Quy trình giám định pháp y đối với trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập

Quy trình giám định pháp y đối với trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập

SƠ ĐỒ QUY TRÌNH

QUY TRÌNH 

QUY ĐỊNH CHUNG

Khái niệm

Trẻ em là người dưới 16 tuổi theo Luật Trẻ em năm 2016;

Quy trình giám định pháp y đối với trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập quy định thủ tục hành chính, trình tự các bước và phương pháp giám định tổn thương về thân thể.

Đối tượng  

Giám định cho trẻ em (cả nữ và nam) bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập.

YÊU CẦU VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ GIÁM ĐỊNH

Phòng giám định

 Cơ quan giám định bố trí nơi khám giám định đảm bảo: Kín đáo, thân thiện, sạch sẽ, có phương tiện sưởi ấm về mùa đông và mát về mùa hè.

Trang thiết bị giám định

Tùy theo tính chất vụ việc mà chuẩn bị phương tiện giám định cho phù hợp gồm:

Găng tay vô khuẩn, Gạc vô khuẩn, Cồn sát khuẩn, Bông thấm nước vô khuẩn...

Ống nghe, bộ đo huyết áp, búa gõ phản xạ, nhiệt kế.

Cân, thước đo chiều cao, thước dây, thước tỷ lệ.

Máy chụp ảnh. 

Máy quay phim (nếu có).

Đèn rọi để chụp ảnh.

Đèn đọc phim X-quang.

Các dụng cụ cần thiết khác.          

TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ PHÂN CÔNG NGƯỜI GIÁM ĐỊNH

Tiếp nhận quyết định trưng cầu hoặc yêu cầu, hồ sơ và đối tượng giám định

Người được giao nhiệm vụ thực hiện tiếp nhận và lập biên bản giao nhận: quyết định trưng cầu hoặc yêu cầu, hồ sơ giám định và đối tượng giám định; Hồ sơ do cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định cung cấp trực tiếp hoặc gián tiếp qua bưu điện.  

Hồ sơ đủ điều kiện giám định, gồm:

Quyết định trưng cầu hoặc yêu cầu giám định.

Bản sao hợp pháp tất cả hồ sơ liên quan đến nội dung cần giám định.

Các hồ sơ về y tế có liên quan giám định pháp y (nếu có).

Biên bản ghi lời khai của bị hại, nghi can, nhân chứng (nếu có).  

Biên bản niêm phong thu mẫu vật chứng vàvật chứng kèm theo (nếu có).

Tài liệu khác có liên quan. 

Nếu hồ sơ đủ điều kiện giám định hoặc hồ sơ cần bổ sung, cán bộ được phân công vào sổ theo dõi và báo cáo lãnh đạo đơn vị để thực hiện tiếp các bước tiếp theo của quy trình này.

Nếu hồ sơ không đủ điều kiện giám định, cán bộ được phân công báo cáo lãnh đạo đơn vị ban hành văn bản từ chối giám định trong trường hợp:

Hồ sơ không đủ tính pháp lý.

Yêu cầu về hồ sơ của cơ quan giám định không được đáp ứng.

Nội dung trưng cầuhoặc yêu cầugiám định vượt quá khả năng về chuyên môn, cán bộ, phương tiện, thời gian.

Người được giám định khác với người trong hồ sơ giám định.

Người được giám định không hợp tác.  

Không có người giám hộ trong trường hợp quy định bắt buộc.

Không đảm bảo về an ninh trong khi thi hành nhiệm vụ.

Nếu từ chối giám định, phải thực hiện các nội dung sau_:

Ban hành văn bản, nêu rõ lý do từ chối.

Làm thủ tục giao người được giám định theo quy định.

Trả hồ sơ cho cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định theo quy định_.

Phân công cán bộ chuyên môn

Lãnh đạo đơn vị phân công giám định viên pháp y, người giúp việc cho giám định viên pháp y tiếp nhận giám định (ghi rõ họ tên, ngày tháng phân công).

Số lượng giám định viên (GĐV) và người giúp vệc (NGV) như sau:

Giám định lần đầu: 02 GĐV; 02 NGV.

Giám định lại: 03 GĐV; 03 NGV.

Giám định lại lần thứ hai: 03 GĐV theo danh sách trong Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai của Bộ trưởng Bộ Y tế và 03 NGV.

Trường hợp hội chẩn: Các GĐV và các chuyên gia. Tùy từng trường hợp giám định có thể mời chuyên gia nhưng không quá 07 người.

Yêu cầu phải có nhân viên y tế là người cùng giới với trẻ được giám định tham gia giám định hoặc chứng kiến trong suốt quá trình thực hiện giám định đối với trẻ. Với trẻ dưới 15 tuổi phải đề nghị đại diện gia đình hoặc người giám hộ chứng kiến.

GĐV được phân công nghiên cứu hồ sơ, tài liệu trước khi khám giám định.

KHÁM GIÁM ĐỊNH

Làm việc với cán bộ cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định

Tiếp nhận trẻ em cần giám định từ cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định.

Yêu cầu cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định:

Phối hợp, bổ sung hồ sơ tài liệu nếu cần thiết.

Đưa trẻ đi khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm cận lâm sàng khi có chỉ định.

Bảo đảm an ninh cho người giám định và người được giám định.

Yêu cầu có chuyên gia tâm lý trong trường hợp nếu trẻ rối loạn tâm lý không hợp tác.

Yêu cầu bổ sung người phiên dịch trong trường hợp trẻ nói tiếng dân tộc, trẻ nói tiếng nước ngoài hoặc trẻ bị khuyết tật nghe nói (câm điếc)_. 

Yêu cầu người giám hộ trong trường hợp trẻ không có người thân theo quy định.

Tiếp xúc trẻ cần giám định và gia đình hoặc người giám hộ

NGV kiểm tra giấy tờ tùy thân của trẻ, người giám hộ (giấy khai sinh, chứng minh thư/căn cước công dân, hộ chiếu, ...).  

NGV kiểm tra đối chiếu nhân thân trẻ được giám định với hồ sơ giám định.

GĐV giải thích cho trẻ và gia đình hoặc người giám hộ (nếu có) về quy trình khám trước khi tiến hành giám định. Đề nghị trẻ và gia đình hoặc người giám hộ (nếu có) phối hợp trong quá trình giám định.

Trường hợp trẻ được giám định trong tình trạng cần cấp cứu thì GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị và thông báo cho cơ quan trưng cầu đưa trẻ đi cấp cứu, đồng thời phối hợp giám định tại cơ sở y tế.

Khám tổng quát

GĐV ghi lời trình bày của trẻ được giám định, quan sát hành vi, thái độ của trẻ khi nhắc đến bố mẹ hoặc người thân. GĐV hỏi các câu hỏi dễ hiểu, tránh gây cho trẻ xúc động gợi lại ký ức bị ngược đãi, hành hạ; không hỏi lặp đi lặp lại một câu hỏi. 

Nếu là trẻ em dưới 15 tuổi hỏi thêm người giám hộ về tình hình sự việc. 

Nếu là trẻ nói tiếng dân tộc hoặc trẻ là người nước ngoài hoặc trẻ khuyết tật về nghe nói thì yêu cầu cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định phải cử người phiên dịch đi cùng để phiên dịch.

GĐV ghi lời trình bày của người giám hộ xem có sự thay đổi về ăn uống, ngủ, sinh hoạt của trẻ, sử dụng chất kích thích.  

GĐV đánh giá tình trạng tinh thần: tỉnh, mệt mỏi, hoảng loạn,...có tiếp xúc, hợp tác được với giám định viên không.

GĐV thực hiện các công việc sau:

Đo chiều cao, cân nặng, đánh giá thể trạng (béo, trung bình, gầy).

Đo mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở.

Quan sát đánh giá da, niêm mạc, nghe tim, phổi.

Khám thương tích

GĐV khám thương tích:

Khám đầu: chú ý phần tóc che phủ, các vết tụ máu, các vết sây xước, tình trạng, tính chất của vết sây xước. Trường hợp có thương tích hoặc nghi ngờ có thương tích phải cạo tóc chỗ thương tích để giám định và chụp ảnh.

Khám mặt: Các tổn thương phần mềm ở mặt, tai, mũi, mắt, miệng (răng, lợi, lưỡi, niêm mạc miệng...).

Khám cổ: Các thương tích phần mềm, sự vận động của cổ.

Khám ngực: Sự cân đối của lồng ngực, phần mềm, xương sườn.

Khám lưng: Kiểm tra phần mềm, vận động cột sống các tư thế khác nhau.

Khám bụng: Đánh giá tổn thương nếu có.

Khám sinh dục, hậu môn: Trong các trường hợp nghi ngờ có tác động vào vùng sinh dục, hậu môn cần khám để phát hiện các dấu hiệu tổn thương (theo Quy trình khám giám định pháp y về xâm hại tình dục ở trẻ em). Chú ý kể cảcác phương thức đặt thuốc với mục đích điều trị

Khám tứ chi về vận động xem có khó khăn đi lại hoặc ngồi, cảm giác.

Khám sẹo, vết thương phần mềm, vết bầm tím đánh giá:

Vị trí

Tính chất: hình dáng, bờ mép, kích thước, màu sắc  

Số lượng

Có dấu hiệu nhiễm khuẩn?

Khám gãy xương, vận động khớp

Vị trí xương gãy.

Tình trạng ổ gãy, đặc điểm gãy xương.

Biến chứng ổ gãy.

Ngắn chi, teo cơ.

Đánh giá vận động khớp: đánh giá hạn chế vận động theo góc độ.

Tổn thương mạch máu, thần kinh

Theo định khu giải phẫu mạch máu, thần kinh.

Xác định loại mạch máu, thần kinh bị tổn thương.

Tính chất tổn thương.  

Trong quá trình khám giám định tại bước này nếu có những nghi ngờ cần lấy mẫu xét nghiệm ADN, các bệnh truyền nhiễm,... thì GĐV tiến hành lấymẫu theo quy trình lấy mẫu xét nghiệm.

Khám các bộ phận khác

Khám các bộ phận tim, phổi, thận tiết niệu, nội tiết.

Khám chuyên khoa, hội chẩn và chỉ định cận lâm sàng cần thiết

Tùy vào sự cần thiết mà GĐV chỉ định khám chuyên khoa và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và loại trừ:

Cơ quan trưng cầu hoặc người yêu giám định cầu đưa trẻ đi khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và lấy kết quả giao cho cơ quan giám định.

Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt,…

Xét nghiệm tổng quát.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...

Ghi điện cơ.

Điện não đồ.

Điện tim.

Các xét nghiệm khác: ADN, độc chất...

Nghiên cứu mẫu vật gửi giám định hoặc thực nghiệm (nếu có)

Trường hợp cơ quan trưng cầu cung cấp mẫu vật thì GĐV nghiên cứu, giám định vật chứng theo quy trình giám định vật chứng (tang vật). Trường hợp cần thiết GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị để có thể tiến hành thực nghiệm.

Bàn giao đối tượng giám định

Bàn giao trẻ cho cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định sau khi hoàn thành khám giám định hoặc để đi khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Bàn giao mẫu vật khi tiến hành giám định xong.

Việc bàn giao trẻ phải có biên bản bàn giao theo quy định.

Tổng hợp, đánh giá và dự thảo kết luận giám định

Dự thảo kết luận giám định theo biểu mẫu đã ban hành, căn cứ vào các dấu hiệu chính và nội dung trưng cầu:

GĐV tổng hợp, đánh giá kết quả khám giám định, kết quả khám chuyên khoa, cận lâm sàng, kết quả giám định vật chứng hoặc kết quả thực nghiệm (nếu có), kết quả hội chẩn chuyên môn (nếu có).

Các dấu hiệu tổn thương chính

Liệt kê các dấu hiệu chính qua giám định, căn cứ vào:

Kết quả khám lâm sàng.

Kết quả khám chuyên khoa.

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.

Kết quả khác.

Kết luận

Kết luận giám định căn cứ vào nội dung câu hỏi theo quyết định trưng cầu, yêu cầu giám định của cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định. Trong đó lưu ý những vấn đề sau:

Xác định thời gian và số lần gây thương tích dựa vào:

Màu sắc các thương tích.  

Số lượng các vết sẹo.  

Tính chất các vết sẹo.  

Vị trí các vết sẹo. 

Phân tích vật gây thương tích, cơ chế hình thành thương tích dựa vào:

Bệnh án.

Khám thực thể.

Vết sẹo. 

Biến chứng, di chứng, hình ảnh đặc điểm gãy xương trên phim Xquang.  

Các bản ảnh chụp khi bị ngược đãi, bạo hành (nếu có).

Dựa vào Bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể hiện hành xếp tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Đề nghị cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định, gia đình đưa trẻ đi điều trị tổn thương và điều trị tâm lý hoặc giám định pháp y tâm thần (nếu thấy cần thiết).

Lưu ý: 

Trong suốt quá trình thực hiện khám giám định GĐV và NGV cần thực hiện đầy đủ các nội dung sau:

GĐV ghi nhận các dấu hiệu bất thường và bình thường vào Văn bản ghi nhận quá trình giám định theo mẫu.

NGV chụp ảnh có thước tỷ lệ và mã số, chụp chung và đặc tả bao gồm: Chụp ảnh chân dung; Chụp ảnh tổn thương: vết bầm, vết sẹo, dấu răng, _các biến dạng do thương tích…_; Chụp ảnh dấu vết trên bộ phận sinh dục và các nơi khác có tổn thương.

Làm bản ảnh, ghi chú thích vào bản ảnh.

HOÀN THÀNH, TRẢ KẾT QUẢ, LƯU TRỮ HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH

Hoàn thành và ký kết luận giám định

Dự thảo kết luận giám định trước khi trình lãnh đạo đơn vị duyệt.

GĐV duyệt và ký bản chính thức kết luận giám định - Lãnh đạo đơn vị ký bản kết luận giám định.

Đóng dấu bản kết luận giám định.

Trả kết luận giám định

Quá trình giám định trong trường hợp không phải làm xét nghiệm cận lâm sàng phải trả kết luận giám định trong vòng 03 ngày từ khi đủ hồ sơ và tiếp nhận giám định. Trường hợp phải hội chẩn hoặc làm các xét nghiệm cận lâm sàng thì trả kết luận giám định trong vòng 09 ngày kể từ ngày giám định trừ trường hợp phát sinh tình tiết mới.

Trả bản Kết luận giám định, kèm theo vật chứng (nếu có):

Trả trực tiếp cho cơ quan trung cầu hoặc người yêu cầu giám định: Có biên bản giao nhận kết quả giám định.

Nếu trả theo đường bưu chính phải vào sổ và giao nhận với Văn thư của đơn vị để trả cho cơ quan trưng cầu hoặc người yêu cầu giám định.

Lưu Hồ sơ giám định

Toàn bộ hồ sơ giám định được thiết lập, lưu tại cơ quan giám định theo quy định chung và quy định của cơ quan giám định.

 

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN……… CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH…… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------
Số: …/…./TTTE	….……, ngày……tháng...... năm ……..

 

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y ĐỐI VỚI TRẺ EM BỊ HÀNH HẠ, NGƯỢC ĐÃI, ĐÁNH ĐẬP

Ảnh của Trẻ được giám định (Cỡ 4x6)	Họ và tên:
	Năm sinh:	Giới:
	Địa chỉ: Trình độ văn hóa: Dân tộc: Tôn giáo: Xảy ra: Tại:

Căn cứ Quyết định trưng cầu (yêu cầu) giám định pháp y số…/.ngày…tháng.năm.. …..của…………………….(ghi rõ tên cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định).

Chúng tôi: (ghi rõ họ tên và chức danh của người giám định)

1:.....................................................................................................................................................

2:.....................................................................................................................................................

3:.....................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Đã tiến hành giám định cho……………..(ghi rõ họ và tên của trẻ được giám định) vào hồi.….giờ..…phút…..ngày..…tháng…..năm..…...tại ……(ghi địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với sự trợ giúp của………………..(ghi rõ họ tên của những người giúp việc cho giám định viên), có sự tham gia của Người giám hộ:…… (ghi rõ họ tên mối quan hệ với trẻ em) ………………….là….....

I.TÌNH HÌNH SỰ VIỆC:

Tóm tắt diễn biến sự việc theo cơ quan điều tra cung cấp hoặc lời khai của người được giám định, người giám hộ.

II.NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU:

Sơ lược lại điểm chính của quá trình điều trị theo hồ sơ bệnh án, các tài liệu của cơ quan trưng cầu giám định hoặc các tài liệu khác có liên quan.

1.Hồ sơ tài liệu gồm: (Liệt kê các hồ sơ của cơ quan trưng cầu, yêu cầu giám định cung cấp).

2.Nội dung yêu cầu giám định: (Ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định của cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định).

3.Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, bản kết luận giám định trước, v.v… (nếu có: Ghi thông tin định hướng cho khám và kết luận).

III.PHẦN GIÁM ĐỊNH: (Áp dụng quy trình tương ứng đã được ban hành).

1.Lâm sàng: Nêu rõ các nội dung giám định về lâm sàng đã thực hiện.

a.Khám tổng quát:

- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:…………………...……………….

- Chiều cao:………..…………; Cân nặng:…………………………………………….

- Huyết áp: ………………; Mạch:….. …; Nhiệt độ: ………Nhịp thở…………………….

- Quần áo:…………………………………………………..….…….……………………

b.Khám bộ phận: (bộ phận nào đã khám ở phần thương tích rồi thì không khám ở đây).

- Đầu:…………………………..…………….....…………………………. …………

- Mặt:……………………………..………………….....…………………. ……………………

- Cổ:…………………………………..…………………......…………….. ……………………

- Ngực:…………………………………..………………………......…….. ……………………

- Bụng:……………………………………..………………………......….. ……………………

- Lưng:………………………………………..…………………….......…. ……………………

- Tay chân:………………………………..…........……………………….. ………………

2.Khám thương tích (đánh giá các bất thường hoặc các dấu vết thương tích)

- Nếu ở phần mềm: Mô tả tỉ mỉ vị trí, hình dáng, màu sắc, kích thước, sự co kéo, vận động, tình trạng cơ, thần kinh, cảm giác…

- Nếu ở xương: Vị trí gãy, kiểu gãy, nứt mẻ, thẳng cong, ngắn dài ảnh hưởng đến chức năng vận động của hệ thống cơ, xương, khớp, thần kinh…

- Nếu là các bộ phận cơ thể khác: Bộ phận cơ thể nào ảnh hưởng đến chức năng ra sao…

3.Khám chuyên khoa:

Ghi kết luận của khám chuyên khoa (nếu có):…………...…………….………………

4.Cận lâm sàng: (do giám định viên chỉ định để phục vụ cho kết luận giám định như: Siêu âm, xét nghiệm dịch âm đạo, tinh dịch, tinh trùng, xét nghiệm HIV, các kỹ thuật, cận lâm sàng cần thiết khác, v.v…)……………………………………..………….…………………….

5.Kết quả giám định vật chứng, thực nghiệm hoặc hội chẩn (nếu có)

........................................................................................................................................................

IV.PHẦN KẾT LUẬN:

1.Dấu hiệu chính: (Liệt kê tóm tắt)

- Các dấu vết thu thập được (khám lâm sàng) ghi nhận có tổn thương.

- Kết quả khám chuyên khoa

- Kết quả cận lâm sàng.

- Kết quả khác.

2.Kết luận:

- Tình trạng tổn thương trên cơ thể và xếp tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) theo Thông tư số 22/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 8/2019 của Bộ Y tế.

- Các dấu vết thương tích, cơ chế hình thành thương tích, các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, sự có thai (nếu có).

- Kết luận khác (nếu có)

3.Đề nghị cho trẻ đi giám định pháp y tâm thần (nếu cần thiết).

 

GIÁM ĐỊNH VIÊN (Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH PHÁP Y (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú:

Riêng phần ảnh của người được giám định pháp y và hình ảnh ghi nhận trong quá trình giám định, nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh.

Các dấu vết ngoài mô tả tỉ mỉ về bờ mép màu sắc, những tổn thương có điều kiện đặt thước đo thì phải có thước tỷ lệ đi kèm khi chụp ảnh.

 

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN……… CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH…… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------
Số: …/…./TTTE	….……, ngày……tháng...... năm ……..

 

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y LẠI LẦN II ĐỐI VỚI TRẺ EM BỊ HÀNH HẠ, NGƯỢC ĐÃI, ĐÁNH ĐẬP

Ảnh của Trẻ được giám định (Cỡ 4x6)	Họ và tên:
	Năm sinh:	Giới:
	Địa chỉ: Trình độ văn hóa: Dân tộc: Tôn giáo: Xảy ra: Tại:

Căn cứ Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần II của Bộ trưởng Bộ Y tế số……/……., ngày..….tháng..….năm.……

Chúng tôi: (ghi rõ họ tên và chức danh của người giám định)

1:.....................................................................................................................................................

2:.....................................................................................................................................................

3: ....................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Đã tiến hành giám định cho……………..(ghi rõ họ và tên của người được giám định) vào hồi.….giờ..…phút…..ngày..…tháng…..năm..…...tại ……(ghi địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với sự trợ giúp của……………….(ghi rõ họ tên của những người giúp việc cho giám định viên), có sự tham gia của Người giám hộ:…… (ghi rõ họ tên mối quan hệ với trẻ em) ………………….là…......

I.TÌNH HÌNH SỰ VIỆC:

Tóm tắt diễn biến sự việc theo cơ quan điều tra cung cấp hoặc lời khai của người được giám định, người giám hộ.

II.NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU:

Sơ lược lại điểm chính của quá trình điều trị theo hồ sơ bệnh án, các tài liệu của cơ quan trưng cầu giám định hoặc các tài liệu khác có liên quan.

1.Hồ sơ tài liệu gồm: (Liệt kê các hồ sơ của cơ quan trưng cầu, yêu cầu giám định cung cấp).

2.Nội dung yêu cầu giám định: (Ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định của cơ quan trưng cầu, người yêu cầu giám định).

3.Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, bản kết luận giám định trước, v.v… (nếu có: Ghi thông tin định hướng cho khám và kết luận).

III.PHẦN GIÁM ĐỊNH: (Áp dụng quy trình tương ứng đã được ban hành).

1.Lâm sàng: Nêu rõ các nội dung giám định về lâm sàng đã thực hiện.

a.Tổng quát:

- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:…………………...…

- Chiều cao:………..…………; Cân nặng:……………………………….

- Huyết áp: ………………; Mạch:…..….………; Nhiệt độ: …………..…

- Quần áo:…………………………………………………..….…….…….

b.Khám bộ phận: (nếu bộ phận nào khám ở phần thương tích thì không khám ở đây).

- Đầu:…………………………..…………….....…………………………. ……………………

- Mặt:……………………………..………………….....…………………. ……………………

- Cổ:…………………………………..…………………......…………….. ……………………

- Ngực:…………………………………..………………………......…….. ……………………

- Bụng:……………………………………..………………………......….. ……………………

- Lưng:………………………………………..…………………….......…. ……………………

- Tay chân:………………………………..…........……………………….. …………………

2.Khám thương tích (đánh giá các bất thường hoặc các dấu vết thương tích)

- Nếu ở phần mềm: Mô tả tỉ mỉ vị trí, hình dáng, kích thước, sự co kéo, vận động, tình trạng cơ, thần kinh, cảm giác…

- Nếu ở xương: Vị trí gãy, kiểu gãy, nứt mẻ, thẳng cong, ngắn dài ảnh hưởng đến chức năng vận động của hệ thống cơ, xương, khớp, thần kinh…

- Nếu là các bộ phận cơ thể khác: Bộ phận cơ thể nào ảnh hưởng đến chức năng ra sao…

3.Khám chuyên khoa:

Ghi kết luận của khám chuyên khoa (nếu có):…………...…………….………………

4.Cận lâm sàng: (do giám định viên chỉ định để phục vụ cho kết luận giám định như: Siêu âm, Xquang, MRI, xét nghiệm dịch âm đạo, tinh dịch, tinh trùng, xét nghiệm HIV, các kỹ thuật, cận lâm sàng cần thiết khác, v.v…).................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

5.Kết quả giám định vật chứng, thực nghiệm hoặc hội chẩn (nếu có)

........................................................................................................................................................

IV.PHẦN KẾT LUẬN:

1.Dấu hiệu chính: (Liệt kê tóm tắt)

- Các dấu vết thu thập được (khám lâm sàng) ghi nhận có tổn thương.

- Kết quả khám chuyên khoa

- Kết quả cận lâm sàng.

- Kết quả khác.

2.Kết luận:

- Tình trạng tổn thương trên cơ thể và xếp tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) theo Thông tư số 22/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 8/2019 của Bộ Y tế.

- Các dấu vết thương tích, cơ chế hình thành thương tích, các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, sự có thai (nếu có).

- Kết luận khác (nếu có)

3.Đề nghị cho trẻ đi giám định pháp y tâm thần (nếu cần thiết).

 

GIÁM ĐỊNH VIÊN (Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký, ghi rõ họ tên)

 

BỘ Y TẾ

Xác nhận tư cách pháp lý của Hội đồng giám định lại lần II

KT.BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

 

Ghi chú:

Riêng phần ảnh của người được giám định pháp y và hình ảnh ghi nhận trong quá trình giám định, nếu in trực tiếp vào bản giám định pháp y thì không phải đóng dấu giáp lai ảnh, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai ảnh.

Các dấu vết ngoài mô tả tỉ mỉ về bờ mép màu sắc, những tổn thương có điều kiện đặt thước đo thì phải có thước tỷ lệ đi kèm khi chụp ảnh.