Bài giảng gãy cổ xương đùi

Bài giảng gãy cổ xương đùi

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Là loại gãy xương ở vị trí giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển rất thường gặp nhất là ở người già (hình 1)

 

Hình 1. Hình ảnh gãy cổ xương đùi trái [2]

Tiên lượng về mặt cơ năng thường nặng nề vì hay gặp các biến chứng khớp giả, hoại tử tiêu chỏm, thoái hóa khớp nhất là ở các bệnh nhân cao tuổi do các nguyên nhân sau:

Không có ngoại cốt bào ở vùng trong bao khớp, vì vậy khi cổ xương đùi gãy không có can xương từ bên ngoài. Sự liền xương chỉ từ can xương bên trong.

Sự pha loãng máu tụ tại ổ gãy từ đó làm giảm hiệu quả của liền xương thì hai.

Sự di lệch của ổ gãy dẫn đến đứt các mạch máu nuôi.

Ở người già cần chú ý các biến chứng toàn thân do phải nằm bất động lâu ngày dễ gây tử vong.

Đặc điểm về giải phẫu

Hình thể: cổ xương đùi hợp với thân xương đùi 1 góc từ 125°-130⁰ trên hình diện thẳng, 22°-25^° trên bình diện nghiêng.[1]

Cấu trúc xương vùng cổ xương đùi: độ vững chắc của cổ xương đùi phụ thuộc vào các hệ thống bè xương, có 2 hệ thống bè xương: hệ bè quạt ở cổ chỏm (chịu lực nén) và hệ cung nhọn ở vùng mấu chuyển (chịu lực căng). Những bè xương này chịu lực tiếp nối từ ổ cối.  Giữa 2 hệ thống bè xương là điểm yếu ở cổ xương đùi, tam giác Ward (hình 2). Biên độ vận động khớp háng: gấp 0°- 140°, duỗi 0°- 15°, khép 0°- 25°, dạng 0°- 30°.

 

Hình 2. Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [3]

A. Bè chịu lực nén chính (Primary compressive trabeculae)

B. Bè chịu lực căng chính (Primary tensile trabeculae) 

C. Bè chịu lực căng phụ (Secondary tensile trabeculae)

D. Bè chịu lực nén phụ (Secondary compressive trabeculae)

E. Tam giác Ward (Ward’s triangle).

Nuôi dưỡng vùng cổ xương đùi có 3 nguồn mạch chính:

Động mạch mũ đùi ngoài chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm, và vùng mấu chuyển.

Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.

Cuống trong: là động mạch dây chằng tròn, ngành của động mạch bịt, nuôi dưỡng 1 vùng nhỏ của chỏm xung quanh dây chằng tròn. (hình 3)

 

 

Ba nguồn mạch nuôi dưỡng vùng cổ xương đùi [3].

Nguyên nhân và cơ chế gãy xương:

Chấn thương:

Chấn thương trực tiếp: thường gặp ở nữ, cao tuổi, loãng xương, do trượt và ngã đập vùng mấu chuyển to xuống nền cứng như nhà tắm, phòng ngủ, …. Lực truyền qua cổ xương đùi và gây gãy (hình 4). Cơ chế này thường tạo nên thể gẫy dạng (2 mấu xương cấm gắn vào nhau).

 

 

Hình 4. Gãy cổ xương đùi do cơ chế trực tiếp [3]

Chấn thương gián tiếp: lực chấn thương tác động vào gối hoặc bàn chân trong tư thế đùi khép tạo ra 1 lực dồn bẻ làm gãy cổ xưong đùi.

Đối với người trẻ thường do cả lực chấn thương mạnh như xe đè, ngã cao… Ở người già do xương thưa, chỉ cần 1 lực chấn thưong nhỏ cũng có thể gãy.

Bệnh lý

Có thể gặp gãy cổ xương đùi do bệnh lý như nang xương, viêm xương, u xương, di căn ung thư...

Phân loại gãy cổ xương đùi[3]: có nhiều cách phân loại

Theo vị trí gãy: Delbet chia ra gãy dưới chỏm, gãy cổ chính danh, gãy nền cổ (hình 5)

 

 

Hình 5. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Delbet

A. Gãy dưới chỏm  B. Gãy cổ chính danh  C. Gãy nền cổ[3]

Phân loại theo Pauwel (dựa trên góc được tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang): góc càng lớn thì càng mất vững. (hình 6)

Pauwel 1: 30-50⁰

Pauwel 2:  50-70⁰

Pauwel 3:   >70⁰

 

Hình 6. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwel [3]

Phân loại theo Bohler (dựa bởi góc tạo bởi trục của đoạn trung tâm và trục của đoạn ngoại vi): chia ra làm 2 loại

Gãy thể dạng: góc mở lên trên.

Gãy thể khép: góc mở xuống dưới.

Phân loại theo Garden (dựa trên kiểu đường gãy và sự di lệch của ổ gãy): đây là cách phân loại được nhiều người chấp nhận nhất (hình 7)

Garden I: gãy không hoàn toàn.

Garden II: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch.

Garden III: gãy hoàn toàn, di lệch một phần.

Garden IV: gãy hoàn toàn, di lệch hoàn toàn.

 

Hình 7. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden [3].

A. Độ I        B. Độ II        C. Độ III       D. Độ IV

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng [2]

Gãy thể dạng (2 đầu gãy cắm gắn vào nhau)

Cơ năng: không bị mất cơ năng hoàn toàn,vẫn có thể nhấc chân lên khỏi mặt giừờng.

Đau: đau khi ấn vào nếp bẹn, gõ dồn từ gót hoặc mấu chuyển bệnh nhân thấy nhói đau.

Biến dạng: không có biến dạng đáng kể, chuẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp X- Quang khớp háng ở 2 tư thế thẳng và nghiêng.

Gãy thể khép

Cơ năng: mất hoàn toàn, không nhấc được chân khỏi mặt giường.

Đau nhiều khi ấn vào mấu chuyển lớn hoặc thúc dồn từ gót.

Biến dạng: chi ngắn, đùi khép, bàn chân đổ ngoài. Kẻ các đường Peter, Nelatol-Roser, Schmoeker thấy mấu chuyển lớn lên cao.

Đo chiều dài tương đối: chi ngắn hơn bên lành.

Cần chụp X.Q ở 2 tư thế thẳng và nghiêng để biết chính xác vị trí gãy và mức độ di lệch.

X Quang

2 tư thế thẳng và nghiêng để biết chính xác vị trí gãy và mức độ di lệch gồm[1]:

Mức độ di lệch của ổ gãy: không hoàn toàn hay hoàn toàn.

Góc của đường gãy.

Mất liên tục đường Shenton.

Gãy thành sau của cổ xương đùi được phát hiện trên phim chụp nghiêng.

Gãy mấu chuyển bé.

Mức độ loãng xương (chỉ số Singh)

Đường Shenton là đường nối bờ trên lỗ bịt đến bờ dưới của cổ xương đùi (hình 8)

 

Hình 8. Đường Shenton [3]

Chỉ số Singh dùng để đo độ loãng xương ở đầu trên xương đùi dựa trên hình ảnh các bè xương trên X- Quang (hình 9), giúp cho việc chọn lựa phương tiện và vật liệu kết hợp xương.

Độ VI: nhìn thấy được tất cả các bè xương bình thường, cấu trúc bè xương xốp thấy rõ vùng đầu trên xương đùi.

Độ V: bè xương chịu lực nén chính và bè xương chịu lực căng chính được nhìn thấy, tam giác Ward rõ

Độ IV: bè xương chịu lực căng chính giảm mật độ rõ rệt nhưng vẫn còn kéo dài từ vỏ xương bên ngoài đến phần phía trên của cổ xương đùi.

Độ III: có sự mất liên tục của bè xương chịu lực căng đối diện với mấu chuyển to, đây là độ có thể xác định bệnh nhân bị loãng xương

Độ II: chỉ còn bè xương chịu lưc nén hiện rõ, những phần bè xương còn lại biến mất

Độ I: bè xương chịu lực giảm mật độ.

 

Hình 9. Chỉ số Singh [3]

ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu

Giảm đau

Dùng các thuốc giảm đau toàn thân promedol hoặc morphin hoặc dolargan tiêm bắp thịt

Tiêm ở khớp novocain 1%x20ml

Cố đinh ổ gãy: dùng nẹp tre, nẹp êke gỗ hoặc nẹp cramer. Thông thường hay dùng 3 nẹp: 1 nẹp từ nếp bẹn đến cổ chân, 1 nẹp từ hõm nách xuống bờ ngoài gót chân và 1 nẹp đặt phía sau từ góc xương bả vai xuống bờ sau gót chân.

Sau khi cố định, vận chuyển nhẹ nhàng bằng cáng cứng về tuyến sau.

Điều trị thực thụ:

Gãy cổ xương đùi là một cấp cứu chấn thương, ổ gãy đòi hỏi được nắn chỉnh và cố định trong 24 giờ nhằm đạt kết quả tốt nhất.

Bó bột

Chỉ định: gãy xương ở trẻ em, gãy xương cắm gắn ở người lớn

Phương pháp: vô cảm bằng thuốc giảm đau toàn thân kết hợp với gây tê

Novocain 1% tại ổ gãy hoặc gây mê

Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình

Bó bột Whitmann (bột ngực - chậu - bàn chân, háng dạng 45º bàn chân xoay trong tối đa).

Thời gian giữ bột 3 tháng.

Hiện nay phương pháp này rất ít được áp dụng vì bó bột lâu ngày dễ gây nhiều biến chứng toàn thân nặng nề, nhất là với các BN già, yếu. Mặt khác tỷ lệ khớp giả, tiêu cổ hoặc tiêu chỏm rất cao.

Phương pháp kéo liên tục: chủ yếu áp dụng cho các BN không thể mổ kết xương, thay khớp hoặc kéo liên tục với trọng lượng rất nhỏ khi gãy không di lệch

Kết hợp xương

Kết xương ngoại khớp bằng vít xương xốp, đinh Smith-Petersen hoặc chùm đinh Krischer là những phuơng pháp trước đây đã được nhiều tác giả áp dụng nhưng hiện nay cũng không còn ai áp dụng nữa.

Kết hợp xương mở khớp bằng vít xương xốp, đinh Smith- Petersen, cluo- plaque.

Kết hợp xương bằng nẹp DHS (dynamic hip screw) (hình 10) có ưu điểm là kết xương vững chắc, luôn ép cho 2 mặt gẫy áp khít nhau và chống được sự đổ gập của cổ xương đùi gây biến dạng khép. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhất định BN bị biến chứng tiêu cổ gây khớp giả và tiêu chỏm gây thoái hoá khớp…

 

Hình 10. Nẹp DHS [3]

Thay khớp: với người già trên 60 tuổi có thể chủ động ngay từ đầu chọn phẫu thuật thay chỏm xương đùi (chỏm More, chỏm Bipolar) (hình 11) hoặc thay khớp háng toàn phần (khớp có xi măng và khớp không xi măng),…

 

Hình 11. Thay chỏm Bipolar [3]

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

Điều trị hợp lý và đúng phương pháp, diễn biến thuận lợi liền xương đạt được sau 3-4 tháng, phuc hồi chức năng sau 5-6 tháng.

Biến chứng

Toàn thân: viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét các điểm tỳ do nằm lâu, hay gặp ở BN già

Tại chỗ: tiêu cổ, khớp giả, tiêu chỏm xương đùi, liền lệch, thoái hóa khớp…

Tài liệu tham khảo

Gãy cổ xương đùi. Bệnh học ngoại, Đại học Y Dược Tp HCM; trang: 21-23. 2015.

Gãy cổ xương đùi- Giáo trình huấn luyện Khoa Chấn thương Chỉnh hình- Bệnh viện Saint Paul (p.12-14)

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 680-684.