưởng truyền máu khác nhau. TF lưu ý rằng nghiên cứu tác động đến không chỉ tỷ lệ tử vong, mà kết quả chức năng và chất lượng cuộc sống sẽ rất quan trọng để đưa ra các khuyến nghị tập trung vào bệnh nhân thuộc lãnh vực này này
ECMO	Một RCT chất lượng cao trong dân số này là một ưu tiên nghiên cứu, nhận ra những thách thức khi tiến hành thử nghiệm trong dân số này. Chia các nhóm nhỏ để phân biệt nên dựa trên các chỉ định để bắt đầu ECMO, tuổi bệnh nhân và loại hỗ trợ (VV ECMO, VA ECMO). Phân tích nên bao gồm các kết quả chức năng, cùng với sự sống còn
Ung thư	Cần có một thử nghiệm dứt khoát lớn hơn để xác định hiệu quả của các chiến lược truyền máu hạn chế và tự do ở những bệnh nhân có khối u đặc, cả khi có và không có phẫu thuật, để xác nhận hoặc bác bỏ kết quả của các thử nghiệm có trong hướng dẫn này. Cần có bằng chứng để thông báo quyết định truyền máu ở những bệnh nhân mắc bệnh ác tính về huyết học đang bị bệnh nặng, vì có bằng chứng hạn chế để hướng dẫn thực hành. Những nghiên cứu này cũng nên bao gồm dữ liệu về chất lượng cuộc sống và sự mệt mỏi, vì đây là những triệu chứng quan trọng mà bệnh nhân ung thư phải đối mặt
Người già	Có rất ít dữ liệu về các tác động truyền máu ngưỡng hạn chế và tự do ở người cao tuổi, mặc dù dữ liệu ICU nói chung bao gồm các bệnh nhân từ 65 đến 70 tuổi. Cần phải nghiên cứu những bệnh nhân rất cao tuổi - ở độ tuổi quá già, với những lo ngại cạnh tranh về việc tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ mà không truyền máu, nguy cơ quá tải thể tích và ngược lại là khả năng dung nạp nồng độ hemoglobin thấp hơn do thiếu máu mãn tính. Một cách tiếp cận khác là kiểm tra tình trạng suy kiệt sinh lý, thay vì chỉ có tuổi, vì điều này có thể tính đến nhiều trạng thái sinh lý có thể có ở người già và người rất già
2. Các yếu tố kích hoạt truyền máu thay thế
Các yếu tố kích hoạt oxy truyền máu thay thế	Có một số yếu tố sinh lý đầy hứa hẹn có thể giúp bác sĩ nhắm mục tiêu thời điểm tối ưu để truyền máu: ECG, pO2 của ty lạp thể, ScvO2, avDO2, hóa não, oxy hóa mô và chênh áp CO2 tĩnh mạch - động mạch, các loại khác có thể được sử dụng chỉ định truyền máu tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Vì không có (!) bất kỳ trong số các biện pháp này được tiến thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào tồn tại, nên hiệu quả và độ an toàn của các biện pháp này vẫn chưa được biết. Do đó, chúng tôi khuyến khích mạnh mẽ các thử nghiệm triển vọng lớn có thể giúp khai sáng "mỏ đá" này. Từ quan điểm lâm sàng, các biện pháp được phổ biến rộng rãi nên là những biện pháp được nghiên cứu đầu tiên. Đặc biệt là những thay đổi của ECG hoặc ScvO2 có thể có tác động lâm sàng cao nhất, mặc dù có thể suy luận rằng những thứ này có thể có độ nhạy thấp nhất. Liệu các thông số khác như biến thiên nhịp tim có đóng vai trò trong tương lai hay không được mở ra để thảo luận
3.  Ngăn ngừa truyền RBC
Sắt	Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định bệnh nhân có khả năng phát triển đáp ứng tạo hồng cầu với liệu pháp sắt cùng với lộ trình, liều lượng và thời gian dùng tối ưu. Các thử nghiệm phải được cung cấp đầy đủ lực để phát hiện những thay đổi trong kết quả tập trung vào bệnh nhân và chức năng, chẳng hạn như mệt mỏi và chất lượng cuộc sống, với sự theo dõi lâu dài và đánh giá các mục tiêu cuối an toàn như nhiễm trùng
EPO	Nghiên cứu trong tương lai nên nhắm đến việc sử dụng EPO trong các nhóm bệnh nhân cụ thể, chẳng hạn như bệnh nhân bị bệnh nặng bị suy thận
Sắt và EPO	Điều trị kết hợp với erythropoietin và sắt vẫn là một lựa chọn điều trị hấp dẫn, hợp lý về mặt sinh học đối với tình trạng thiếu máu của bệnh viêm nhiễm đặc trưng cho bệnh nặng. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định bệnh nhân có khả năng phát triển đáp ứng tạo hồng cầu cùng với lộ trình, liều lượng và thời gian dùng tối ưu. Do chi phí điều trị, các thử nghiệm nên thực hiện các phân tích hiệu quả chi phí mạnh mẽ và cũng theo dõi các kết cục cuối an toàn quan trọng liên quan đến erythropoietin như huyết khối
Ống thể tích nhỏ	Các nghiên cứu được thiết kế tốt được bảo đảm để xác định: (1) liệu sử dụng ống lấy máu thể tích nhỏ có hiệu quả dương tính với nhu cầu truyền RBC hay không và kết quả tập trung vào bệnh nhân, (2)Các ống lấy máu thể tích nhỏ có chi phí hiệu quả và (3) tính khả thi khi sử dụng ống lấy máu thể tích nhỏ ở tất cả bệnh nhân ICU người lớn.
Dụng cụ bảo tồn máu	Chúng tôi vẫn cần các thử nghiệm lớn, đa trung tâm với rủi ro sai lệch thấp để điều tra tính an toàn và tính hiệu quả của các thiết bị bảo tồn để biết tác động đến các kết máu quả quan trọng của bệnh nhân, bao gồm cả tần suất truyền máu
4. Truyền tiểu cầu
Truyền dự phòng	Nghiên cứu sâu hơn được bảo đảm để xác định số lượng tiểu cầu tối ưu để ngăn chặn chảy máu mà không làm tăng các tác dụng phụ liên quan đến truyền máu ở bệnh nhân nguy kịch không chảy máu. Hơn nữa, cải thiện dự đoán chảy máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng giảm tiểu cầu khác với số lượng tiểu cầu là cần thiết
Truyền huyết tương trước khi thủ thuật	Các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai được cho phép để đánh giá thêm tác động của truyền tiểu cầu đối với các biến chứng chảy máu sau các thủ thuật xâm lấn ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với giảm tiểu cầu nặng (10-50 × 109 / L) hoặc bị rối loạn chức năng tiểu cầu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát điều tra việc này cho việc đặt CVC hiện đang được tiến hành (NTR5653). Cũng cần nhiều nghiên cứu hơn để phân tích tính hiệu quả của chi phí truyền máu tiểu cầu dự phòng trước thủ thuật xâm lấn
5. Truyền huyết tương
Truyền dự phòng	Tại thời điểm này, nghiên cứu sâu hơn trong việc sử dụng truyền huyết tương dự phòng ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu không phải là ưu tiên hàng đầu
Truyền dự phòng trước khi thủ thuật	Đầu tiên, nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào phát triển các phương pháp để đánh giá nguy cơ chảy máu, bằng cách phát triển một mô hình kết hợp các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, với các yếu tố lâm sàng (ví dụ đáp ứng với các thủ tục trước thực hiện đó, sự hiện diện của suy gan hoặc thận, hồ sơ thuốc, dấu hiệu lâm sàng của chảy máu, mức độ của các dấu hiệu nhiễm trùng) và các yếu tố liên quan đến can thiệp (ví dụ như loại can thiệp, sử dụng siêu âm, mức độ kinh nghiệm của cá nhân thực hiện thủ thuật). Sau đó, các thử nghiệm nên tập trung vào các chiến lược điều chỉnh thích hợp cho những người có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu do can thiệp

 

Có nên sử dụng các thiết bị bảo tồn máu so với các hệ thống lấy mẫu thông thường để lấy mẫu máu ở bệnh nhân không bị chảy máu nghiêm trọng?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị sử dụng các thiết bị bảo tồn máu so với các hệ thống lấy mẫu máu thông thường để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định được tám RCT đã đánh giá các thiết bị bảo tồn máu, sáu với các đường động mạch [119 - 125] và một với các dòng PICC [126]. Các thiết bị lấy mẫu bảo tồn máu có khả năng giảm thiểu thể tích lấy mẫu máu hàng ngày (MD - 24,6 mL, 95% CI: - 25,78 đến - 23,35 mL; độ chắc chắn vừa phải) và thể tích lấy mẫu máu tích lũy (MD - 47,74 mL, 95% CI: - 53,66 đến - 41,83, sự chắc chắn vừa phải). Việc giảm khối lượng lấy mẫu này có thể dẫn đến giảm một phần nhỏ tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu (ARD - 8,3%, KTC 95%: - 13,3% đến - 1,5%; RR 0,72, KTC 95%: 0,55 đến 0,95, độ chắc chắn thấp), với ít không có sự khác biệt về số lần truyền trung bình (MD 0,30 đơn vị, - 0,05 đến 0,54, độ chắc chắn thấp).

Biện giải

Thiếu máu do điều trị do lấy mẫu máu giữa các bệnh nhân trong ICU có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng các kỹ thuật lấy mẫu thay thế như hệ thống lấy máu. 8 RCT điều tra can thiệp đều là các thử nghiệm đơn trung tâm nhỏ với nguy cơ sai lệch cao và không có kết quả quan trọng nào được điều tra cho bệnh nhân hoặc hiệu quả chi phí. Tác dụng của các thiết bị như vậy lên truyền máu có lẽ là nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân trong ICU và thời gian sử dụng ống thông động mạch ngắn. Chi phí của các thiết bị này là khoảng 15 Euro và chúng kéo dài khoảng 72 giờ, cho thấy rằng trong các tập hợp bệnh nhân ICU bị bệnh rất nghiêm trọng, trong đó ICU ở lại sẽ lâu hơn và yêu cầu lấy mẫu máu nhiều hơn, trên thực tế các thiết bị này có thể có hiệu quả về chi phí [127]. Các thiết bị đòi hỏi đào tạo tối thiểu để hoạt động và đôi khi được bao gồm bộ dụng cụ trong động mạch. Nhìn chung, TF đánh giá rằng việc giảm mất máu có thể dẫn đến việc truyền máu ít hơn (mặc dù các nghiên cứu hiện tại không đủ sức để chứng minh điều này) và trên thực tế các thiết bị có thể có hiệu quả về chi phí đối với một số nhóm nhỏ của bệnh nhân. TF đưa ra một khuyến cáo có điều kiện cho việc sử dụng của họ.

Vấn đề thực hành

Tác động của can thiệp có thể phụ thuộc vào dân số ICU nơi các thiết bị được sử dụng, ở những bệnh nhân có thời gian điều trị ICU lâu hơn, cần phải lấy máu nhiều hơn, các thiết bị có thể có hiệu quả về chi phí và giảm yêu cầu truyền máu. Trong những ICU nơi bệnh nhân thường có thời gian lưu trú ngắn hơn, chúng có thể có tác động tối thiểu. Do đó, trong các ICU nơi các thiết bị đã được sử dụng, khuyến cáo của chúng tôi sẽ hỗ trợ tiếp tục sử dụng; trong ICU nơi các thiết bị này không có sẵn hoặc không được sử dụng, việc tiếp tục không sử dụng cũng hợp lý.

Truyền tiểu cầu

Có nên truyền tiểu cầu dự phòng so với không truyền tiểu cầu cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng giảm tiểu cầu mà không chảy máu?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị không truyền tiểu cầu để điều trị giảm tiểu cầu trừ khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 10 × 109 / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Có rất ít bằng chứng liên quan đến truyền tiểu cầu dự phòng ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu với giảm tiểu cầu. Chúng tôi loại trừ dữ liệu gián tiếp từ các bệnh nhân huyết học và ung thư. Chúng tôi đã xác định hai nghiên cứu quan sát giải quyết vấn đề này [128, 129]. Một nghiên cứu hồi cứu ở 117 bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu có và không truyền máu tiểu cầu để điều chỉnh giảm tiểu cầu đã báo cáo tỷ lệ tử vong, chảy máu mới và biến chứng truyền máu, nhưng không điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu quan trọng khi phân tích đa biến được thực hiện để xác định các thông số kết cuộc của bệnh nhân liên quan đến truyền và không truyền tiểu cầu [128]. Một nghiên cứu đoàn hệ phù hợp với xu hướng gần đây với 994 bệnh nhân được truyền tiểu cầu và với 994 mà không cần truyền tiểu cầu. Sau khi phân tích đa biến điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu và điểm số xu hướng, bệnh nhân nhận tiểu cầu có nhu cầu khối lượng hồng cầu cao hơn, ở lại ICU và bệnh viện lâu hơn và tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân không truyền tiểu cầu [129]. Nhìn chung, chúng tôi rất không chắc chắn về ảnh hưởng của truyền tiểu cầu dự phòng đến tỷ lệ tử vong (ARD - 1,7%, KTC 95%: - 3,8 đến 0,9; RR 0,85, KTC 95%: 0,66 đến 1,08, độ chắc chắn rất thấp), ARDS (RR 0,92, 95% CI: 0,04 đến 22,03, độ chắc chắn rất thấp) và chảy máu (RR0,92, KTC 95%: 0,04 đến 22,03, độ chắc chắn rất thấp).

Biện giải

Dựa trên các bằng chứng có sẵn, hiệu quả mong muốn, truyền tiểu cầu dự phòng có tác động tối thiểu đến nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với số lượng tiểu cầu cao hơn 10 đến 20 × 10⁹ / L. Các tác dụng không mong muốn (TRALI, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện) của việc cho tiểu cầu dự phòng ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu là vừa phải.

Mặc dù có rất ít bằng chứng trực tiếp để xác định khi nào nên truyền tiểu cầu dự phòng ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng, dữ liệu từ dân số bệnh nhân huyết học cho thấy rằng điều trị dự phòng tiểu cầu làm giảm chảy máu nếu số lượng tiểu cầu <10 × 10⁹ / L và có thể được giữ lại cao hơn số lượng tiểu cầu trong trường hợp không chảy máu [130]. Chúng tôi đã tự tin ngoại suy bằng chứng này cho dân số ICU, vì giới hạn an toàn thấp hơn.

Vấn đề thực hành

Nguy cơ chung của chảy máu nên được xem xét và khi quyết định có nên điều trị dự phòng truyền tiểu cầu hay không. Ví dụ, ở những bệnh nhân không chảy máu giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu là 20 × 10⁹ / L như một tác nhân kích hoạt để truyền máu đã được khuyến cáo trong một số trường hợp có thể thay đổi số lượng tiểu cầu tăng lên; chúng bao gồm nhiễm trùng hoặc sốt liên tục. Tương tự, bệnh nhân ICU có thể có nguy cơ chảy máu cao hơn so với bệnh nhân không ICU do rối loạn đông máu đồng thời, phẫu thuật và thủ thuật gần đây, v.v. và có thể xem xét truyền máu dự phòng cao hơn trong những trường hợp này.

Có nên sử dụng truyền tiểu cầu dự phòng so với không truyền tiểu cầu cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng giảm tiểu cầu đang trải qua thủ thuật xâm lấn?

Khuyến cáo

Chúng tôi khuyên bạn không nên truyền tiểu cầu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn cho số lượng tiểu cầu trên 100 × 10⁹ / L (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không truyền tiểu cầu dự phòng trước khi mở khí quản qua da hoặc đặt đường trung tâm cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 50 đến 100 × 10⁹ / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Độ tin cậy tổng thể của bằng chứng cho truyền tiểu cầu dự phòng trước các thủ tục xâm lấn trong ICU là rất thấp. Chúng tôi đã xác định được một RCT đánh giá truyền tiểu cầu dự phòng ở bệnh nhân bị bệnh nặng trước khi làm thủ thuật [131], ngẫu nhiên bệnh nhân trải qua phẫu thuật mở khí quản bị giảm tiểu cầu (40 - 100 × 10⁹ / L) và / hoặc rối loạn đông máu (PT 14.7 - 20.0) và/hoặc tiếp xúc với axit acetylsalicylic cho hai nhóm: có và không điều chỉnh rối loạn đông máu cận lâm sàng với truyền tiểu cầu và / hoặc FFP. Trong số 35 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong nhóm chỉnh sửa, có 12 bệnh nhân chỉ dùng FFP, 17 bệnh nhân chỉ nhận tiểu cầu và 6 bệnh nhân nhận được cả hai thành phần máu. Khối lượng trung bình của mất máu theo thủ thuật giữa các nhóm điều chỉnh và không điều chỉnh là tương tự nhau (3 g [1.0, 6.0] so với 3 g [2.0, 6.0]). Thử nghiệm này đã được dừng lại sớm vì một số lượng nhỏ các sự kiện chảy máu và các bác sĩ lâm sàng đã miễn cưỡng cung cấp truyền máu dự phòng để điều trị rối loạn đông máu nhẹ.Trong một đoàn hệ hồi cứu của 2060 bệnh giảm tiểu cầu (tiểu cầu dưới 28 × 109 / L), bệnh nhân được tiến hành các thủ thuật X quang can thiệp có nguy cơ chảy máu vừa phải (dẫn lưu áp xe trong ổ bụng hoặc retro-màng bụng, sinh thiết bề mặt, tĩnh mạch trung tâm) truyền máu được đưa ra trong 9,9% trường hợp [132]. Sử dụng các phân tích phù hợp với xu hướng, truyền tiểu cầu trước thủ thuật không liên quan đến việc giảm nhu cầu truyền RBC (OR 1.45, 95% CI 0.95 - 2.21) hoặc tỷ lệ tử vong (OR 1.33, 95% CI 0.83 - 2.12). Dân số bao gồm những bệnh nhân không nguy kịch.

Biện giải

Mặc dù rất hạn chế, các bằng chứng sẵn có cho thấy rằng ảnh hưởng của truyền tiểu cầu dự phòng trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 50 đến 100 × 10⁹ / L là nhỏ đến tầm thường [131, 132].

Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân ung thư huyết học là phù hợp.

Trong RCT duy nhất có sẵn để điều chỉnh rối loạn đông máu dưới lâm sàng, thử nghiệm đã bị dừng sớm do tỷ lệ chảy máu thấp và thiếu bác sĩ lâm sàng sẵn lòng cung cấp truyền máu dự phòng [131], cho thấy việc truyền tiểu cầu dự phòng trong phạm vi này có thể không được chấp nhận hầu hết các bác sĩ lâm sàng. Bằng chứng gián tiếp từ các bệnh nhân huyết học có số lượng tiểu cầu trong phạm vi này chứng minh rằng các thủ tục ICU phổ biến, chẳng hạn như chọc dò tủy sống [133] và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn siêu âm [134], có thể được thực hiện một cách an toàn bởi các nhà lâm sàng có kinh nghiệm.

Trong trường hợp không có lợi ích lâm sàng rõ ràng, hội nghị đề nghị không cung cấp truyền tiểu cầu dự phòng trước phẫu thuật mở khí quản qua da hoặc đặt đường trung tâm ở bệnh nhân không chảy máu, bệnh nhân nguy kịch với số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 50 đến 100 × 10⁹ / L, vì các nguy cơ tiềm ẩn (thể tích quá tải, ARDS, phản ứng truyền máu) và chi phí truyền máu. Khuyến cáo của hội nghị không truyền tiểu cầu trong phạm vi này phù hợp với nhiều hướng dẫn khuyến nghị ngưỡng tiểu cầu là 50 × 10⁹ / L trước khi phẫu thuật lớn [135]. Hội nghị cũng chọn đưa ra một khuyến nghị mạnh mẽ chống lại việc truyền tiểu cầu cho số lượng tiểu cầu > 100 × 10⁹ / L mặc dù là chất lượng bằng chứng thấp cho việc không có lợi, và vì bằng chứng chất lượng cao về khả năng sử dụng tài nguyên lãng phí và tác hại hiếm. Khuyến cáo mạnh mẽ mặc dù bằng chứng về độ chắc chắn rất thấp được chứng minh bằng cách sử dụng một trong năm lý do GRADE, cho một khuyến cáo mạnh / tình huống chắc chắn thấp: các lựa chọn tương đương có thể ít rủi ro hoặc tốn kém hơn so với cách [36] khác. Cuối cùng, hội nghị không đưa ra khuyến nghị về truyền tiểu cầu trước khi làm thủ thuật cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <10 × 10⁹ / L. Những bệnh nhân như vậy có khả năng đã nhận được tiểu cầu dự phòng như được mô tả trong khuyến nghị trước đó.

Vấn đề thực hành

Những khuyến cáo này có thể không áp dụng cho những bệnh nhân mắc chứng rối loạn đông máu khác, ở những bệnh nhân đang điều trị chống kết tập tiểu cầu hoặc những người mắc bệnh đi kèm cụ thể có thể làm suy giảm chức năng tiểu cầu (ví dụ như bệnh gan nặng hoặc bệnh thận). Ngoài ra, nguy cơ chảy máu dự kiến của thủ thuật có thể ảnh hưởng đến quyết định cung cấp truyền máu dự phòng, dựa trên các khía cạnh kỹ thuật của bệnh nhân, người phẫu thuật và hướng dẫn siêu âm. Nghiên cứu PACER đang diễn ra (NTR5653) là một RCT đa trung tâm để kiểm tra xem có bỏ truyền tiểu cầu trước khi can thiệp tĩnh mạch trung tâm dẫn đến sự gia tăng quan trọng trong chảy máu quan trọng trên lâm sàng ở bệnh nhân bị bệnh nặng và bệnh nhân huyết học có giảm tiểu cầu. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về việc có an toàn để hạ ngưỡng truyền tiểu cầu trước khi làm thủ thuật xâm lấn hay không.

Truyền huyết tương

Có nên dùng huyết tương dự phòng ở những bệnh nhân không bị chảy máu nghiêm trọng với bệnh rối loạn đông máu?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị không truyền huyết tương dự phòng ở bệnh nhân rối loạn đông máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định sáu RCT ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim [136 - 141] và một nghiên cứu quan sát trong dân số ICU nói chung [142]. Đối với tất cả các kết quả, ảnh hưởng của truyền huyết tương dự phòng ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu là rất không chắc chắn. Huyết tương có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt trong mất máu sau phẫu thuật (MD - 1,08 mL, KTC 95%: - 91,96 đến 89,81, độ chắc chắn rất thấp), ít hoặc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (ARD - 3,1%, KTC 95%: - 14,9 đến 18,9; RR 0,89, KTC 95%: 0,47 đến 1,6, độ chắc chắn rất thấp) và khả năng tăng ARDS (ARD 13,9%, KTC 95%: 0,9 đến 60,7; RR 4,30, KTC 95%: 1,21 đến 15,36, độ chắc chắn rất thấp) .

Bảng 3. Các nghiên cứu đang được tiến hành

Nghiên cứu	Chi tiết	Cỡ mẫu	Tham gia	Chiến lược truyền nếu		Kết cuộc
				Hạn chế	Tự do
TRAIN (chiến lược truyền máu ở bệnh nhân bị chấn thương não cấp tính)	RCT đa trung tâm; hiện đang tuyển dụng NCT02968654	4610	Tuổi > 18 tuổi; Tổn thương não cấp  (TBI, SAH, ICH), GCS ≤ 12; Hb≤ 9 g / dL.	Hb ≤ 7 g/dL	Hb≤ 9 g/dL	Mở rộng Glasgow Kết quả điểm 6 - 8 lúc 180 ngày
Ngưỡng hemoglobin truyền máu trong tối ưu hóa chấn thương sọ não (HEMOTION)	RCT đa trung tâm; hiện đang tuyển dụng NCT03260478	712	Tuổi >18 tuổi; Từ trung bình đến nặng TBI; GCS≤ 12; Hb≤ 10 g / dL	Hb≤ 7 g/dL	Hb≤  10 g/dL	Mở rộng Glasgow Kết quả điểm G tại 6 tháng
Xuất huyết dưới màng cứng do vỡ túi phình và kết quả (SAHARA)	RCT đa trung tâm; hiện đang tuyển dụng NCT03309579	740	Tuổi > 18 tuổi; SAH phình động mạch đầu tiên được xác nhận bởi bác sĩ điều trị; Hb≤ 10 g / dL trong vòng 10 ngày sau aSAH	Hb≤ 8 g/dL	Hb≤ 10 g/dL	Điểm số Rankin sửa đổi sau 12 tháng
Thiếu máu cơ tim và truyền máu (MINT)	RCT đa trung tâm; hiện đang tuyển dụng NCT02981407	3500	Tuổi ≥ 18; STEMI hay NSTEMI; Hb≤ 10 g/dL	Hb≤ 8 g/dL    Hb≤ 10 g/dL		Tổng hợp của tất cả các nguyên nhân gây tử vong hoặc không do MI sau 30 ngày

 

Nghiên cứu	Thiết kế	Cỡ mẫu	Tham gia	Chiến lược can thiệp		Kết quả
				Đối chứng	Can thiệp
Các ống thể tích nhỏ để giảm thiếu máu và truyền máu (STRATUS)	Đa trung tâm, từng bước, cụm RCT; hiện đang tuyển dụng NCT03578419	160 ICU 10.00 0	Tuổi > 19 tuổi; ICU lớn (ít nhất 14 giường ICU cấp 2 - 3)	Ống lấy máu thể tích chuẩn (4 - 6 mL)	Ống lấy máu thể tích nhỏ (2 - 3 mL)	Số RBC trung bình được truyền cho mỗi bệnh nhân được nhận vào ICU trong 48 giờ
Truyền tiểu cầu dự phòng trước khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân giảm tiểu cầu (PACER)	RCT đa trung tâm; hiện đang tuyển dụng NTR5653 (Cơ quan đăng ký thử nghiệm Hà Lan)	392	Tuổi > 18 tuổi;  Cần đặt CVC; Số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 10 - 50 × 109 / L	Thực hành chuẩn	Không cần truyền tiểu cầu dự phòng	Chảy máu liên quan đến thủ thuật (Cấp độ 2 - 4 của WHO) xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi làm thủ thuật
Hepcidin và thiếu hụt sắt ở bệnh nhân nguy kịch(HEPCIDIN)	RCT đa trung tâm; hiện đang tuyển dụng NCT02276690	408	Tuổi > 18 tuổi; Nhập viện và cần ít nhất 5 ngày ICU; Thiếu máu theo định nghĩa của tiêu chuẩn WHO	Sắt được truyền tĩnh mạch (± EPO) theo nồng độ ferritin	Sắt truyền tĩnh mạch (± EPO) theo nồng độ hepcidin	Thời gian nằm viện sau khi xuất viện khỏi ICU
Truyền sắc điều trị thiếu máu sau chăm sóc tích cực (INTACT)	Đa trung tâm, RCT linh hoạt ISRCTN13721808	100	Tuổi > 16 tuổi; xuất viện từ ICU cần ít nhất 24 giờ chăm sóc ICU; Hb≤ 10 g / L	Sử dụng thuốc uống	1000 mg carboxymalt ose tiêm tĩnh mạch	Kết quả khả thi (tuyển dụng, ngẫu nhiên, tỷ lệ theo dõi)

aSAH phình mạch dưới nhện xuất huyết, CVC catheter tĩnh mạch trung tâm, GCS Thang điểm Glasgow, Hb hemoglobin, ICH xuất huyết nội sọ, ICU Đơn vị chăm sóc tích cực, NSTEMI nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, RBC hồng cầu, RCT ngẫu nhiên, STEMI nhồi máu cơ tim ST chênh lên, TBI chấn thương sọ não

Biện giải

Truyền huyết tương dự phòng trước phẫu thuật không xuất hiện với tác dụng là để giảm nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật tim. Mặc dù độ chắc chắn của phát hiện này là rất thấp, nhưng nó phù hợp với phát hiện rằng truyền huyết tương có thể không cải thiện chức năng cầm máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với rối loạn đông máu [143] và dữ liệu từ nhiều RCT qua nhiều thiết kế khác nhau đã thất bại chứng minh bất kỳ lợi ích nào đối với truyền máu [144]. Dữ liệu cho các kết quả lâm sàng khác cũng rất không chắc chắn. Tuy nhiên, truyền huyết tương mang những rủi ro tiềm ẩn khác như quá tải thể tích, phản ứng truyền máu và truyền virut, và thực tế này đi kèm với chi phí. Trong trường hợp không có bất kỳ lợi ích rõ ràng nào của huyết tương dự phòng, chúng tôi đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện chống lại việc sử dụng nó.

Vấn đề thực hành

Mặc dù hội nghị đề nghị không sử dụng truyền huyết tương dự phòng, nhưng sự hiện diện của chảy máu, tức là sử dụng điều trị chữa bệnh  không nằm trong khuyến cáo này. Hơn nữa, thực hành rất khác nhau, với một số bác sĩ lâm sàng thực hiện nhiều lần truyền huyết tương không phù hợp [1, 146]. Do đó, việc thực hiện khuyến cáo này có thể đòi hỏi những nỗ lực chuyển đổi kiến thức quan trọng để tạo ra sự thay đổi trong thực hành lâm sàng tại các trung tâm có nhu cầu truyền máu cao.

Có nên dùng huyết tương ở bệnh nhân không bị chảy máu nghiêm trọng với bệnh rối loạn đông máu đang tiến hành thủ thuật xâm lấn?

Khuyến cáo

Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng truyền huyết tương dự phòng trước các thủ thuật xâm lấn tại giường ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Tóm tắt chứng cứ

Chúng tôi đã xác định hai RCT, cả hai đều dừng lại sớm do tuyển dụng chậm [131, 147]. Huyết tương dự phòng có thể dẫn đến ít hoặc không có sự khác biệt trong các sự kiện chảy máu lớn (ARD 0,2%, bằng chứng), mặc dù cả hai ước tính đều bị giới hạn bởi CI 95% gián tiếp - 3.0 đến 13,5, độ chắc chắn rất thấp) và có thể là không chính xác. Chúng tôi đã đánh giá việc giảm tỷ lệ tử vong trong tử vong ngắn hạn (ARD - 16,7, 95% CI có thể là do tình cờ, với số lượng nhỏ - 28,2 đến - 0,6; RR 0,71, 95% CI: 0,51 đến 0,99, độ chắc chắn thấp sự kiện và thực tế là cả hai thử nghiệm đã được dừng lại sớm.

Biện giải

Truyền huyết tương trước khi làm thủ thuật xâm lấn có tác dụng không chắc chắn đối với nguy cơ chảy máu và tử vong. Như với truyền huyết tương dự phòng, bằng chứng gián tiếp từ nhiều RCT trên nhiều môi trường khác nhau cũng không chứng minh được bất kỳ lợi ích nào đối với truyền huyết tương [144], cho thấy rằng truyền huyết tương có thể không cải thiện chức năng cầm máu ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với bệnh lý đông máu [143]. Đáng chú ý, liều huyết tương được sử dụng trong các nghiên cứu bao gồm thấp đến trung bình. Có hay không liều cao hơn của huyết tương làm giảm nguy cơ chảy máu, hoặc liệu huyết tương có hiệu quả hơn trong việc điều trị rối loạn đông máu nặng hơn vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy INR dự đoán các biến chứng chảy máu liên quan đến thủ tục ở bệnh nhân bị bệnh nặng là thiếu [148]. Cuối cùng, các biến chứng của các thủ thuật ở bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với rối loạn đông máu là thấp, cho thấy ngay cả khi huyết tương có ảnh hưởng, nó có khả năng nhỏ [149].

Truyền huyết tương mang những rủi ro tiềm ẩn như quá tải thể tích, phản ứng truyền máu và truyền virut và đi kèm với chi phí nguồn lực đáng kể. Trong trường hợp không có bất kỳ lợi ích rõ ràng nào của huyết tương dự phòng trước khi làm thủ thuật, chúng tôi đã đưa ra một khuyến cáo có điều kiện chống lại việc sử dụng nó.

Vấn đề thực hành.

Khả năng chấp nhận bỏ huyết tương khác nhau giữa các trung tâm và quốc gia [150]. Do đó, việc thực hiện khuyến cáo này có thể đòi hỏi những nỗ lực chuyển đổi kiến thức quan trọng để tạo ra sự thay đổi trong thực hành lâm sàng tại các trung tâm có nhu cầu truyền máu cao. Có thể có những trường hợp do nguy cơ chảy máu / xuất huyết, thiếu sót khác trong hồ sơ đông máu hoặc bệnh tiềm ẩn dẫn đến rối loạn đông máu (ví dụ như DIC so với thiếu vitamin K), các bác sĩ lâm sàng có thể chọn cách truyền huyết tương một cách hợp lý.

Bàn luận

Đây là hướng dẫn truyền máu quốc tế đầu tiên cho bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không chảy máu. Nhóm chuyên gia đã tạo ra 16 khuyến cáo thực hành lâm sàng (3 khuyến nghị mạnh mẽ, 13 khuyến nghị có điều kiện) và xác định năm PICO không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị. Bảng 1 và 2 tóm tắt các khuyến nghị của chúng tôi và nêu bật các ưu tiên nghiên cứu cho các thử nghiệm trong tương lai. Các thử nghiệm đang thực hiện hoặc theo kế hoạch điều tra các lỗ hổng kiến thức này được mô tả trong Bảng 3.

Trong hướng dẫn này, chúng tôi chỉ tập trung vào bệnh nặng không chảy máu. TF hiện đang làm việc cho tình trạng chảy máu ở bệnh nhân nguy kịch, dự kiến sẽ kết thúc vào năm 2020.

Kết luận

Hướng dẫn thực hành lâm sàng này cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng cho thực hành truyền máu ở người không chảy máu, người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng và xác định các khu vực cần nghiên cứu thêm.

Tóm tắt các khuyến cáo:

Nhận thấy sự khác biệt đáng kể trong thực hành truyền máu để điều trị thiếu máu hoặc thiếu hụt đông máu ở bệnh nhân chăm sóc quan trọng, ESICM đã tập hợp một nhóm chuyên gia để tóm tắt bằng chứng hiện có về thực hành truyền máu và chiến lược tránh truyền máu ở người trưởng thành không chảy máu mắc bệnh nguy kịch. Ngoài ra, nhóm chuyên gia nhắm phát triển các khuyến cáo thực hành lâm sàng và xác định các lỗ hổng kiến thức và các lĩnh vực để nghiên cứu trong tương lai.

Ngưỡng truyền máu hồng cầu (RBC) ở người trưởng thành không chảy máu, nguy kịch:

Chúng tôi đề xuất ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) trong dân số ICU chung, có hoặc không có ARDS (Khuyến nghị mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải). Khuyến cáo này không áp dụng cho các quần thể bệnh nhân được đề cập trong các khuyến nghị tiếp theo dưới đây

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu tự do (9 - 10 g / dL) so với ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với hội chứng mạch vành cấp tính (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn vừa phải).

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với cai máy kéo dài (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị ngưỡng truyền máu hạn chế (7,5 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (8,5 - 9.0 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua phẫu thuật tim (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn vừa phải).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 - 11,5 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với chấn thương thần kinh cấp tính (chấn thương sọ não, xuất huyết dưới màng cứng hoặc đột quỵ). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng vẫn phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng giới hạn (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở những người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng trải qua ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch - động mạch. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở người trưởng thành bị bệnh nghiêm trọng với khối u ác tính (khối u huyết học hoặc khối u đặc). Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp trong khi chờ nghiên cứu thêm (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo về ngưỡng truyền máu hạn chế (7 g / dL) so với ngưỡng truyền máu tự do (9 g / dL) ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng. Truyền máu ở một trong hai ngưỡng sẽ phù hợp cho đến khi có nghiên cứu sâu hơn (không có khuyến cáo, độ chắc chắn thấp).

Thay thế truyền RBC ở người lớn không chảy máu, bệnh nặng:

Chúng tôi đề nghị sử dụng các kích hoạt truyền máu hemoglobin hoặc hematocrit thay vì các kích hoạt truyền máu thay thế (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Phòng ngừa truyền máu RBC ở người lớn bệnh nặng không chảy máu, bệnh nặng:

Chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu pháp sắt (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không sử dụng erythropoietin để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không sử dụng kết hợp erythropoietin và sắt để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi đề nghị sử dụng các ống lấy máu thể tích nhỏ để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi đề nghị sử dụng các thiết bị bảo tồn máu so với các hệ thống lấy mẫu máu thông thường để ngăn ngừa truyền RBC (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn thấp).

Truyền tiểu cầu ở người lớn không chảy máu, bệnh nặng:

Chúng tôi đề nghị không sử dụng truyền tiểu cầu để điều trị giảm tiểu cầu trừ khi số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 10 × 10⁹ / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi khuyên bạn không nên truyền tiểu cầu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn cho số lượng tiểu cầu trên 100 × 10⁹ / L (khuyến cáo mạnh mẽ, độ chắc chắn thấp).

Chúng tôi đề nghị không truyền máu tiểu cầu dự phòng trước khi mở khí quản qua da hoặc đặt đường truyền trung tâm cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 50 đến 100 × 10⁹ / L (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi không đưa ra khuyến cáo nào về việc truyền tiểu cầu dự phòng trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn cho số lượng tiểu cầu trong khoảng từ 10 đến 50 × 10⁹ / L.

Truyền huyết tương ở người lớn không chảy máu, bệnh nặng:

Chúng tôi đề nghị không truyền huyết tương dự phòng ở bệnh nhân rối loạn đông máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Chúng tôi đề nghị không truyền máu dự phòng trước khi làm thủ thuật xâm lấn tại giường ở bệnh nhân rối loạn đông máu (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn rất thấp).

Electronic supplementary material

The online version of this article (https ://doi.org/10.1007/s0013 4-019-05884 -8) contains supplementary material, which is available to authorized users.

Author details

Department of Intensive Care Medicine, Amsterdam UMC, Location AMC,  Amsterdam, The Netherlands. ² Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada. ³ Guidelines in Intensive Care, Development and Evaluation (GUIDE) Group, Hamilton, Canada. ⁴ Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Hamilton, Canada. ⁵ Department of Anaesthesiology, Amsterdam UMC, Location AMC, Amsterdam, The Netherlands. ⁶ Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Fondazione Policlinico Universitario A.Gemelli IRCCS, Rome, Italy. ⁷ Istituto di Anaesthesiology e Rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. ⁸ Department of Intensive Care Medicine, Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest, Université de Bretagne Occidentale, Site  La Cavale Blanche, Brest, France. ⁹ Department of Anaesthesia and Intensive Care, Hôpitaux Universitaires Paris Sud (HUPS), Orsay, France. ^[1]0 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Faculty of Medicine, Kepler University, Linz, Austria. ¹¹ Cardiovascular, Department of Cardiovascular Sciences, NIHR Leicester Biomedical Research Centre, College of Life Sciences, University of Leicester, Leicester LE3 9QP, UK. ¹² Radcliffe Department of Medicine, University of Oxford, Oxford, UK. ¹³ Adult Intensive Care Unit, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK. ¹⁴ Department of Intensive Care, Rigshospitalet,  University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. ¹⁵ Anaesthetics, Critical Care, and Pain Medicine, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland. ¹⁶ Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Humanitas Clinical and Research CentreIRCCS, Rozzano, Milan, Italy. ¹⁷ Humanitas University, Via Rita Levi Montalcini, Pieve Emanuele, Milan, Italy. ¹⁸ Department of Intensive Care Medicine, University of Amsterdam, Room, C3-430, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. 

Compliance with ethical standards

Conflicts of interest

All authors declare that they have no conflict of interest.

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

Received: 27 August 2019   Accepted: 26 November 2019

References

Vincent J-L et al (2018) Worldwide audit of blood transfusion practice in critically ill patients. Crit Care 22(102):1–9. https ://doi.org/10.1186/ s1305 4-018-2018-9

Strauss R et al (2002) Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med 30:1765–1771

Walsh TS et al (2010) Prevalence, management, and outcomes of critically ill patients with prothrombin time prolongation in United Kingdom intensive care units. Crit Care Med 38:1939–1946

Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA (2001) Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial. Chest 120:1262–1270

Vanderschueren S et al (2000) Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med 28:1871–1876

Rasmussen L, Christensen S, Lenler-Petersen P, Johnsen SP (2010) Anaemia and 90-day mortality in COPD patients requiring invasive mechanical ventilation. Clin Epidemiol 3:1–5

Bolton-Maggs PHB (2016) SHOT conference report 2016: serious hazards of transfusion— human factors continue to cause most transfusion-related incidents. Transfus Med 26:401–405

Goldman M et al (2005) Proceedings of a consensus conference: towards an understanding of TRALI. Transfus Med Rev 19:2–31

Hébert PC et al (1999) A multicentre, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 340:409–417

Curley A et al (2018) Randomized trial of platelet-transfusion thresholds in neonates. N Engl J Med. https ://doi.org/10.1056/nejmo a1807 320

Simon GI, Craswell A, Thom O, Fung YL (2017) Outcomes of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults from nine randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 4:e465–e474

Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Doree C, Hebert PC (2016) Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database of Syst Rev 10:CD002042

Vincent JL et al (2002) Anaemia and blood transfusion in critically ill patients. J Am Med Assoc 288:1499–1507

Schofield WN, Rubin GL, Dean MG (2003) Appropriateness of platelet, fresh frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public hospitals. Med J Aust 178:117–121

Stanworth SJ et al (2011) A national study of plasma use in critical care: clinical indications, dose and effect on prothrombin time. Crit Care 15:R108

Yang L, Stanworth S, Hopewell S, Doree C, Murphy M (2012) Is freshfrozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials. Transfusion 52:1673–1686

Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC (2009) Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 37(12):3124–3157

Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, Gernsheimer T, Holcomb JB, Kaplan LJ, Katz LM, Peterson N (2016) Clinical practice guidelines from the AABB: red blood cell transfusion thresholds and storage. JAMA 316(19):2025–2035

Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, Aranko K, Aubron C, Burger R, CarsonJL Cichutek K, De Buck E, Devine D, Fergusson D, Folléa G, French C, Frey KP, Gammon R, Levy JH, Murphy MF, Ozier Y, Pavenski K, So-Osman C, Tiberghien P, Volmink J, Waters JH, Wood EM, Seifried E, ICC PBM Frankfurt 2018 Group (2019) Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA 321(10):983–997

Padhi S, Kemmis-Betty S, Rajesh S, Hill J, Murphy MF (2015) Guideline development. Blood transfusion: summary of NICE guidance. BMJ 351:h5832

Klein AA, Arnold P, Bingham RM, Brohi K, Clark R, Collis R et al (2016) AAGBI guidelines: the use of blood components and their alternatives. Anaesthesia 2016(71):829–842

Vlaar AP,     Juffermans    NP      (2013) Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. Lancet 382(9896):984–994

Valentine SL, Bembea MM, Muszynski JA et al (2018) Consensus recommendations for RBC transfusion practice in critically Ill children from the pediatric critical care transfusion and anemia expertise initiative. Pediatr Crit Care Med 19:884–898

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, GRADE Working Group et al (2008) GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 336(7650):924–926. https ://doi. org/10.1136/bmj.39489 .47034 7.ad

De Bruin S, Vlaar AP, Scheeren TW et al (2019) Transfusion practice on the intensive care unit; an international online survey—the TRACE Survey. Crit Care 23:309

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ (2011) GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidermiol 64(4):395–400

Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A (2016) Rayyan— a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev 5:210. https :// doi.org/10.1186/s1364 3-016-0384-4

Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, ć Savovi J, Schulz KF, Weeks L, Sterne JA (2011) The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 343:d5928

Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P (2011) The Newcastle-Ottawa scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa.         https://ca/ programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.2001

Cornell JE, Mulrow CD, Localio R, Stack CB, Meibohm AR, Guallar E, Goodman SN (2014) Random-effects meta-analysis of inconsistent effects: a time for change. Ann Intern Med 160(4):267–270

Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic B, Falck-Ytter Y, Norris SL (2011) GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence—study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol 64(4):407–415

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Glasziou P, Jaeschke R, Akl EA, Norris S (2011) GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence—inconsistency. J Clin Epidemiol 64(12):1294–1302

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, FalckYtter Y, Jaeschke R, Vist G, Akl EA (2011) GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence— indirectness. J Clin Epidemiol 64(12):1303–1310

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux PJ, Montori VM, Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R (2011)  35. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence—imprecision. J Clin Epidemiol 64(12):1283–1293

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J et al (2016) GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: clinical practice guidelines. BMJ 353:i2089

Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD et al (2013) GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation—determinants of a recommendation’s direction and strength. J Clin Epidemiol 66:726–735

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck- Ytter Y, Vist GE, Liberati A et al (2008) Going from evidence to recommendations. BMJ 336(7652):1049–1051

Hébert PC, Wells G, Marshall J, Martin C, Tweeddale M, Pagliarello G, Blajchman M, Wood G, Hill R, Granton J, Calvin J (1995) Transfusion requirements in critical care: a pilot study. JAMA 273(18):1439–1444  39. Walsh TS, Boyd JA, Watson D, Hope D, Lewis S, Krishan A, Forbes JF, Ramsay P, Pearse R, Wallis C, Cairns C (2013) Restrictive versus liberal transfusion strategies for older mechanically ventilated critically ill patients: a randomized pilot trial. Crit Care Med 41(10):2354–2363

Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S, Johansson PI, Åneman A, Vang ML, Winding R, Nebrich L (2014) Lower versus higher haemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 371(15):1381–1391

Mazza BF, Freitas FG, Barros MM, Azevedo LC, Machado FR (2015) Blood transfusions in septic shock: is 7.0 g/dL really the appropriate threshold? Rev Bras Ter Intensiva 27(1):36–43

Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, Rumsey MP, McKenzie M, Alcorn KW, Panza JA (2011) Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). Am J Cardiol 108(8):1108–1111

Carson          JL,      Brooks          MM,            Abbott           JD, Chaitman B, Kelsey SF, Triulzi DJ, Srinivas V, Menegus MA, Marroquin OC, Rao SV, Noveck H (2013) Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J 165(6):964–971

Lenz C, Rebel A, Waschke KF, Koehler RC, Frietsch T (2007) Blood viscosity modulates tissue perfusion—sometimes and somewhere. Transfus Altern Transfus Med 9(4):265–272

Docherty AB, O’Donnell R, Brunskill S, Trivella M, Doree C, Holst LB, Parker M, Gregersen M, de Almeida JP, Walsh TS, Stanworth SJ (2016) Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a noncardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis. BMJ 352:i1351

Bergamin FS, Almeida JP, Landoni G, Galas FR, Fukushima JT, Fominskiy E, Park CH, Osawa EA, Diz MP, Oliveira GQ, Franco RA (2017) Liberal versus restrictive transfusion strategy in critically ill oncologic patients: the transfusion requirements in critically ill oncologic patients randomized controlled trial. Crit Care Med 45(5):766–773

Hébert PC, Blajchman MA, Cook DJ, Yetisir E, Wells G, Marshall J, Schweitzer I (2001) Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 119(6):1850–1857 48. Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV, Critchlow J, Weintraub RM (1992) Comparison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 104(2):307–314

Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, Radovancevic B, McAllister HA Jr, Cooley DA (1999) Lowering the haemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 39(10):1070–1077

Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T (2010) Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA 304(14):1559–1567

Shehata N, Burns LA, Nathan H, Hebert P, Hare GM, Fergusson D, Mazer CD (2012) A randomized controlled pilot study of adherence to transfusion strategies in cardiac surgery. Transfusion 52(1):91–99

Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, Wordsworth S, Stokes EA, Angelini GD, Reeves BC (2015) Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med 372(11):997–1008

Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, Hall J, Belley-Cote E, Connolly K, Khanykin B, Gregory AJ, de Médicis É, McGuinness S, Royse A (2017) Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgery. N Engl J Med 377(22):2133–2144

Laine A, Niemi T, Schramko A (2018) Transfusion threshold of haemoglobin 80 g/L is comparable to 100 g/L in terms of bleeding in cardiac surgery: a prospective randomized study. J Cardiothorac Vasc Anesth 32(1):131–139 55. McIntyre LA, Fergusson DA, Hutchison JS, Pagliarello G, Marshall JC, Yetisir E, Hare GM, Hébert PC (2006) Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy on mortality in patients with moderate to severe head injury. Neurocrit Care 5(1):4–9

Naidech AM, Shaibani A, Garg RK, Duran IM, Liebling SM, Bassin SL, Bendok BR, Bernstein RA, Batjer HH, Alberts MJ (2010) Prospective, randomized trial of higher goal haemoglobin after subarachnoid haemorrhage. Neurocrit Care 13(3):313–320

Robertson CS, Hannay HJ, Yamal JM, Gopinath S, Goodman JC, Tilley BC, Baldwin A, Lara LR, Saucedo-Crespo H, Ahmed O, Sadasivan S (2014) Effect of erythropoietin and transfusion threshold on neurological recovery after traumatic brain injury: a randomized clinical trial. JAMA 312(1):36–47

Gobatto AL, Link MA, Solla DJ, Bassi E, Tierno PF, Paiva W, Taccone FS, Malbouisson LM (2019) Transfusion requirements after head trauma: a randomized feasibility controlled trial. Critl Care 23(1):89

Swol J, Marschall C, Strauch JT, Schildhauer TA (2018) Hematocrit and impact of transfusion in patients receiving extracorporeal life support. Perfusion. https ://doi.org/10.1177/02676 59118 77245 7

Voelker MT, Busch T, Bercker S, Fichtner F, Kaisers UX, Laudi S (2015) Restrictive transfusion practice during extracorporeal membrane oxygenation therapy for severe acute respiratory distress syndrome. Artif Organs 39(4):374–378

Panholzer B, Meckelburg K, Huenges K, Hoffmann G, von der Brelie M, Haake N, Pilarczyk K, Cremer J, Haneya A (2017) Extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome in adults: an analysis of differences between survivors and non-survivors. Perfusion 32(6):495–500

Guttendorf J, Boujoukos AJ, Ren D, Rosenzweig MQ, Hravnak M (2014) Discharge outcome in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Am J Crit Care 23(5):365–377

Agerstrand CL, Burkart KM, Abrams DC, Bacchetta MD, Brodie D (2015) Blood conservation in extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome. Ann Thorac Surg 99(2):590–595

Cahill C, Blumberg N, Schmidt A, Knight P, Melvin A, Massey H, Delehanty J, Zebrak S, Refaai KA, Refaai M (2016) Implementation of a standardized laboratory testing, clinical evaluation and transfusion protocol for cardiac patients receiving extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is associated with decreased blood transfusions and improved survival. Transfusion 56:32

Schmidt M, Tachon G, Devilliers C, Muller G, Hekimian G, Bréchot N, Merceron S, Luyt CE, Trouillet JL, Chastre J, Leprince P (2013) Blood oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in adults. Intensive Care Med 39(5):838–846

Weingart C, Lubnow M, Philipp A, Bein T, Camboni D, Müller T (2015) Comparison of coagulation parameters, anticoagulation, and need for transfusion in patients on interventional lung assist or veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. Artif Organs 39(9):765–773

Elabbassi W, Al Aila F, Chowdhury MA, Najib A, Zaid H, Michelin M, Al Nooryani A (2017) The impact of severity of initial illness, determined by SOFA score, and presence of anaemia on outcomes among patients requiring Extra Corporal Membrane

Oxygenation (ECMO) support: a single centre experience. Indian Heart J 69(6):762–766 68. Jenq CC, Tsai FC, Tsai TY, Hsieh SY, Lai YW, Tian YC, Chang MY, Lin CY, Fang JT, Yang CW, Chen YC (2018) Effect of anaemia on prognosis in patients on extracorporeal membrane oxygenation. Artif Organs 42(7):705–713

De Almeida JP, Vincent JL, Galas FR, de Almeida EP, Fukushima JT, Osawa EA, Bergamin F, Park CL, Nakamura RE, Fonseca SM, Cutait G (2015) Transfusion requirements in surgical oncology patients a prospective, randomized controlled trial. Anaesthesiology 122(1):29–38

DeZern AE, Williams K, Zahurak M, Hand W, Stephens RS, King KE, Frank SM, Ness PM (2016) Red blood cell transfusion triggers in acute leukemia: a randomized pilot study. Transfusion 56(7):1750–1757

Webert KE, Cook RJ, Couban S, Carruthers J, Lee KA, Blajchman MA, Lipton JH, Brandwein JM, Heddle NM (2008) A multicentre pilotrandomized controlled trial of the feasibility of an augmented red blood cell transfusion strategy for patients treated with induction chemotherapy for acute leukemia or stem cell transplantation. Transfusion 48(1):81–91 

Bafeta A, Dechartres A, Trinquart L, Yavchitz A, Boutron I, Ravaud P (2012) Impact of single centre status on estimates of intervention effects in trials with continuous outcomes: meta-epidemiological study. BMJ 344:e813 72. Simon GI, Craswell A, Thom O, Fung YL (2017) Outcomes of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults from nine randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 4(10):e465–e474

Meier J, Filipescu D, Kozek-Langenecker S, Llau Pitarch J, Mallett S, Martus P, Matot I, ETPOS Collaborators, Accurso G, Adelmann D, Ahrens N (2016) Intraoperative transfusion practices in Europe. Br J Anaesth 116(2):255–261 74. Adamczyk S, Robin E, Barreau O, Fleyfel M, Tavernier B, Lebuffe G, Vallet B (2009) Apport de la saturation veineuse centrale en oxygène dans la décision transfusionnelle postopératoire. Ann Fr Anesth Reanim 28(6):522–530

Samarani G, Zeroual N, Saour M, Ruiz R, Gaudard P, Colson P (2015) B41 Don’t let me down: advances in thoracic surgery: central venous oxygen saturation as a potential trigger for blood transfusion in cardiovascular surgery patients: an observational study. Am J Respir Crit Care Med 191:1

Zeroual N, Saour M, Ruiz R, Gaudard P, Colson P, Samarani G (2015 Central venous oxygen saturation as a potential trigger for bloob transfusion in cardiovascular surgery patients: an observational study. Am J Respir Crit Care Med 191:A3028

Surve RM, Muthuchellappan R, Rao GS, Philip M (2016) The efect of blood transfusion on central venous oxygen saturation in critically ill patients admitted to a neurointensive care unit. Transfus Me 26(5):343–348

Sehgal LR, Zebala LP, Takagi I, Curran RD, Votapka TV, Caprini JA (20010 Evaluation of oxygen extraction ratio as a physiologic transfusion trigger in coronary artery bypass graft surgery patients. Transfusion 41(5):591–595

Orlov D, O’Farrell R, McCluskey SA, Carroll J, Poonawala H, Hozhabri S, Karkouti K (2009) The clinical utility of an index of global oxygenation for guiding red blood cell transfusion in cardiac surgery. Transfusion 49(4):682–688

Mung’ayi V, Sharif T, Odaba DS (2014) Blood transfusion and oxygen extraction ratio in patients admitted to the general intensive care unit: A quasi experimental study. Afr J Emerg Med 4(2):66–70

Fogagnolo A, Spadaro S, Creteur J, Cavalcante E, Taccone FS, Volta CA (2017) Can arterio-venous-oxygen content diference be a target to guide transfusion in critically ill patients? Intensive Care Med Exp 5(Suppl 2):0041

McCredie VA, Piva S, Santos M, Xiong W, de Oliveira Manoel AL, Rigamonti A, Hare GM, Chapman MG, Baker AJ (2017) The impact of red blood cell transfusion on cerebral tissue oxygen saturation in severe traumatic brain injury. Neurocrit Care 26(2):247–255

Muthuchellappan R, Shaikh NA, Surve RM, Ganne UR, Philip M (2018) Regional cerebral tissue oxygen saturation changes following blood transfusion in neuro-intensive care unit patients–a pilot observational study. Transfus Med 28(4):304–309

Rogers CA, Stoica S, Ellis L, Stokes EA, Wordsworth S, Dabner L, Clayton G, Downes R, Nicholson E, Bennett S, Angelini GD (2017) Randomized trial of near-infrared spectroscopy for personalized optimization of cerebral tissue oxygenation during cardiac surgery. Br J Anaesth 119(3):384–393

Torella F, Cowley RD, Thorniley MS, McCollum CN (2002) Regional tissue oxygenation during haemorrhage: can near infrared spectroscopy be used to monitor blood loss? Shock 18(5):440–444

Zogheib E, Walczak K, Guinot P, Badoux L, Duwat A, Lorne E, Remadi JP, Caus T, Dupont H (2011) STO2 changes after transfusion of packed red blood cells in critical care patients. Intensive Care Med 37:S155

Loukas A, Matadial C, Yapor J, MartinezRuiz R (2011) Tissue oxygen monitoring leads to lower rates of blood transfusions. Crit Care 15(1):P425

Powell S, Franzen D, Thacker L, Hogan C (2012) 1014: red blood cell transfusion improves microvascular perfusion in surgical critically ill patients in a delayed fashion. Crit Care Med 40(12):1–328

Parimi N, Fontaine MJ, Yang S, Hu PF, Li HC, Mackenzie CF, Kozar RA, Miller C, Scalea TM, Stein DM (2018) Blood transfusion indicators following trauma in the non-massively bleeding patient. Ann Clin Lab Sci 48(3):279–285 90. Navarro JL, Sanchez-Calzada A, Gastelum R, Delgado L, Torres O, Romano P, Monares E, Gilberto C, Franco J (2015) Venoarterial carbon dioxide gradient utility as a criterion for blood transfusion at the intensive care unit. Intensive care med Exp 3(S1):A221

Taha A, Shafe A, Mostafa M, Syed N, Hon H, Marktanner R (2015) Evaluation of the quotient of the venoarterial carbon dioxide gradient and the arteriovenous oxygen content diference as a transfusion trigger parameter in haemodynamically stable patients with signifcant anaemia. Crit Care 19(1):P331

Römers LH, Bakker C, Dollée N, Hoeks SE, Lima A, Raat NJ, Johannes T, Stolker RJ, Mik EG (2016) Cutaneous mitochondrial PO2, but not tissue oxygen saturation, is an early indicator of the physiologic limit of haemodilution in the Pig. Anaesthesiology 125(1):124–132

van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJ, van de Wiel A (2000) Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit Care Med 28(8):2773–2778

Madi-Jebara SN, Sleilaty GS, Achouh PE, Yazigi AG, Haddad FA, Hayek GM, Antakly MC, Jebara VA (2004) Postoperative intravenous iron used alone or in combination with lowdose erythropoietin is not efective for correction of anaemia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 18(1):59–63

Pieracci FM, Henderson P, Rodney JR, Holena DN, Genisca A, Ip I, Benkert S, Hydo LJ, Eachempati SR, Shou J, Barie PS (2009) Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of efects of enteral iron supplementation on anaemia and risk of infection during surgical critical illness. Surg Infect (Larchmt) 10(1):9–19 96. Garrido-Martín P, Nassar-Mansur MI, de la Llana-Ducros R, Virgos-Aller TM, Fortunez PM, Ávalos-Pinto R, Jimenez-Sosa A, Martínez-Sanz R (2012) The efect of intravenous and oral iron administration on perioperative anaemia and transfusion requirements in patients undergoing elective cardiac surgery: a randomized clinical trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg 15(6):1013–1018

Pieracci FM, Stovall RT, Jaouen B, Rodil M, Cappa A, Burlew CC, Holena DN, Maier R, Berry S, Jurkovich J, Moore EE (2014) A multicentre, randomized clinical trial of IV iron supplementation for anaemia of traumatic critical illness. Crit Care Med 42(9):2048–2057

Litton E, Baker S, Erber WN, Farmer S, Ferrier J, French C, Gummer J, Hawkins D, Higgins A, Hofmann A, De Keulenaer B (2016) Intravenous iron or placebo for anaemia in intensive care: the IRONMAN multicentre randomized blinded trial. Intensive Care Med 42(11):1715–1722

Mueller MM, Remoortel HV, Meybohm P et al (2019) Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA 321:983–997

Ratclife LE, Thomas W, Glen J et al (2016) Diagnosis and Management of Iron Defciency in CKD: a Summary of the NICE guideline recommendations and their rationale. Am J Kidney Dis 67:548–558

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 37:2129–2200

Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, Pearl RG, Gubler KD, Enny C, Colton T, Corwin MJ (2001) Efcacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Crit Care Med 29(9):S201–S205

Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Shapiro MJ, Corwin MJ, Colton T, EPO Critical Care Trials Group (2002) Efcacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA 288(22):2827–2835

Georgopoulos D, Matamis D, Routsi C, Michalopoulos A, Maggina N, Dimopoulos G, Zakynthinos E, Nakos G, Thomopoulos G, Mandragos K, Maniatis A (2005) Recombinant human erythropoietin therapy in critically ill patients: a dose-response study. Crit Care 9(5):R508

Silver M, Corwin MJ, Bazan A, Gettinger A, Enny C, Corwin HL (2006) Efcacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients admitted to a long-term acute care facility: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med 34(9):2310–2316

Vincent JL, Spapen HD, Creteur J, Piagnerelli M, Hubloue I, Diltoer M, Roman A, Stevens E, Vercammen E, Beaver JS (2006) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of once-weekly subcutaneous epoetinalfa in critically ill patients: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Crit Care Med 34(6):1661–1667

Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, May A, Pearl RG, Heard S, An R, Bowers PJ, Burton P, Klausner MA, Corwin MJ (2007) Efcacy and safety of epoetinalfa in critically ill patients. N Engl J Medi 357(10):965–976

Luchette FA, Pasquale MD, Fabian TC, Langholf WK, Wolfson M (2012) A randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efect of recombinant human erythropoietin on functional outcomes in anemic, critically ill, trauma subjects: the long term trauma outcomes study. Am J Surg 203(4):508–516

Nichol A, French C, Little L et al (2015) Erythropoietin in traumatic brain injury (EPOTBI): a double-blind randomised controlled trial. Lancet 386(10012):2499–2506 

MacLaren R, Sullivan PW (2005) Costefectiveness of recombinant human erythropoietin for reducing red blood cells transfusions in critically ill patients. Value Health 8(2):105–116

Shermock KM et al (2005) Number needed to treat and cost of recombinant human erythropoietin to avoid one transfusion related adverse event in critically ill patients. Crit Care Med 33(3):497–503

Yoo YC, Shim JK, Kim JC, Jo YY, Lee JH, Kwak YL (2011) Efect of single recombinant human erythropoietin injection on transfusion 113. Chui BK et al (2012) Economic analysis of epoetin alfa in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 3(1):195–201

Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, MeierHellmann A, Nollet G, Peres-Bota D, Investigators ABC (2002) Anaemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 288(12):1499–1507

Smoller BR, Kruskall MS, Horowitz GL (1989) Reducing adult phlebotomy blood loss with the use of pediatric-sized blood collection tubes. 

Am J Clin Pathol 91(6):701–703

Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F (2008) Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients using smallvolume  (pediatric) tubes. Arch Pathol Lab Med 132(12):1916–1919

Dolman HS, Evans K, Zimmerman LH, Lavery T, Baylor AE, Wilson RF, Tyburski JG (2015) Impact of minimizing diagnostic blood loss in the critically ill. Surgery 158(4):1083–1088 120. Peruzzi WT, Parker MA, Lichtenthal PR, Cochran-Zull CA, Toth BR, Blake MI (1993) A clinical evaluation of a blood conservation device in medical intensive care unit patients.

Crit Care Med 21(4):501–506

Moron NJE, Moreno I, Lazaro A (2003) Dispositivo VAMP beneficis para el paciente critico. Rev ROL Enf 26(9):591–594

MacIsaac CM, Presneill JJ, Boyce CA, Byron KL, Cade JF (2003) The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients. Anaesth Intensive Care 31(6):653–657

Harber CR, Sosnowski KJ, Hegde RM (2006) Highly conservative phlebotomy in adult intensive care—a prospective randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 34(4):434–437

Mahdy S, Khan EI, Attia M, O’Brien BP, Seigne P (2009) Evaluation of a blood conservation strategy in the intensive care unit: a prospective, randomised study. Middle East J Anesthesiol 3:219–223

Woda RP et al (1999) On the dynamic performance of the Abbott Safeset bloodconserving arterial line system. J Clin Monit Comput  15(3-4):215–221

Rezende E, Ferez MA, Junior JM, Oliveira AM, Viana RA, Mendes CL, Toledo DD, Neto MC, Setoyama TA (2010) Utilização de sistema fechado para coleta de sangue e necessidade de transfusão em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva 22(1):5–10

Liu F, Liao T, Wang Q, Tao Y (2018) Evaluation of a novel flushing protocol for a peripherally inserted central catheter (PICC) in the neurological intensive care unit: a prospective randomized study. Natl Med J India 31(1):5

Page C, Retter A, Wyncoll D (2013) Blood conservation devices in critical care: a narrative review. Ann Intensive Care 3(1):14

Salman SS, Fernandez Perez ER, Stubbs JR, Gajic O (2007) The practice of platelet transfusion in the intensive care unit. J Intensive Care Med  22(2):105–110

Warner MA, Chandran A, Frank RD, Kor DJ (2019) Prophylactic platelet transfusions for critically ill patients with thrombocytopenia: a single-institution propensity-matched cohort study. Anaesth Analg 128(2):288–295

Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, Kahan BC, Dyer C, Choo L, Bakrania L, Llewelyn C, Littlewood T, Soutar R, Norfolk D (2013) A noprophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med

368(19):1771–1780

Veelo DP, Vlaar AP, Dongelmans DA, Binnekade JM, Levi M, Paulus F, Berends F, Schultz MJ (2012) Correction of subclinical coagulation disorders before percutaneous dilatational tracheotomy: a randomised controlled trial. Blood Transfus 10(2):213

Warner MA, Woodrum D, Hanson A, Schroeder DR, Wilson G, Kor DJ (2017)

Preprocedural platelet transfusion for patients with thrombocytopenia undergoing interventional radiology procedures is not associated with reduced bleeding complications. Transfusion 57(4):890–898

Vavricka SR, Walter RB, Irani S, Halter J, Schanz U (2003) Safety of lumbar puncture for adults with acute leukemia and restrictive prophylactic platelet transfusion. Ann Hematol 82(9):570–573

Zeidler K, Arn K, Senn O, Schanz U, Stussi G (2011) Optimal preprocedural platelet transfusion threshold for central venous catheter insertions in patients with thrombocytopenia. Transfusion 51(11):2269–2276 

Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, Mumford AD, Stanworth SJ, Tinegate H, British Committee for Standards in Haematology (2017) Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 176(3):365–394

Trimble AS, Osborn JJ, Kerth WJ, Gerbode F (1964) The prophylactic use of fresh frozen plasma after extracorporeal circulation. J Thorac Cardiovasc Surg 48:314

Boldt J, Kling D, von Bormann B, Zuge M, Hempelmann G (1989) Homologous fresh frozen plasma in heart surgery. Myth or necessity].  [German. Anaesthesist 38:353–359

Martinowitz U, Goor DA, Ramot B, Mohr R (1990) Is transfusion of fresh plasma after cardiac operations indicated? J Thorac Cardiovasc Surg  100:92–98

Consten        EC,     Henny           CP,            Eijsman         L. Dongelmans DA, van Oers MH (1996) The routine use of fresh frozen plasma in operations with cardiopulmonary bypass is not justified. J Thorac Cardiovasc Surg 112:162–167

Wilhelmi M, Franke U, Cohnert T, Weber P, Kaukemüller J, Fischer S, Wahlers T, Haverich A (2001) CABG surgery without the routine application of blood products: Is it feasible. Eur J Thorac Cardiovasc Surg 19:657–661

Kasper SM, Giesecke T, Limpers P, Sabatowski R, Mehlhorn U, Diefenbach C (2001) Failure of autologous fresh frozen plasma to reduce blood loss and transfusion requirements in coronary artery bypass surgery. Anaesthesiol 95:81–86

Dara SI, Rana R, Afessa B, Moore SB, Gajic O (2005) Fresh frozen plasma transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy. Crit Care  Med 33(11):2667–2671

Müller MC, Straat M, Meijers JC, Klinkspoor JH, De Jonge E, Arbous MS, Schultz MJ, Vroom MB, Juffermans NP (2015) Fresh frozen plasma transfusion fails to influence the haemostatic balance in critically ill patients with a coagulopathy. J Thromb Haemost 13(6):989–997

Yang L, Stanworth S, Hopewell S, Doree C, Murphy M (2012) Is freshfrozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials (CME). Transfusion 52(8):1673–1686

Tinmouth A, Thompson T, Arnold DM, Callum JL, Gagliardi K, Lauzon D, Owens W, Pinkerton P (2013) Utilization of frozen plasma in Ontario: a province-wide audit reveals a high rate of inappropriate transfusions. Transfusion 53(10):2222–2229

Stanworth SJ, Grant-Casey J, Lowe D, Laffan M, New H, Murphy MF, Allard S (2011) The use of fresh-frozen plasma in England: high levels of inappropriate use in adults and children. Transfusion 51(1):62–70 152. Müller MC, Arbous MS, Spoelstra-de Man AM, Vink R, Karakus A, Straat M, Binnekade JM, de Jonge E, Vroom MB, Juffermans NP (2015) Transfusion of fresh-frozen plasma in critically ill patients with a coagulopathy before invasive procedures: a randomized clinical trial (CME). Transfusion 55(1):26–35

Segal JB,      Dzik    WH,    Transfusion Medicine/Haemostasis Clinical Trials Network (2005) Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion 45(9):1413–1425

Müller MCA, Stanworth SJ, Coppens M, Juffermans NP (2017) Recognition and management of haemostatic disorders in critically ill patients needing to undergo an invasive procedure. Transfus Med Rev  31(4):223–229

Watson DM, Stanworth SJ, Wyncoll D, McAuley DF, Perkins GD, Young D, Biggin KJ, Walsh TS (2011) A national clinical scenariobased survey of clinicians’ attitudes towards fresh frozen plasma transfusion for critically ill patients. Transfus Med 21(2):124–129