Chẩn đoán và điều trị u não ở trẻ em

Chẩn đoán và điều trị u não ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

U não ở trẻ em là loại u thường gặp, chiếm 25% trong tổng số bệnh lý u ở trẻ em, là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh lý khối u ở trẻ em và đứng hàng thứ hai sau bệnh ung thư máu (lơ-xê-mi). Biểu hiện bệnh rất  đa dạng từ lành tính đến ác tính với mọi lứa tuổi từ nhũ nhi đến tuổi thành niên, có thể xuất hiện ở tất cả các vị trí trong hộp sọ bao gồm trên lều tiểu não, dưới lều tiểu não, đường giữa và trong não thất.

U não ở trẻ em có nhiều đặc điểm khác với u não ở người lớn. Vị trí thường gặp là ở vùng hố sau chiếm 50-55% tổng số u não ở trẻ em. Loại mô bệnh học thường gặp nhất  là u tế bào thần kinh đệm độ ác tính thấp, trong đó chủ yếu là u sao bào lông (30-40%). Một số loại mô bệnh học khác ít gặp hơn như: U nguyên tuỷ bào, u màng não thất, u sọ hầu, u tế bào mầm, u nguyên bào thần kinh đệm…

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là hội chứng tăng áp lực nội sọ do khối u vùng hố sau hay gây tắc đường lưu thông của dịch não tủy làm giãn hệ thống não thất, nhưng nhiều lúc hội chứng này lại không biểu hiện do hộp sọ của trẻ em có tính đàn hồi lớn, não của trẻ em có tính mềm dẻo và chịu đựng cao. Điều trị u não ở trẻ em khác với người lớn vì não của trẻ em vẫn còn ở giai đoạn hoàn thiện và phát triển nhất là 3 năm đầu sau sinh nên việc chọn phương pháp và kết hợp các phương pháp điều trị cũng khác với người lớn.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lâm sàng

Tùy theo tuổi mắc bệnh, vị trí và tính chất mô bệnh học của u mà bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng với các hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn hành vi, rối loạn nội tiết, dấu hiệu thần kinh khu trú.

Hội chứng tăng áp lực nội sọ: là hội chứng thường gặp nhất trong u não trẻ em, nó biểu hiện bằng các triệu chứng đau đầu, nôn và buồn nôn. Đôi khi hội chứng này xuất hiện muộn do các khớp sọ của trẻ chưa liền, xương sọ còn mềm, do vậy khi áp lực trong hộp sọ tăng do u phát triển thì hộp sọ cùng giãn ra theo lực tác động vào hộp sọ.

Đau đầu: thường đau nhiều vào sáng sớm hay nửa đêm về sáng, đau dai dẳng, lặp lại hàng ngày, ngày càng đau nhiều hơn về cả cường độ và thời gian. Ở trẻ còn bé chưa biết phàn nàn đau có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như bỏ ăn, quấy khóc, ngủ ít, vật vã.

Nôn: thường đi kèm với triệu chứng đau đầu nhưng cũng có trường hợp bệnh nhân đi khám vì triệu chứng nôn đơn thuần. Đặc điểm là nôn vọt, nôn tự nhiên không liên quan đến bữa ăn, thường nôn vào buổi sáng. Sau mỗi lần nôn bệnh nhân thường mệt hơn, nhưng sau nôn thường đỡ đau đầu. Nếu để bệnh nhân nôn nhiều có thể dẫn  đến suy kiệt, mất nước, rối loạn điện giải.

Phù gai thị: dấu hiệu nặng thường gặp trong tăng áp lực nội sọ ở trẻ lớn còn đối với trẻ nhỏ thì ít gặp hơn.

Ở các trẻ nhỏ dưới 2 tuổi các triệu chứng đau đầu, nôn, phù gai nhiều khi ít gặp mà thường biểu hiện bằng dấu hiệu kích thước vòng đầu tăng lên bất thường (nhanh hơn so với số đo chuẩn), các khớp sọ giãn rộng, thóp phồng, da đầu căng, giãn các tĩnh mạch dưới da đầu, có thể thấy mắt của bệnh nhân ở vị trí nhìn xuống (dấu hiệu mặt trời lặn).

Hậu quả của tăng áp lực nội sọ:

Bệnh nhân thay đổi tính tình: không hòa nhập với những người xung quanh, dễ cáu gắt hoặc kích động, kém tập trung, ngủ nhiều hoặc ở trạng thái buồn ngủ.

Tụt kẹt não: khi áp lực nội sọ tăng quá ngưỡng sẽ gây tụt kẹt não qua liềm đại não, qua lều tiểu não hoặc qua lỗ chẩm làm cho bệnh nặng lên nhanh gây nguy hiểm  đến tính mạng bệnh nhân. Nó được biểu hiện bằng các triệu chứng đau đầu dữ dội hoặc đau vùng gáy, bệnh nhân nằm tư thế ưỡn cổ đầu ngửa ra sau, giãn đồng tử, thở nhanh nông hoặc ngừng thở, hôn mê, nếu không xử lý kịp thời sẽ tử vong.

Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy theo u khu trú ở vị trí nào của não sẽ có biểu hiện triệu chứng do vùng đó chi phối.

Hội chứng của hố sau: bệnh nhân đi loạng choạng hay bị ngã, rối loạn thăng bằng, liệt các dây thần kinh sọ (u ở thân não).

Hội chứng của trên lều tiểu não: giảm hoặc mất cảm giác nửa người, yếu hoặc liệt vận động nửa người, rối loạn nói (có thể hiểu lời nói nhưng bệnh nhân không nói được hoặc nói được nhưng không hiểu lời nói), rối loạn nhìn, rối loạn ý thức, rối loạn giấc ngủ…

Dấu hiệu về mắt:

Giảm thị lực: gặp trong trường hợp tăng áp lực nội sọ, u thần kinh đệm của dây thị giác hay chéo thị giác.

Bán manh: gặp trong trường hợp u chèn vào một phần của dải thị giác.

Liệt vận nhãn: gây nhìn đôi, thường gặp liệt dây VI bệnh nhân biểu hiện lác trong, liệt dây III biểu hiện lác ngoài. Hội chứng Parinaud (bệnh nhân không hội tụ được nhãn cầu) thấy trong u chèn vào cuống não hoặc u vùng tuyến tùng.

Rung giật nhãn cầu: thường gặp ở bệnh nhân u hố sau.

Động kinh: có thể là cơn động kinh toàn thể hoặc cơn động kinh cục bộ.

Rối loạn nội tiết: bệnh nhân phát triển thể trạng và sinh lý không bình thường. Có hai thể là giảm tiết hormon và tăng tiết hormon.

Giảm tiết hormon thường gặp hơn do u ở vùng tuyến yên hay dưới đồi (u sọ hầu, u thần kinh đệm) chèn ép gây suy tuyến yên biểu hiện là bệnh nhân chậm phát triển về thể lực, đái tháo nhạt, không dậy thì.

Tăng tiết hormon: Ít gặp hơn, thường thấy trong bệnh u loạn sản phôi (hamartome) ở trên yên và u tuyến yên tăng tiết hormon biểu hiện bằng dấu hiệu dậy thì sớm ở trẻ em.

Vòng đầu to: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.

Chậm phát triển tâm thần vận động và thay đổi hành vi: ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể biểu hiện tăng động và rối loạn hành vi. Việc thay đổi hành vi, tính cách, giảm kết quả học tập thường kín đáo, cha mẹ và thầy thuốc cần chú ý mới nhận thấy sự thay đổi này.

Hội chứng thần kinh da: trẻ có biểu hiện hội chứng thần kinh da gồm xơ hóa củ, đa u xơ thần kinh (NF1) thường tăng nguy cơ có khối u ở não. Với những bệnh nhân xơ hóa củ có thể phối hợp với u tế bào thần kinh đệm khổng lồ dưới màng não thất. Trẻ bị NF1 có các nốt cà phê nâu ở da, đa u xơ thần kinh, có thể phối hợp với u dây thị giác và giao thoa thị giác.

Các khối u bẩm sinh của hệ thần kinh trung ương: hiếm gặp, chiếm khoảng dưới 2% các khối u ở trẻ sơ sinh. Thường được chẩn đoán trong bệnh cảnh vòng đầu tăng và thóp phồng căng lúc sinh, đây là triệu chứng gây ra do hậu quả thứ phát là giãn não thất. Đa số trường hợp, chẩn đoán u não ở trẻ sơ sinh được phát hiện sau khi siêu âm qua thóp hoặc chụp cộng hưởng từ não ở trẻ có nghi ngờ về bất thường cấu trúc ở não.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nội tiết: Cần xét nghiệm các hormon luteinizing (LH), follicle stimulating hormon (FSH), adrenocorticotropic hormon (ACTH), thyroid stimulating hormon (TSH), growth hormon (GH), prolactin (PRL). Khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của hội chứng tuyến yên và dưới đồi nhằm đánh giá tình trạng u trước điều trị và theo dõi sau điều trị.

Chụp Xquang sọ thường quy: hiện nay ít dùng vì khả năng phát hiện bệnh thấp. Dấu hiệu đặc trưng là dấu ấn ngón tay trên xương sọ, hố yên rộng, giãn các khớp sọ trên bệnh nhân nhi.

Ghi điện não đồ: xác định ổ sóng động kinh.

Siêu âm qua thóp: chỉ thực hiện được ở trẻ em bé, thóp còn rộng. Có khả năng chẩn đoán được vị trí u, kích thước của u, u đặc hoặc u nang và tình trạng não thất bên, não thất III.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, ranh giới tính chất xâm lấn và một phần não đó đánh giá độ ác tính của u dựa trên các đặc điểm hình ảnh phân tích được.

Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất hiện nay. MRI có thể xác định được chính xác:

Vị trí 3 chiều của khối u.

Kích thước, bản chất khối u.

Độ ác tính, tính chất xâm lấn của u.

Cho phép lập trình để định vị trước mổ, trong mổ, đánh giá kết quả sau mổ và theo dõi sau điều trị.

Cộng hưởng từ phổ cho phép phân tích được sự thay đổi về chuyển hóa một số chất trong não khi bị bệnh để chẩn đoán phân biệt u não với áp xe, viêm não giả u phân biệt giữa u não tái phát với tổn thương thứ phát sau xạ trị (không phải u) hoặc tổ chức ngấm thuốc đối quang từ sinh lý sau mổ.

Chọc dò ống sống thắt lưng xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán phân biệt với tổn thương áp xe não, viêm não. Chống chỉ định với bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị hóa chất.

Xạ hình não bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá và định vị các khối u não.

Xét nghiệm phân tử: Xét nghiệm đột biến gen P53, IDH1, IDH2, ATRX, TERT, H3F3A, BRAF, phát hiện đồng mất đoạn 1p/19q, giải trình tự nhiều gen, khảo sát sự methyl hóa vùng khởi động gen MGMT trong u tế bào thần kinh đệm cho phép chẩn đoán mô học, tiên lượng bệnh, đưa ra hướng điều trị cho bệnh nhân.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bao gồm điều trị nội khoa, phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Tùy theo tuổi của bệnh nhân, vị trí, tính chất xâm lấn và giải phẫu bệnh khối u người ta có thể chọn phương pháp điều trị để đạt hiệu quả cao, an toàn cho bệnh nhân. Có thể điều trị một phương pháp đơn thuần hoặc kết hợp nhiều phương pháp. Để có một cách thức điều trị đúng đắn cần có sự kết hợp, bàn luận của các bác sĩ nội khoa thần kinh, phẫu thuật viên thần kinh, các bác sĩ ung thư, xạ trị, hóa trị, giải phẫu bệnh.

Điều trị nội khoa: là phương pháp điều trị các triệu chứng

Điều trị động kinh: Khi có triệu chứng động kinh thì nên được kiểm soát bằng thuốc chống động kinh cả quá trình trước, trong và sau mổ, xạ trị hay hóa trị.

Chống phù não: Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật.

Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20%, liều 0,5-2g/kg/24 giờ, truyền tĩnh mạch cách quãng 4-6 giờ hiệu quả hơn dùng liên tục, tốc độ truyền 80-100 giọt/phút.

Dexamethasone 4mg-16mg/ngày tiêm tĩnh mạch. Synacthene 1mg tiêm bắp ngày 1 ống.

Furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch 8 giờ/1 lần, cần chú ý cân bằng nước và điện giải, nhất là ion kali.

Điều trị phẫu thuật

Là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong điều trị u não. Đó là phương pháp có thể điều trị nhanh và khỏi hoàn toàn ở một số u não trẻ em, mang lại hiệu quả cao và an toàn.

Mục đích của phẫu thuật:

Lấy hết u nếu có thể.

Nếu không lấy hết được u có thể lấy tối đa u để giảm thể tích khối u, giảm chèn ép do u gây ra, bảo đảm an toàn cho bệnh nhân về sự sống cũng như chất lượng sống.

U ở vị trí khó không thể lấy được thì phải lấy 1 phần bằng sinh thiết mở hoặc lấy các mẫu nhỏ bằng sinh thiết kim để chẩn đoán mô bệnh học phục vụ cho điều trị xạ trị hoặc hóa trị.

Trong trường hợp có giãn não thất thì dẫn lưu não thất ổ bụng hoặc mở thông não thất bằng nội soi.

Xạ trị

Chỉ định xạ trị tuỳ theo từng bệnh cảnh: có thể xạ trị sau mổ, hoá xạ trị đồng thời, xạ trị đơn thuần. Bệnh nhân nhi cần phải nằm yên trong quá trình xạ trị, có khả năng hiểu và giao tiếp được với nhân viên y tế. Ngoài ra, cần có sự phối hợp tốt giữa bệnh nhân, người nhà bệnh nhân với nhân viên y tế.

Mô phỏng bằng CT hoặc MRI sọ não.

Tổng liều: phụ thuộc vào loại bệnh ung thư, loại mô bệnh học, vị trí khối u, tuổi, thể trạng, độ ác tính...

Tia xạ vào vùng u và rìa u: cho những khối u lớn không thể cắt bỏ hoặc chỉ cắt bỏ được 1 phần u, những khối u não ác tính (u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, u sọ hầu, u tuyến tùng ác tính, u màng não ác tính, lymphoma ở não...).

Tia xạ toàn bộ não và sau đó khu trú vào vùng u: u nguyên tủy bào, u màng não thất ác tính, u tế bào mầm, ung thư biểu mô não...).

Tia xạ toàn bộ não: cho những ung thư di căn não nhiều ổ.

Kỹ thuật xạ trị:

Xạ trị thường quy 3D

Xạ trị điều biến liều (IMRT)

Xạ trị điều biến thể tích (VMAT).

Xạ phẫu bằng dao gamma, dao gamma quay, máy CyberKnife.

Xạ trị hạt nặng như proton therapy, C-11…

Xa trị trong mổ

Xạ phẫu bằng dao gamma

Chỉ định:

Kích thước u ≤5cm (hiệu quả tốt nhất là u ≤3cm).

U ở vị trí không thể phẫu thuật (thân não, vùng vận động...)

U tái phát sau phẫu thuật hoặc xạ trị.

Bệnh nhân nhi có thể kết hợp gây mê để tiến hành xạ phẫu.

Thiết bị xạ phẫu bao gồm 2 loại: dao gamma cổ điển và dao gamma quay. Ngoài ra có thể xạ phẫu bằng hệ thống CyberKnife.

Quang động học (Photodynamic Therapy)

Xạ trị bằng phương pháp quang động học (chiếu tia laser vào vùng sau mổ lấy u). Quang động học là phương pháp điều trị tại chỗ, điều trị phối hợp hai loại tác nhân là thuốc nhạy quang và ánh sáng nhìn thấy, để tiêu diệt tế bào ung thư, là phương pháp nhiễm độc tế bào dưới tác động của ánh sáng.

Hóa chất

Phương thức điều trị: Hóa chất  đơn thuần hoặc phối hợp  với phẫu thuật,  xạ  trị, xạ phẫu.

Phác đồ cụ thể tùy theo loại mô bệnh học:

Glioblastoma multiforme (GBM)

Điều trị GBM về cơ bản là sự phối hợp đa mô thức. Phẫu thuật lấy bỏ u, xạ trị hậu phẫu, tuỳ thuộc bệnh nhân mà có thể kết hợp thêm hóa chất.

Temozolomide: khởi đầu 75mg/m² da trong thời gian xạ trị; sau đó 150-200mg/m² da, uống từ ngày 1 đến ngày 5, chu kỳ 4 tuần, duy trì 6 tháng-2 năm.

Nitrosoure: Carmustin 80mg/m² da, truyền tĩnh mạch hàng ngày, trong 3 ngày, chu kỳ 6 tuần.

Khi tái phát: Bevacizumab liều 10mg/kg truyền tĩnh mạch kết hợp với Irinotecan chu kỳ mỗi 2 tuần.

Astrocytoma độ II và Anaplastic Astrocytoma

Đối với dạng bậc thấp lan toả điều trị cơ bản là xạ trị, liều tiêu chuẩn là 54Gy. Hoá chất có thể sử dụng là temozolomide.

Đối với dạng bậc cao lan toả: Phẫu thuật; sau đó xạ đến 60Gy. Hoá chất sau mổ thường dùng nhóm nitrosourea: Procarbazine, CCNU và vincristine (PCV). Hiện nay, temozolomide đã được chứng minh trong 1 nghiên cứu hồi cứu về hiệu quả tương đương, còn độc tính thì thấp hơn so với nhóm sử dụng PCV.

PCV: CCNU 110mg/m² da, uống ngày 1

Procarbazine 80mg/m² da, uống ngày 8 đến ngày 21

Vincristine 1,4mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1 và ngày 29, tối đa 2mg

Chu kỳ 6 tuần.

Oligodendroglioma và Oligoastrocytoma

Đối với Oligodendroglioma bậc thấp chỉ cần phẫu thuật, xạ trị áp dụng cho dạng bậc thấp tiến triển và anaplastic Oligodendroglioma. Hoá chất PCV hoặc temozolomide được sử dụng nhằm tăng hiệu quả điều trị của tia xạ, qua đó làm giảm độc tính thần  kinh của tia xạ, đặc biệt với các trường hợp u lớn, diện chiếu xạ rộng.

Ependymoma

Đã có nhiều loại hoá chất được thử nghiệm, tuy nhiên vai trò của chúng trong điều trị Ependymoma còn chưa rõ ràng.

Medulloblastoma.

Phẫu thuật là quan trọng.

Xạ trị 23,4Gy-32,4Gy, phụ thuộc giai đoạn bệnh, yếu tố nguy cơ:

Hóa trị.

Vincristine 1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch hàng tuần

CCNU 75mg/m² da uống ngày 1

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1. Hiệu quả phác đồ này tương tự phác đồ:

Cisplatin 75mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Vincristine 1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch hàng tuần

Cyclophosphamide 1.000mg/m² da, truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 21 và 22

U lympho não nguyên phát

Xạ trị và hoá chất có vai trò quan trọng trong điều trị.

Methotrexate là hoá chất quan trọng hàng đầu trong điều trị lymphoma não.

Các nghiên cứu đã chỉ ra hoá chất methotrexate liều cao trước xạ trị kéo dài thời gian sống trung bình và thời gian sống thêm toàn bộ.

Liều lượng:

Methotrexate liều cao: khoảng liều từ 1,5-8g/m² da mỗi 3 tuần kết hợp leucovorin.

Methotrexate 2,5mg/m² da, vincristine 1,4mg/m² da, procarbazine 100mg/m² da /ngày trong 7 ngày (chu kỳ 1, 3, 5), kết hợp methotrexate 12mg tiêm nội tuỷ sau đó xạ toàn não 45Gy.

Điều trị đích

Kháng thể đơn dòng bevacizumab được chỉ định đối với u thần kinh đệm ác tính tái phát sau phẫu thuật và hóa xạ trị.

Liều dùng: Bevacizumab 10mg/kg/2 tuần, truyền tĩnh mạch, phối hợp hóa chất irinotecan.

Rituximab phối hợp hóa chất được chỉ định cho lymphoma não khi CD20 dương tính.

Điều trị nội tiết

U tuyến yên tiết GH tái phát sau phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu hoặc còn lại sau phẫu thuật nếu có nồng độ GH, IGF1 (yếu tố tăng trưởng tương tự Insulin) cao có chỉ định điều trị Octreotide tiêm bắp sâu, liều khởi đầu Octreotide 20mg, cách 4-6 tuần 1 lần, duy trì 6-8 chu kỳ.

Ngoài ra, các bệnh nhân u não có suy nội tiết gây đái tháo nhạt, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, suy tuyến sinh dục phải được bổ sung nội tiết tố phù hợp.

PHÒNG BỆNH

Tránh các yếu tố có nguy cơ gây ung thư, khám sức khỏe định kỳ hoặc khi có bất thường để phát hiện bệnh sớm.

TIÊN LƯỢNG

Kết quả điều trị các u não phụ thuộc vào loại bệnh, vị trí tổn thương... Khối u càng nhỏ, vị trí ít nguy cấp của não, loại mô bệnh học lành tính có tiên lượng tốt hơn u kích thước lớn, độ ác tính cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa và cs (2007). Dao gamma, một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí Y học lâm sàng 17, 15-18.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng, Trần Đình Hà, Vương Ngọc Dương và cs (2019). Đánh giá kết quả điều trị 5.600 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học thực hành. Số 1-2019, trang 62-68.

Anne G. Osborn(1994). Diagnostic imaging brain: 529-577.

Anne G. Osborn, Susan I. Blaser, Karen L. Salzman et al (2007). Diagnostic imaging brain: I6,16- I6,41.

National Comprehensive Cancer Network (2019). Central nevous system tumor, version 1.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.