Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị khớp gối bằng gân đồng loại

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi điều trị khớp gối bằng gân đồng loại (nội soi tái tạo dây chằng chéo trước, chéo sau, mổ mở tái tạo dây chằng bên chày, bên mác)

ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương DCCT - DCCS - DCBT - DCBN là tổn thương những dây chằng chính của khớp gối. Thường xảy ra sau tai nạn giao thông và những chấn thương trực tiếp nặng nề hoặc tai nạn thể thao: dừng hoặc thay đổi tư thế đột ngột, nhảy cao. Khớp gối sau chấn thương sưng nề, mất vững và đau khi đi lại.

CHỈ ĐỊNH MỔ

Đứt DCCT - DCCS - DCBT - DCBN đơn thuần gây mất vững khớp gối (ngăn kéo sau độ 3, 4) (tổn thương dây chằng bên độ 3)

Đứt dây chằng kèm tổn thương phối hợp khác của khớp gối (đa dây chằng, sụn chêm)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhiễm trùng khớp gối

Hạn chế gấp duỗi gối sau chấn thương

Gãy xương kèm theo vùng lồi cầu đùi và mâm chày

Bệnh lý nội khoa hoặc tình trạng toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Bác sỹ chuyên ngành chấn thương chỉnh hình có chứng chỉ nội soi khớp.

Phương tiện:

Bộ dụng cụ nội soi khớp, giàn máy nội soi…

Người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, kê chặn chân ở đùi và bàn chân, garo hơi ở 1/3 trên đùi áp lực 400 mmHg.

Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với chân tổn thương, người phụ 1 đứng bên đối diện, người phụ 2 đứng phía trên phẫu thuật viên chính, màn hình camera được đặt phía trên người phụ 1.

Hồ sơ bệnh án đầy đủ

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật: 

Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo trước (dcct)

Các thì phẫu thuật:

Thì 1: Chuẩn bị mảnh ghép. Mảnh ghép gân đồng loại (gân bánh chè, gân Achilles…):

Nếu là mảnh ghép gân đồng loại thì tùy loại gân đồng loại (bánh chè, gân Achilles, gân chày sau…) và tùy phương pháp cố định gân mà chuẩn bị khác nhau.

Chuẩn bị mảnh ghép: Đặt lên bàn dụng cụ chuẩn bị gân. Loại bỏ hết phần cơ còn bám vào gân. Đo chiều dài của gân. Khâu tết mảnh gân thành mảnh ghép có chiều dài và đường kính cần thiết để tạo hình hai dây chằng. Có thể để lại đầu xương tùy thuộc phương pháp cố định gân và tùy loại mảnh gép.

Thì 2: Thăm khám khớp gối qua nội soi:

Vào gối qua 3 lỗ vào: trước ngoài, trước trong và sau trong.

Bơm nước áp lực 60 mmHg để làm giãn khớp.

Thăm khám khớp gối qua nội soi bắt đầu từ túi cùng hoạt dịch tứ đầu, đến khoang trong, khoang ngoài và cuối cùng là kiểm tra sự toàn vẹn của DCCT và DCCS.

Sửa chữa tổn thương sụn chêm nếu có. Dọn sạch tổ chức phần mềm xung quanh vị trí định khoan đường hầm đùi và đường hầm mâm chày để tạo hình dây chằng.

Thì 3: Tạo đường hầm xương đùi của DCCT:

Dùng thước định vị để xác định vị trí đường hầm xương đùi của DCCT. Trong kỹ thuật tạo hình DCCT một bó, vị trí đường hầm đùi được xác định tương ứng với vị trí tâm của điểm bán lồi cầu ngoài đùi của DCCT, tương ứng với vị trí 10 giờ đối với khớp gối trái ở tư thế gấp gối 90⁰.

Đường kính của đường hầm đùi chính là đường kính để đưa lọt mảnh ghép vào trong xương đùi. Cách khoan đường hầm đùi khác nhau tùy thuộc vào cách thức cố định mảnh ghép vào xương đùi.

Sau khi khoan xong đường hầm xương đùi, luồn sẵn chỉ chờ để thực hiện kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.

Thì 4: Tạo đường hầm mâm chày của DCCT:

Để khoan đường hầm xương chày, chúng tôi ngõ trước trong để đưa thước định vị đường hầm vào

Ngõ vào trước ngoài được sử dụng để quan sát dụng cụ định vị đường hầm xương chày và quan sát trong quá trình khoan đường hầm mâm chày.

Vị trí đặt đường hầm của DCCT tương xứng với vị trí tâm điểm bám DCCT tại mâm chày nằm giữa 2 gai chày, trước bờ trước DCCS 5 - 7mm

Đường kính của đường hầm chày chính là đường kính để đưa lọt mảnh ghép vào trong xương chày. Cách khoan đường hầm chày khác nhau tùy thuộc vào cách thức cố định mảnh ghép vào xương chày.

Luồn chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.

Thì 5: Luồn dây chằng và cố định dây chằng trong đường hầm:

Dùng chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm xương đùi và đường hầm mâm chày.

Cố định hai mảnh ghép trong đường hầm xương đùi và đường hầm chày.

Thì 6: Kiểm tra lại dây chằng:

Dây chằng sau khi được cố định trong đư ng hầm xương đùi và đường hầm mâm chày cần kiểm tra lại độ căng của dây chằng cũng như độ vững của khớp gối qua nội soi và qua thăm khám lâm sàng.

Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau (dccs)

Các thì phẫu thuật:

Thì 1: Chuẩn bị mảnh ghép. Mảnh ghép gân đồng loại (gân bánh chè, gân Achilles…):

Nếu là mảnh ghép gân đồng loại thì tùy loại gân đồng loại (bánh chè, gân Achilles, gân chày sau…) và tùy phương pháp cố định gân mà chuẩn bị khác nhau.

Chuẩn bị mảnh ghép: Đặt lên bàn dụng cụ chuẩn bị gân. Loại bỏ hết phần cơ còn bám vào gân. Đo chiều dài của gân. Khâu tết mảnh gân thành mảnh ghép có chiều dài và đường kính cần thiết để tạo hình hai dây chằng. Có thể để lại đầu xương tùy thuộc phương pháp cố định gân và tùy loại mảnh gép.

Thì 2: Thăm khám khớp gối qua nội soi:

Vào gối qua 3 lỗ vào: trước ngoài, trước trong và sau trong.

Bơm nước áp lực 60 mmHg để làm giãn khớp.

Thăm khám khớp gối qua nội soi bắt đầu từ túi cùng hoạt dịch tứ đầu, đến khoang trong, khoang ngoài và cuối cùng là kiểm tra sự toàn vẹn của gân cơ khoeo, DCCT và DCCS.

Sửa chữa tổn thương sụn chêm nếu có. Dọn sạch tổ chức phần mềm xung quanh vị trí định khoan đường hầm đùi và đường hầm mâm chày để tạo hình dây chằng.

Thì 3: Tạo đường hầm xương đùi của DCCS:

Dùng thước định vị để xác định vị trí đường hầm xương đùi của DCCS. Trong kỹ thuật tạo hình DCCS một bó, vị trí đường hầm đùi được xác định tương ứng với vị trí tâm của bó trước ngoài của DCCS ở lồi cầu trong, tương ứng với vị trí 11 giờ đối với khớp gối trái ở tư thế gấp gối 90⁰.

Đường kính của đường hầm đùi chính là đư ng kính để đưa lọt mảnh ghép vào trong xương đùi. Cách khoan đường hầm đùi khác nhau tùy thuộc vào cách thức cố định mảnh ghép vào xương đùi.

Sau khi khoan xong đường hầm xương đùi, luồn sẵn chỉ chờ để thực hiện kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.

Thì 4: Tạo đường hầm mâm chày của DCCS

Để khoan đường hầm xương chày, chúng tôi sử dụng 3 ngõ vào để đánh giá và quan sát rõ vị trí diện bám chày của DCCS trong quá trình khoan nhằm hạn chế các biến chứng có thể gặp. Các ngõ vào cần dùng bao gồm: ngõ vào trước trong, ngõ vào trước ngoài và ngõ vào sau trong.

Ngõ vào trước ngoài được sử dụng để quan sát dụng cụ định vị đường hầm xương chày được đưa từ phía trước ra phía sau của khớp gối. Sau đó chúng tôi sử dụng ngõ vào sau trong để quan sát vị trí diện bám chày của DCCS trong quá trình khoan đường hầm mâm chày.

Vị trí đặt đường hầm của DCCS tương xứng với vị trí tâm của bó trước ngoài của DCCS.

Đường kính của đường hầm chày chính là đường kính để đưa lọt mảnh ghép vào trong xương chày. Cách khoan đường hầm chày khác nhau tùy thuộc vào cách thức cố định mảnh ghép vào xương chày.

Luồn chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.

Thì 5: Luồn dây chằng và cố định dây chằng trong đường hầm:

Dùng chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm xương đùi và đường hầm mâm chày.

Cố định hai mảnh ghép trong đường hầm xương đùi và đường hầm chày.

Thì 6: Kiểm tra lại dây chằng:

Dây chằng sau khi được cố định trong đư ng hầm xương đùi và đường hầm mâm chày cần kiểm tra lại độ căng của dây chằng cũng như độ vững của khớp gối qua nội soi và qua thăm khám lâm sàng.

Kỹ thuật tạo hình dây chằng bên trong (dcbt) Các thì phẫu thuật:

Thì 1: Chuẩn bị mảnh ghép. Mảnh ghép gân đồng loại (gân bánh chè, gân Achilles…):

Nếu là mảnh ghép gân đồng loại thì tùy loại gân đồng loại (bánh chè, gân Achilles, gân chày sau…) và tùy phương pháp cố định gân mà chuẩn bị khác nhau.

Chuẩn bị mảnh ghép: Đặt lên bàn dụng cụ chuẩn bị gân. Loại bỏ hết phần cơ còn bám vào gân. Đo chiều dài của gân. Khâu tết mảnh gân thành mảnh ghép có chiều dài và đường kính cần thiết để tạo hình hai dây chằng. Có thể để lại đầu xương tùy thuộc phương pháp cố định gân và tùy loại mảnh gép.

Thì 2: Thăm khám khớp gối qua nội soi:

Vào gối qua 3 lỗ vào: trước ngoài, trước trong và sau trong.

Bơm nước áp lực 60 mmHg để làm giãn khớp.

Thăm khám khớp gối qua nội soi bắt đầu từ túi cùng hoạt dịch tứ đầu, đến khoang trong, khoang ngoài và cuối cùng là kiểm tra sự toàn vẹn của gân cơ khoeo DCCT và DCCS.

Sửa chữa tổn thương sụn chêm nếu có. Dọn sạch tổ chức phần mềm xung quanh vị trí định khoan đường hầm đùi và đường hầm mâm chày để tạo hình dây chằng.

Thì 3: Bộc lộ dây chằng bên trong:

Rạch da đường cong từ trên lồi củ cơ khép 2cm xuống phía trước trong mâm chày trong (dưới khe khớp 6cm) cách cạnh trong bánh chè 3cm.

Bộc lộ DCBT và xác định tổn thương cụ thể

Làm sạch vị trí bám của DCBT ( lồi cầu đùi và phần mâm chày)