Bài giảng Đại cương gãy xương

Bài giảng Đại cương gãy xương

TS. BS. LÊ QUANG TRÍ

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG

Định nghĩa 

Gãy xương là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương do nguyên nhân có thể do chấn thương hoặc do bệnh lý. Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn, mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn (hình 1).

 

Hình 1. Hình ảnh gãy xương. [3]

Phân loại gãy xương

Theo nguyên nhân

Gãy xương do chấn thương: gãy xương xảy ra sau tác động của 1 lực chấn thương. Có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hoặc vết thương hoả khí.

Gãy xương do bệnh lý: một số bênh lí gây phá huỷ xương và làm gãy xương. Các bệnh hay gặp là u xương ác tính, viêm xương tuỷ xương, lao xương,…(hình 2).

 

Hình 2. Gãy xương bệnh lý [3]

Theo cơ chế gãy xương

Chấn thương trực tiếp là gãy xương xảy ra tại vị trí lực chấn thương tác động vào. Xương thường bị gãy ngang hoặc gãy nhiều mảnh , lực chấn thương còn gây nên các thương tổn tại tổ chức phần mềm. 

Chấn thương gián tiếp là gãy xương xảy ra ở vị trí xa nơi lực chấn thương tác động. Các lực tác động vào xương có thể dưới các dạng:

Lực giằng dật, co kéo: thường gây bong đứt các mấu, các mỏm xương nơi bám của các gân hoặc dây chằng.

Lực gập góc: làm tăng độ cong của xương, xương gãy ở điểm yếu với mảnh gãy chéo vát, có thể có mảnh rời hình cánh bướm.

Lực xoay: xảy ra khi bệnh nhân bị ngã chân tỳ giữ trên mặt đất trong khi người bị xoay. Xương thường bị gãy chéo vát hoặc xoắn vặn.

Lực đè ép: thường gây gãy lún ở các vùng xương xốp. Điển hình là ngã từ cao đập gót xuống đất gây sập đồi gót, lún mâm chày, gãy cổ xương đùi, gãy xẹp thân đốt sống.

Theo tính chất gãy

Gãy xương không hoàn toàn xương chỉ bị tổn thương 1 phần không mất hoàn toàn tính liên tục.

Gãy dưới cốt mạc: đường gãy nằm dưới cốt mạc, cốt mạc không bị rách ổ gãy thường không di lệch. Loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em do lớp cốt mạc dày dai khó bị rách.

Gãy rạn hoặc nứt xương: vết nứt chỉ ở 1 phía của vỏ xương.

Gãy cành xanh: là kiểu gãy toác giống như bẻ 1 cành cây xanh, ở loại gãy này 1 bên vỏ xương bị gãy toác còn bên kia bị cong lõm vào gây ra di lệch gập góc.

Gãy lún: là loại gãy xảy ra ở các vùng xương xốp, các bè xương xốp bị lún ép lại dưới tác động của 1 lực nén ép. Ví dụ: gãy lún thân đốt sống, gãy lún mâm chày (hình 3)

 

Hình 3. A. Gãy lún thân đốt sống B. Gãy cành xanh [3]

Gãy xương hoàn toàn: xương gãy và mất hoàn toàn tính liên tục.

Theo vị trí gãy:

Gãy đầu xương: vị trí gãy ở vùng đầu xương. Đây là vùng xương xốp, xương thường dễ liền. Nếu đường gãy thông vào khớp thì gọi là gãy xương phạm khớp. Nếu đưỡng gãy không thông vào khớp thì gọi là gãy xương không phạm khớp. Loại gãy này nắn chỉnh bảo tồn khó đạt kết quả và thường để lại di chứng hạn chế vận động khớp do bất động quá lâu, thường phải chỉ định phẫu thuật để khôi phục hình thể mặt khớp, cố định vững chắc ổ gãy và cho bệnh nhân vận động sớm để phục hồi chức năng khớp kế cận.

Gãy ở chỗ tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương: đầu gãy thân xương cứng có thể cắm gắn vào đầu xương xốp, do đó thường dễ liền xương. Tuy nhiên loại gãy này cũng thường ảnh hưởng tới biên độ vận động khớp nếu bệnh nhân không tập vận động tích cực

Ở trẻ em còn sụn tiếp hợp thì gãy xương có thể xảy ra ở vùng sụn tiếp hợp còn được gọi là bong sụn tiếp hợp. Loại gãy này xương rất nhanh liền, đòi hỏi phải được nắn chỉnh sớm.

Gãy vùng thân xương: đây là vùng xương cứng có ống tuỷ, thường được chia ra gãy 1/3T.1/3G/1/3D. Trong trường hợp xương gãy hoàn toàn thường có di lệch điển hình tuỳ theo vị trí gãy do các cơ co kéo.

Theo đặc điểm của đường gãy (hình 4)

Gãy ngang: là các gãy xương với đường gãy nằm ngang, tạo với trục của thân xương 1 góc 90°. Loại gãy này thường gặp do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương tạo nên 1 lực bẻ hoặc gặp trong các gãy xương bệnh lý. Đặc điểm của loại gãy này là gãy vững, khó nắn chỉnh, nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị di lệch thứ phát.

Gãy chéo vát: đường gãy xương nằm chếch, tạo với trục thân xương 1 góc nhọn. Loại gãy này thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoay. Đặc điểm gãy không vững, các đầu gãy có xu hướng bị trượt đi. Nắn chỉnh dễ nhưng khó giữ cố định, dễ di lệch thứ phát.

Gãy xoắn: đường gãy xoắn vặn như vỏ đỗ thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoắn vặn. Các đầu gãy thường sắc nhọn, dài rất khó nắn chỉnh, khó giữ được cố định, dễ di lệch thứ phát.

Gãy xương có mảnh rời: xương bị gãy kèm theo có mảnh vỡ rời.

Gãy xương thành nhiều đoạn: xương có thể bị gãy thành 2 hoặc 3 đoạn, …

 

Hình 4. Đặc điểm đường gãy

A. Gãy ngang B. Gãy xoắn C. Gãy chéo vát  D. Gãy nhiều mảnh rời E Gãy nhiều đoạn. [3]

Ngoài ra còn có các kiểu đường gãy đặc biệt khác như:

Gãy cắm gắn là loại gãy xương ở vị trí tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương, do lực chấn thương gián tiếp. Đầu xương cứng cắm vào xương xốp. Gãy xương vững và liền xương nhanh.

Gãy bong dứt điểm bám: do các co kéo đột ngột của các cơ làm bong đứt 1 mẩu xương tại chỗ bám của gân cơ và dây chằng. Ví dụ bong mấu đông lớn xương cánh tay, bong lồi củ trước xương chày, bong gai chày, …

Theo di lệch của các đầu xương gãy

Gãy xương không di lệch: xương bị gãy nhưng các đầu gãy không bị di lệch. Thường gặp trong các loại gãy xương không hoàn toàn.

Gãy xương có di lệch: các đầu xương gãy bị lệch khỏi vị trí.

Cơ chế di lệch: di lệch ổ gãy xương do các yếu tố sau: lực co kéo của các cơ, tác động của lực chấn thương, tác động của trọng lượng chi. Lực co kéo của các nhóm cơ và trọng lượng chi gây ra những di lệch điển hình, di lệch do chấn thương là các di lệch không điển hình nó phụ thuộc vào hướng tác động và độ mạnh của lực chấn thương.

Các loại di lệch: khi xác định di lệch phải lấy đầu gãy trung tâm làm chuẩn và đánh giá mức độ di lệch của đầu gãy ngoại vi so với đầu gãy trung tâm. Di lệch bao gồm 5 loại :

Di lệch sang bên: đầu xương gãy ngoại vi có thể ra trước, ra sau, vào trong hoặc ra ngoài so với đầu xương gãy trung tâm. Mức độ di lệch sang bên được đánh giá theo các mức: 1 vỏ xương, nửa thân xương, 1 thân xương hoặc trên 1 thân xương.

Di lệch chồng hoặc di lệch gây ngắn chi: là loại di lệch làm các đầu xương gãy di lệch chồng lên nhau. Làm cho chiều dài chi bị ngắn đi so với bình thường.

Mức độ di lệch được tính bằng cm

Di lệch gập góc: trục của đoạn gãy trung tâm và đoạn gãy ngoại vi di lệch tạo thành góc. Có 2 cách tính góc: góc di lệch là góc tạo bởi vị trí bị lệch đi của đoạn ngoại vi với vị trí ban đầu của nó, góc mở là góc tạo bởi trục của đoạn gãy ngoại vi so với trục đoạn gãy trung tâm (hình 5).

Di lệch xoay: đoạn ngoại vi di lệch xoay quanh trục. Di lệch này có thể nhận biết trên phim X Quang bằng cách so sánh tư thế của đầu gãy trung tâm và đầu gãy ngoại vi. 

 

Hình 5. Di lệch ổ gãy A. Mở góc ra ngoài B. mở góc vào trong B. Mở góc ra sau C. Mở góc ra trước [3]

Phân loại theo đặc điểm thương tổn ở tổ chức phần mềm (hình 6)

Gãy xương kín: là loại gãy xương không kèm theo vết thương ở tổ chức phần mềm làm thông ổ gãy với môi trường bên ngoài.

Gãy xương hở: là loại gãy xương thông qua môi trường bên ngoài qua vết thương ở tổ chức phần mềm.

 

Hình 6. Theo đặc điểm tổn thương phần mềm A. Gãy kín  B. Gãy hỡ. [3]

Tiến triển tại xương gãy: 4 giai đoạn (hình 7 )[1]

Giai đoạn máu tụ: ngay sau gãy xương tại ổ gãy máu từ màng xương, tủy xương, phần mềm,… sẽ chảy ra, tụ lại giữa hai đầu xương và tổ chức xung quanh. Máu tụ này sẽ phát triển thành can liên kết.

Giai đoạn can liên kết: từ màng xương, ống xương, tủy xương các tế bào liên kết xâm nhập vào khối máu tụ tạo dần thành một màng lưới tổ chức liên kết thay dần khối máu tụ.

Giai đoạn can nguyên phát (can non): sau 3-4 tuần, muối canxi lắng đọng dần trên can xương liên kết tạo thành can xương non.

Giai đoạn can xương vĩnh viễn: màng xương, ống tủy được hình thành lập lại tạo thành can xương vĩnh viễn. Ổ gãy được liền tốt sau 8-10 tháng.

 

Hình 7. Quá trình liền xương a. giai đoạn máu tu b. giai đoạn can liên kết c. giai đoạn can nguyên phát d. giai đoạn can xương vĩnh viễn [1]

TRIỆU CHỨNG GÃY XƯƠNG [1]

Triệu chứng lâm sàng:

Một bệnh nhân bị gãy xương kín có thể có các triệu chứng sau, trong đó 4,5,6 là ba triệu chứng chắc chắn 

Đau: đau nhiều, giảm đau nhanh khi bất động tốt, đây là triệu chứng chính, thường gặp đầu tiên và là triệu chứng phàn nàn nhiều nhất của bệnh nhân với thầy thuốc. Triệu chứng nhẹ, vừa, nặng có thể phụ thuộc vào độ rách của màng xương (nơi có những tận cùng thần kinh), tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, …

Giảm hoặc mất cơ năng chi bị gãy: bất lực vận động hoàn toàn hoặc không hoàn toàn phần chi gãy, ngọn chi xoay theo trọng lực, đây cũng là triệu chứng thường được bệnh nhân phàn nàn với nhân viên y tế.

Sưng nề, bầm tím: triệu chứng sưng nề, bầm tím phụ thuộc vào tổn thương phần mềm, chảy máu từ tủy xương, sự điều hòa quá trình đông cầm máu.

Sưng nề là triệu chứng rất thường gặp trong gãy xương.

Biến dạng trục chi: bệnh nhân gãy xương có di lệch thường gây ra biến dạng, lệch trục, ngắn chi ở vùng chi gãy. căng cơ nhẹ và bong gân thường không có triệu chứng biến dạng chi. Một vài biến dạng điển hình và đặc biệt có thể giúp chẩn đoán xương gãy tốt hơn (hình 8).

Cử động bất thường: cử động bất thường giữa hai đầu xương gãy là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương, không được cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương phần mềm. 

Tiếng cọ xát hai đầu gãy, lạo xạo xương.

 

Hình 8. Biến dạng hình lưng nĩa trong gãy Colles[3].

Triệu chứng cận lâm sàng[3]

X Quang: đây là công cụ chẩn đoán quan trọng cho phép chẩn đoán xác định bệnh lý gãy xương dùng để:

Xác định kiểu gãy: đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn,…), phức tạp ( nhiều tầng, nhiều mảnh,…), xuyên khớp.

Xác định di lệch: có 4 loại di lệch thường gặp (di lệch chồng ngắn, di lệch sang bên, di lệch gấp góc và di lệch xoay).

Xác định kế hoạch điều trị.

Xác định những trật khớp kèm theo gãy xương, di lệch sau cố định.

Nguyên tắc chụp X- Quang trong chấn thương chỉnh hình

Ổ gãy nên ở giữa phim, chụp trên một khớp và dưới một khớp, chụp lấy đủ bóng phần mềm, …

Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): gãy xương sọ, xương chậu, cột sống, mảnh xương gãy trong khớp,…

Chụp cộng hưởng từ (MRI): hữu ích trong chẩn đoán gãy xương, trong một số trường hợp, MRI giúp xác định tổn thương phần mềm và dây chằng. Tuy đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hình ảnh hiện nay cho bệnh lý chấn thương nhưng giá thành của phương pháp này còn tương đối cao.

ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG

Điều trị toàn thân:

Chống shock (giảm đau, truyền bù dịch và máu, nẹp cố định, kê cao chân, phong bế gốc chi, …), theo dõi và điều trị thuyên tắc phổi, viêm đường tiểu, viêm phổi, …[2]

Điều trị tại chổ (xương gãy)

Mục tiêu của điều trị gãy xương[3] 

Phục hồi về lại hình thể giải bình thường hoặc gần bình thường đến mức có thể của xương gãy.

Cố định vững xương gãy để đảm bảo sự lành xương.

Tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương.

Phục hồi và điều trị các biến chứng (tại chổ, toàn thân)

Phục hồi khả năng vận động, sinh hoạt, nghề nghiệp, …

Điều trị bảo tồn: áp dụng cho gãy đơn giản không di lệch, di lệch không hoàn toàn, gãy cắm gắn, hoặc gãy di lệch đã được nắn chỉnh về hình thể giải phẫu.[1]

Nẹp vải, đai Desault cho các xương chi trên

Băng dính cố đinh cho gãy xương đòn, xương sườn, ngón tay và chân, ….

Nẹp bột hoặc bó bột cho ổ gãy chi trên và dưới.

Bất động tại giường với một số gãy cắm gắn cổ xương đùi, …            

Nghỉ ngơi và sử dụng thuốc giảm đau, giảm viêm.

Điều trị phẫu thuật: đây là phương pháp đươc áp dụng sau khi nắn, điều trị bảo tồn thất bại. Ngoài ra còn được sử dụng trong điều trị gãy xương hở, gãy xương phạm khớp di lệch, gãy xương bệnh lý, gãy Galeazzi, gãy Monteggia, gãy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, …

Nguyên tắc của phẫu thuật nắn chỉnh, kết hợp xương của Lambotte[3]

Bộc lộ: ổ gãy được bộc lộ vừa đủ rộng qua một đường mổ chính xác và hợp lý.

Nắn chỉnh các mảnh gãy được tiến hành dưới sự quan sát và thao tác trực tiếp.

Cố định tạm thời trước các mảnh gãy bằng kim Kirschner nếu cần thiết.

Cố định vững chắc các mảnh gãy bằng nẹp vít, nẹp khóa, đinh nội tủy, …

Ưu điểm của phẫu thuật: cho phép nắn chỉnh xương đúng hình thể giải phẫu, bất động vững, tránh di lệch thứ phát. Người bệnh có thể tập vận động sớm, tránh teo cơ, cứng khớp, …

Phục hồi chức năng:

Góp phần phục hồi chức năng cho chi gãy, tránh các biến chứng do nằm lâu, do bất động chi gãy, ….

BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG

Biến chứng sớm

Toàn thân

Shock: do đau, do mất máu,…

Thuyên tắc phổi do mỡ: xảy ra trong 72 giờ sau chấn thương, do sự xuất hiện những hạt mỡ nhỏ trong máu (palmitin và stearine ở trẻ em, olein ở người lớn) đi vào nhu mô phổi và tuần hoàn ngoại vi khi xương dài bị gãy. Nó thường khởi phát trong 24 đến 48 giờ nhưng đôi khi có thể xuất hiện muộn sau nhiều ngày. Đây là một biến chứng đáng sợ thường gặp ở bệnh nhân gãy nhiều xương, gãy xương lớn, gãy xương chậu, tổn thương nhiều cơ quan như lồng ngực, bụng, đầu, …Thuyên tắc mỡ gặp khoảng 10 đến 45% ở bệnh nhân gãy nhiều xương và là nguyên nhân hàng đầu gây nên mức độ nguy kịch và tỷ lệ tử vong cao(11%) ở bệnh nhân gãy nhiều xương và đa chấn thương. 

Tại chổ: 

Chèn ép khoang là sự tăng áp lực trong khoang kín (khoang này được tạo ra bởi xương, cân, vách gian cơ), hậu quả của những tổn thương mạch máu và có thể do tổn thương không hồi phục của những cấu trúc bên trong khoang. Hội chứng chèn ép khoang thường gặp ở cẳng chân, cẳng tay, bàn chân, …

Gãy kín thành gãy hở, tổn thương mạch máu và thần kinh thứ phát do cố định không vững: đầu xương gãy xé phần mềm ra môi trường bên ngoài, cắt vào mạch máu và thần kinh, …

Biến chứng muộn

Toàn thân: loét điểm tì, viêm phổi, viêm đường niệu, …

Tại chổ

Can xương lệch do nắn chỉnh không đúng trục, di lệch thứ phát sau nắn chỉnh và cố định, …

Chậm liền xương: can xương chưa liền sau một thời gian đủ để liền xương (3 tháng). Tại chổ gãy vẫn còn đau, thường do bất động không tốt, hay gặp ở người già.

Khớp giả: quá hai lần thời gian liền xương thông thường mà ổ gãy không liền, bệnh nhân còn đau ít hoặc không đau, còn cử động bất thường tại ổ gãy. Khớp giả thường gặp ở bệnh nhân bị gãy xương phức tạp, mất nhiều xương, ổ gãy di lệch nhiều, chèn phần mềm vào giữa ổ gãy, …

Teo cơ, cứng khớp, loãng xương do bất động lâu, không tập luyện,…

Tài liệu tham khảo

Bùi Văn Đức – Gãy xương và trật khớp. Bài giảng Bệnh học ngoại khoa. Tập V. Trường Đại học Y Dược TP.HCM. trang: 101-110. 1989.

Sơ cứu bất động gãy xương - Giáo trình huấn luyện kỹ năng 2 ĐHYD Cần Thơ(p.59-69)

John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 16-18.