Ung thư âm hộ

Ung thư âm hộ

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư âm hộ (UTAH) là loại ung thư ít gặp chiếm từ 3-5% các ung thư sinh dục nữ, xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi, thường gặp nhất ở lứa tuổi 65-75 tuổi. Theo GLOBOCAN 2018, thế giới mỗi năm có khoảng trên 44.000 người mới mắc và trên

15.000 người tử vong. Tại Việt Nam mỗi năm có 188 ca mới mắc và 87 ca tử vong do ung thư âm hộ. Nguyên nhân mắc bệnh chưa rõ, nhiễm virrus gây u nhú ở người (HPV) làm tăng nguy cơ bị bệnh, nhiều trường hợp bệnh xuất hiện sau sùi mào gà (condyloma). Thông thường bệnh phát sinh từ tổn thương tiền ung thư gọi là tân sản nội biểu mô âm hộ.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng chủ quan:

Triệu chứng sớm hay gặp là ngứa âm hộ trong thời gian dài. Về sau bệnh nhân có thể có chảy máu, chảy dịch khi có loét bề mặt, muộn hơn có đái khó và đau. Bệnh nhân thường tự sờ thấy khối u, khi để muộn có thể sùi thành khối lớn.

Khám thực thể:

Khám thấy tổn thương nổi gồ, có thể đỏ tươi hoặc có những mảng trắng hoặc có những nụ sùi. Hầu hết UTAH biểu hiện đơn ổ trên bệnh nhân đã mãn kinh thường liên quan đến các tổn thương mạn tính ở âm hộ. Có khoảng 5% biểu hiện đa ổ thường ở những phụ nữ trẻ.

Vị trí thường gặp ở môi lớn (50%), sau đó là môi nhỏ (15-20%), hiếm gặp ở vị  trí âm vật.

Cần khám phụ khoa toàn diện, khám hạch bẹn, các cơ quan xung quanh đánh giá mức độ xâm lấn của bệnh.

Để chẩn đoán sớm trước một tổn thương âm hộ, thầy thuốc cần bấm sinh thiết. Sử dụng máy soi cổ tử cung sau khi chấm acid acetic 3-6% giúp quan sát tốt hơn để chọn vị trí sinh thiết, đặc biệt ở những phụ nữ có tổn thương rộng.

Cận lâm sàng

Sinh thiết: giúp chẩn đoán xác định. Đối với các tổn thương nhỏ nghi ngờ, có thể cắt gọn toàn bộ tổn thương vừa giúp chẩn đoán, vừa điều trị.

Soi bàng quang: xác định xem có xâm lấn bàng quang hay không. Nếu thấy tổn thương nghi ngờ, cần sinh thiết.

Soi trực tràng: đánh giá có xâm lấn trực tràng hay không. Nếu thấy tổn thương nghi ngờ, cần sinh thiết.

Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (UIV) trường hợp u lan rộng chèn ép đường niệu.

Chụp Xquang phổi, siêu âm ổ bụng: Đánh giá di căn xa.

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ chậu hông, bụng, ngực đánh giá tổn thương di căn.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát,  chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, SCC tăng cao trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.

Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận.

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Mô bệnh học

Các khối u biểu mô của âm hộ và các tổn thương liên quan (theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới)

Các tổn thương vảy:

Tân sản nội biểu mô (tân sản nội biểu mô âm hộ - VIN)

Loạn sản nhẹ (VIN 1).

Loạn sản vừa (VIN 2).

Loạn sản nặng (VIN 3).

UTBM tại chỗ (VIN 3).

UTBM tế bào vảy: chiếm từ 85-90% các UTAH

Sừng hóa.

Không sừng hóa.

Dạng đáy (basaloid).

Dạng mụn cơm (verrucous).

Dạng sùi mào gà (condylomatous).

Các loại khác.

UTBM tế bào đáy.

Các tổn thương tuyến:

Bệnh Paget của âm hộ.

UTBM của tuyến Bartholin.

UTBM cùng dạng với UTBM tuyến vú.

UTBM của tuyến mồ hôi.

Các UTBM tuyến khác.

Các khối u không phải biểu mô

U hắc tố: chiếm khoảng 5-10% trường hợp UTAH.

Các ung thư tổ chức liên kết (sarcoma).

Bệnh mô bào X.

Do UTBM vảy là loại chủ yếu, các thông tin về UTBM trong bài này tập trung vào thể mô bệnh học này.

Chẩn đoán giai đoạn

Bảng 1. Phân loại giai đoạn theo FIGO và AJCC lần thứ 8 năm 2017

AJCC	FIGO
Tx		U nguyên phát không đánh giá được
T0		Không có bằng chứng của u nguyên phát
T1	I	Tổn thương giới hạn tại âm hộ hoặc tầng sinh môn.
T1a	IA	Tổn thương ≤2cm giới hạn ở âm hộ và đáy chậu, xâm nhập mô đệm ≤1mm.
T1b	IB	Tổn thương >2cm, hoặc kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn mô đệm >1mm, còn giới hạn ở âm hộ và đáy chậu
T2	II	Khối u với kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn đến các cơ quan xung quanh đáy chậu (1/3 dưới niệu đạo, 1/3 dưới âm đạo hoặc hậu môn).
T3	IVA	Khối u xâm lấn tới bất kỳ bộ phận sau: 2/3 trên niệu đạo, 2/3 trên âm đạo, niêm mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng, hoặc cố định vào xương chậu.
Nx		Hạch vùng không đánh giá được
N0		Không di căn hạch vùng
N0(i+)		Các tế bào u tách biệt ở hạch vùng kích thước ≤0,2mm
N1	III	Di căn 1-2 hạch vùng, mỗi hạch<5mm, hoặc di căn 1 hạch vùng có kích thước ≥5mm.
N1a	IIIA	Di căn 1-2 hạch, mỗi hạch <5mm
N1b	IIIA	Di căn 1 hạch có kích thước ≥5mm
N2		Di căn ≥3 hạch vùng có kích thước mỗi hạch <5mm hoặc di căn ≥2 hạch vùng có kích thước ≥5mm hoặc có phần ngoài hạch.

 

N2a	IIIB	Di căn ≥3 hạch vùng có kích thước <5mm
N2b	IIIB	Di căn ≥2 hạch vùng có kích thước ≥5mm
N2c	IIIC	Di căn hạch, có tổn thương ra ngoài hạch
N3	IVA	Hạch vùng di căn cố định hoặc loét
Mx		Di căn xa không đánh giá được
M0		Không có di căn xa
M1	IVB	Di căn xa (bao gồm di căn hạch chậu)

Bảng 2. Phân loại giai đoạn bệnh

Giai đoạn	T	N	M
I	T1	N0	M0
IA	T1a	N0	M0
IB	T1b	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1-T2	N1-N2c	M0
IIIA	T1-T2	N1	M0
IIIB	T1-T2	N2a N2b	M0
IIIC	T1-T2	N2c	M0
IV	T1 - T3	N3	M0
IVA	T1-T2	N3	M0 - M1
IVA	T3	Nbất kỳ	M0
IVB	Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật

Giai đoạn 0 và các tổn thương tiền ung thư: các tổn thương sớm này có thể điều trị sớm bằng sinh thiết cắt bỏ tổn thương hoặc đốt bằng laser CO₂ hoặc kết hợp cả hai.

Đối với các trường hợp xâm lấn tại chỗ (giai đoạn I; II), những tổn thương này có thể điều trị bằng cắt bỏ tại chỗ rộng rãi, phẫu thuật cắt bỏ âm hộ một bên hoặc cắt bỏ âm hộ triệt căn biến đổi đảm bảo diện cắt an toàn (diện cắt cách bờ tổn thương 1-2cm) kèm theo vét hạch bẹn.

Xạ trị

Áp dụng cho các trường hợp sau phẫu thuật diện cắt còn tổ chức ung thư, hạch bẹn dương tính, bệnh tái phát, di căn hoặc các bệnh nhân không phù hợp để tiến hành phẫu thuật.

Xạ trị áp sát nhằm tăng liều xạ vào vị trí khối u.

Hóa trị

Hóa - xạ trị đồng thời

Áp dụng ở giai đoạn bệnh tiến triển tại chỗ (T₂, T₃, hạch bẹn dương tính) hoặc giai đoạn di căn.

Phác đồ hóa chất thường sử dụng: Cisplatin 40mg/m² da, truyền tĩnh mạch  hàng tuần.

Các phác đồ khác ít sử dụng:

Fluorouracil - mitomycin C

5-Fluorouracil: 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch 24 giờ.

Mitomycin C: 10mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 28 ngày.

Cisplatin - fluorouracil

5-Fluorouracil: 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1.

Cisplatin: 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 14 ngày.

Giai đoạn tiến triển, di căn xa

Các phác đồ thường sử dụng:

Cisplatin: Cisplatin 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 mỗi 3 tuần.

Cisplatin - paclitaxel

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Cisplatin: 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin - 5-fluorouracil

5-Fluorouracil: 800mg/m² da, truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1-4.

Cisplatin: 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin - 5-fluorouracil - paclitaxel

5-Fluorouracil: 800mg/m² da, truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1-4.

Cisplatin: 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 2,3.

Paclitaxel: 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.

Vincristine - cisplatin - bleomycin

Vincristine: 1mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Cisplatin: 50mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Bleomycin: 25UI/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1-3. Chu kỳ 10 ngày.

Carboplatin - paclitaxel

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Carboplatin: AUC 5-6, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Paclitaxel: 175mg/m² da, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần.

Cisplatin - vinorelbine:

Cisplatin: 80mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vinorelbine: 25mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 hoặc vinorelbine 60-80mg/m² da, uống ngày 1, 8, chu kỳ 21 ngày.

Cisplatin - gemcitabine

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Gemcitabine 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, chu kỳ 21 ngày.

Điều trị đích

Bevacizumab dùng phối hơp với hóa chất

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Các thuốc phân tử nhỏ

Một nghiên cứu lâm sàng phase II tiến hành trên 41 bệnh nhân nữ ung thư âm hộ tái phát di căn xa được điều trị bằng erlotinib (thuốc ức chế tyrosin kinase) với liều 150mg/ngày, uống hàng ngày cho thấy một số bệnh nhân đáp ứng một phần, 40% bệnh nhân ổn định.

Điều trị miễn dịch

Điều trị miễn dịch là một xu hướng mới có nhiều hứa hẹn trong điều trị nhiều bệnh ung thư. Nguyên lý của liệu pháp miễn dịch điều trị ung thư đó là: các tế bào lympho T của hệ miễn dịch trong cơ thể có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư, tuy nhiên các “điểm kiểm soát miễn dịch” (immune checkpoint) trên một số tế bào ung thư như CTLA-4 và PD-L1 có khả năng giúp các tế bào này thoát khỏi sự tiêu diệt của tế bào T. Vì vậy, nếu ức chế hoạt động của CTLA-4 và PD-L1 có thể làm tăng khả năng nhận diện và tiêu  diệt tế bào ung thư của các lympho T.

Hiện nay một số thuốc ức chế miễn dịch như pembrolizumab, nivolumab٭ đang được tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư âm hộ giai đoạn tiến triển và di căn xa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.

Nguyễn Bá Đức (2007). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Ung thư âm  hộ. tr: 352-361.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Gunter Deppe, Ismail Mert, Jimmy Belotte, Ira S. Winer (2013). Chemotherapy of vulvar cancer: a review. The central European Jounal of Medicine.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Cervical Cancer. Version 1.2019. Clinical practice guidelines in oncology.