VIÊM MŨI DỊ ỨNG (Allergic Rhinitis)

VIÊM MŨI DỊ ỨNG (Allergic Rhinitis)

Đại cương

VMDƯ là bệnh lý viêm niêm mạc mũi qua trung gian của kháng thể IgE (Type 1 - theo phân loại của Gell - Coombs) do tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp với tam chứng kinh điển trên lâm sàng: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi.

Dịch tễ học:

Gặp ở tất cả mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên

Nam bị bệnh nhiều hơn nữ, bằng nhau sau dậy thì

Bệnh không gây tử vong, chủ yếu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có nguy cơ biểu hiện của bệnh hen.

Nguyên nhân: bụi nhà, phấn hoa, nấm mốc, lông vũ, bụi công nghiệp...

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng

Các triệu chứng cơ năng thường gặp: hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho, khò khè, tắc ngạt mũi, chảy nước mắt, ngứa mắt, mệt mỏi

Soi mũi: niêm mạc phù nề, nhợt nhạt, cuốn mũi phù nề, xung huyết, có nhiều dịch tiết trong nhày, có thể có lệch vẹo vách ngăn, polyp, phì đại cuốn mũi… Triệu chứng khác: VKM, chàm, nghe phổi có tiếng khò khè, thở rít…

Các bệnh kết hợp: HPQ, VDDƯ, viêm xoang, VKM dị ứng, viêm tai giữa, tắc vòi Eustache

Khai thác tiền sử dị ứng:

Khởi phát, mức độ nặng, triệu chứng phối hợp, dị nguyên nghi ngờ…

Tiền sử gia đình, bản thân: HPQ, mày đay, VKM, dị ứng thuốc, thức ăn…

Môi trường sống và làm việc: bụi, ẩm, lạnh…

Tiền sử chấn thương

Cận lâm sàng

Soi dịch mũi: bạch cầu ái toan - Test chẩn đoán nguyên nhân:

Test bì với dị nguyên nghi ngờ

Test kích thích: nếu dương tính giúp xác định được nguyên nhân

Các xét nghiệm in vitro nhằm phát hiện kháng thể dị ứng: IgE đặc hiệu (chủ yếu với dị nguyên hô hấp).

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định cần dựa vào:

Khai thác tiền sử và khám lâm sàng

Dịch rửa mũi

Test lẩy da với các dị nguyên

Định lượng IgE đặc hiệu

Test kích thích

Phân loại: Chia 2 loại:

VMDƯ: chia 2 nhóm dựa vào thời gian xuất hiện trong năm:

Theo mùa: dị nguyên là phấn hoa, nấm mốc…

Quanh năm: dị nguyên là bụi nhà, gián, lông súc vật… - Viêm mũi không dị ứng:

Bảng 1: Phân loại viêm mũi theo ARIA 2010

Từng đợt Triệu chứng: ≤ 4 ngày/ tuần		Dai dẳng Triệu chứng: 4 ngày /tuần và
≤ 4 tuần liên tiếp			> 4 tuần liên tiếp
Nhẹ Gồm tất cả các yếu tố: Ngủ bình thường Không ảnh hưởng đến hoạt độ sinh hoạt hàng ngày Làm việc, học tập bình thường Không triệu chứng khó chịu			Trung bình - nặng Một hoặc nhiều yếu tố: Ngủ không bình thường Ảnh hưởng đến hoạt động, sinh hoạt hàng ngày Cản trở làm việc, học tập Triệu chứng khó chịu

Chẩn đoán phân biệt

Viêm mũi vận mạch: quanh năm, không rõ nguyên nhân, biểu hiện chủ yếu là ngạt mũi, cuốn mũi phù nề nhiều, xét nghiệm dị ứng âm tính, dịch mũi nhiều bạch cầu trung tính.

Viêm mũi có hội chứng tăng bạch cầu ái toan: xét nghiệm dị ứng âm tính, nhiều bạch cầu ái toan trong dịch mũi, nhạy cảm với corticoid

Viêm mũi do nhiễm khuẩn: nước mũi đặc, có thể có màu vàng, xanh, hạch ngoại biên và có thể có sốt. Xét nghiệm dịch mũi có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính.

Viêm mũi khác: do thuốc ngừa thai, aspirin, thuốc co mạch, cường giáp trạng; do hormone thai nghén; do gắng sức…

Các bệnh tại mũi: Lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi, dị vật, khối u …

Viêm/miễn dịch: Wegener’s, sarcoidosis, LBĐHT, Sjogren’s

Dò dịch não tủy

Điều trị

Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

Mục tiêu:

Cải thiện chất lượng cuộc sống

Giảm nhanh triệu chứng, ngăn ngừa tái phát

Thuốc điều trị phải an toàn

Nguyên tắc điều trị:

Phân loại đúng mức độ bệnh

Điều trị theo bậc

Tránh tiếp xúc với dị nguyên

Kiểm tra có hen kèm theo hay không, đặc biệt khi người bệnh bị nặng và/hoặc dai dẳng

Thuốc kháng histamine không gây buồn ngủ được ưu tiên hàng đầu

Thuốc co mạch, corticoid uống chỉ dùng trong đợt cấp và dùng ngắn ngày

Corticoid xịt chỉ dùng ở bậc hai, dùng hàng ngày và chỉ ngừng sau khi hết triệu chứng ít nhất 1 tháng

Kết hợp điều trị các bệnh đường hô hấp trên và dưới.

Giáo dục người bệnh

Điều trị cụ thể

Tránh tiếp xúc dị nguyên

Dùng thuốc: Xịt mũi ±đường uống

Kháng histamine H1: đường uống (fexofenadine, desloratadine, centirizin), đường xịt tại chỗ (azelastin).

Thuốc thông mũi, co mạch: phenylephrine, pseudoephrin uống hoặc oxymetazolin, phenylephrine… xịt mũi.

Corticoid xịt mũi (fluticasone, mometasone, budesonide), đường uống (prednison, methylprednisolone - chỉ dùng ngắn ngày, trong đợt cấp).

Kháng leukotriene: montekulast 10mg/viên/ngày (người lớn), 45mg/viên/ngày (trẻ em).

Thuốc bảo vệ dưỡng bào: cromolyn (5.2 mg/nhát) x 1 nhát/bên mũi, 4 - 6 lần/ ngày, thường kéo dài vài tuần, có thể dùng dự phòng trước khi tiếp xúc với dị nguyên

Kháng cholinergic: Ipratropium (21 mcg/nhát) x 2 nhát/bên mũi, 2 - 3 lần/ngày, hít cải thiện được triệu chứng xổ mũi, ít tác dụng toàn thân.

Giảm mẫn cảm đặc hiệu: Hiệu quả tốt với dị ứng phấn hoa theo mùa, thời gian ít nhất 3 năm. Tiêm dưới da hoặc nhỏ dưới lưỡi

Bảng 2: Mô hình điều trị VMDƯ theo bậc của ARIA - WHO

Nhẹ từng đợt	Nhẹ dai dẳng	TB - nặng từng đợt	TB - nặng dai dẳng
			Liệu pháp miễn dịch
Cromon es xịt	Glucocorticosteroid xịt mũi
Thuốc co mạch/ kháng leukotriene/bảo vệ dưỡng bào/ kháng cholinergic
Thuốc kháng histamine
Phòng tránh dị nguyên

VMDƯ ở trẻ em:

Trên 4 tuổi: điều trị giống người lớn.  

Trên 2 tuổi: Kháng histamin uống, xịt nước muối, corticoid xịt nếu triệu chứng nặng

Phụ nữ có thai: có thể dùng phối hợp các phương pháp sau:

Rửa mũi hàng ngày bằng nước muối sinh lý

Kháng histamin: loratadin, certirizine (B)

Corticoid xịt tại chỗ: budesonide (B)

Corticoid uống (C)

Các thuốc co mạch (C)

Theo dõi điều trị

Thường đánh giá lại điều trị sau 2 - 4 tuần

Nếu không đáp ứng: điều chỉnh lại phác đồ, tăng bậc

Nếu đáp ứng: duy trì thuốc đang dùng

Dự phòng

Tránh các yếu tố kích ứng

Dùng thuốc theo đơn và khám theo hẹn

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Bousquet J, Schünemann H.J, Samolinski B et al (2012). Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol,130(5), 1049 - 62.

Orban N.T, Saleh H, Durham S.R (2008). Allergic and NonAllergic Rhinitis.Middleton’s Allergy: Principle and practice, 7^th edition, Mosby, 973 - 98.

Ledford D.K (2007). Allergic Rhinitis.Allergic Diseases, 3^th edition, Humana Press, Totowa, New Jersey, 143 - 166.

Dykewicz M.S (2003). Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin Immunol, 111, S520 - S529

Suonpaa J (1996). Treatment of allergic rhinitis. Ann Med, 28, 17 - 22.