Tóm tắt HD thực hành LS trong viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế

Tóm tắt hướng dẫn thực hành lâm sàng trong viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế

Tóm tắt dưới đây là những khuyến cáo dành cho việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế, đặc biệt là việc đề cập tới cách tiếp cận các nhiễm trùng liên quan tới chuyển lưu dịch não tủy, dẫn lưu dịch não tủy, điều trị thuốc nội tủy, vật liệu kích thích não sâu, phẫu thuật thần kinh và chấn thương đầu.

Tunkel A. R., Hasbun R., Bhimraj A. et al.

Clinical Infectious Diseases 2017; 64 (6):e34–e65

Người dịch: TS. BS. Lương Quốc Chính

Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮT

Viêm màng não có thể không chỉ mắc phải trong cộng đồng mà nó còn có thể liên quan tới rất nhiều thủ thuật xâm lấn hoặc chấn thương đầu. Nhóm thứ hai thường được phân loại là viêm màng não bệnh viện (nosocomial meningitis) bởi vì một loạt các vi sinh vật khác nhau (ví dụ: các trực khuẩn gram-âm kháng thuốc/resistant gram-negative bacilli và các tụ cầu khuẩn/staphylococci) có nhiều khả năng là tác nhân gây bệnh, và các cơ chế bệnh sinh khác nhau có liên quan tới sự phát triển của bệnh này. Mặc dù nhiều bệnh nhân viêm màng não bệnh viện biểu hiện các triệu chứng lâm sàng trong thời gian nằm viện nhưng viêm não thất và viêm màng não cũng có thể xuất hiện sau khi ra viện hoặc thậm chí sau nhiều năm. Vì vậy, thuật ngữ viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (healthcare-associated ventriculitis and meningitis) được sử dụng phổ biến hơn thuật ngữ viêm màng não bệnh viện (nosocomial meningitis) vì nó đại diện cho nhiều cơ chế khác nhau hơn (bao gồm cả việc đặt các thiết bị) mà có thể dẫn tới bệnh lý nghiêm trọng này.

Tóm tắt dưới đây là những khuyến cáo dành cho việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế, đặc biệt là việc đề cập tới cách tiếp cận các nhiễm trùng liên quan tới chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunts), dẫn lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid drain), điều trị thuốc (ví dụ: baclofen) nội tủy (intrathecal drug therapy), vật liệu kích thích não sâu (deep brain stimulation hardware), phẫu thuật thần kinh và chấn thương đầu. Các nhiễm trùng này có thể rất khó chẩn đoán do bởi những thay đổi các thông số trong dịch não tủy thường rất tinh tế làm cho việc xác định các bất thường liên quan tới nhiễm trùng, liên quan tới việc đặt các thiết bị hoặc sau phẫu thuật thần kinh… trở lên khó khăn. Nhiều khuyến cáo dựa vào ý kiến chuyên gia bởi vì không có sẵn dữ liệu lâm sàng chặt chẽ và khả năng mà các thử nghiệm lâm sàng sẽ được thực hiện để trả lời một số câu hỏi này là thấp. Mục tiêu là xây dựng các hướng dẫn cung cấp cách tiếp cận thiết thực và hữu ích để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc điều trị các nhiễm trùng đầy thử thách này. Ban hội thẩm tuân theo một quy trình được sử dụng trong việc xây dựng các hướng dẫn khác của Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) bao gồm việc xử lý chắc chắn một cách hệ thống độ mạnh của các khuyến cáo và chất lượng của bằng chứng sử dụng trong hệ thống GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Hình 1) [1],[2],[3],[4],[5]. Mô tả chi tiết về phương pháp, kiến thức nền tảng và các tóm tắt bằng chứng để hỗ trợ cho mỗi khuyến cáo có thể được tìm thấy trong bản toàn văn của hướng dẫn [6].

 

Hình 1. Cách tiếp cận và những gợi ý để đánh giá chất lượng bằng chứng (quality of evidence) và độ mạnh của các khuyến cáo (strength of recommendations) bằng việc sử dụng phương pháp luận GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Các dấu hiệu và triệu chứng điển hình ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế là gì?

Chuyển lưu dịch não tủy và dẫn lưu dịch não tủy

Các khuyến cáo

Các dấu hiệu và triệu chứng mới xuất hiện như nhức đầu, buồn nôn, ngủ gà (lethargy) và/hoặc rối loạn ý thức gợi ý tới nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (mạnh, trung bình).

Đỏ và ấn đau trên khắp đường ống chuyển lưu (shunt tubing) dưới da gợi ý tới nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (mạnh, trung bình).

Sốt, trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng nào khác, có thể gợi ý tới nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (yếu, thấp).

Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phúc mạc hoặc đau vùng bụng ở bệnh nhân có chuyển lưu não thất-ổ bụng (ventriculoperitoneal shunt), trong trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng nào khác, là biểu hiện của nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (mạnh, trung bình).

Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng phổi ở bệnh nhân có chuyển lưu não thất-màng phổi (ventriculopleural shunt), trong trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng nào khác, là biểu hiện của nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (mạnh, trung bình).

Biểu hiện nhiễm trùng máu (demonstration of bacteremia) ở bệnh nhân có chuyển lưu não thất-tâm nhĩ (ventriculoatrial shunt), trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng máu rõ ràng nào khác, là bằng chứng của nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (mạnh, trung bình).

Biểu hiện viêm tiểu cầu thận (demonstration of glomerulonephritis) ở bệnh nhân có chuyển lưu não thất-tâm nhĩ (ventriculoatrial shunt) gợi ý tới nhiễm trùng chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) (yếu, thấp).

Tình trạng rối loạn ý mới xuất hiện hoặc xấu đi ở bệnh nhân có dẫn lưu não thất ra ngoài (external ventricular drain) gợi ý tới tình trạng nhiễm trùng (yếu, thấp).

Sốt mới xuất hiện và số lượng bạch cầu dịch não tủy tăng ở bệnh nhân có dẫn lưu não thất ra ngoài (external ventricular drain) có thể gợi ý tới tình trạng nhiễm trùng (yếu, thấp).

Phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương đầu

Các khuyến cáo

Các dấu hiệu và triệu chứng mới xuất hiện như nhức đầu, sốt, dấu hiệu kích thích màng não, co giật và/hoặc tình trạng ý thức xấu đi gợi ý tới viêm não thất hoặc viêm màng não trong bệnh cảnh chấn thương đầu hoặc phẫu thuật thần kinh gần đây (mạnh, trung bình).

Sốt, trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng nào khác, gợi ý tới nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương trong bệnh cảnh chấn thương đầu hoặc phẫu thuật thần kinh gần đây (yếu, thấp).

Bơm truyền nội tủy

Khuyến cáo

Các dấu hiệu và triệu chứng mới xuất hiện như sốt và thoát dịch từ vị trí phẫu thuật ở bệnh nhân có bơm truyền nội tủy (intrathecal infusion pump) gợi ý tới nhiễm trùng vết mổ (yếu, thấp).

Kết quả phân tích dịch não tủy điển hình ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế như thế nào?

Số lượng tế bào, nồng độ glucose và protein

Các khuyến cáo

Các bất thường về số lượng tế bào, nồng độ glucose và/hoặc protein trong dịch não tủy có thể không phải là các chỉ số đáng tin cậy cho sự hiện diện của nhiễm trùng ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (yếu, trung bình).

Số lượng bạch cầu, nồng độ glucose và protein của dịch não tủy ở trong giới hạn bình thường có thể không loại trừ được nhiễm trùng ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (yếu, trung bình).

Nhuộm Gram dịch não tủy cho kết quả âm tính không loại trừ được sự hiện diện của nhiễm trùng, đặc biệt là ở bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó (mạnh, trung bình).

Phân lập/nuôi cấy

Các khuyến cáo

Phân lập/nuôi cấy dịch não tủy là xét nghiệm quan trọng nhất để xác định chẩn đoán viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (mạnh, cao).

Nếu phân lập/nuôi cấy dịch não tủy ban đầu là âm tính ở bệnh nhân có chuyển lưu hoặc dẫn lưu dịch não tủy nghi ngờ nhiễm trùng thì khuyến cáo phân lập/nuôi cấy cần được tiếp tục trong vòng tối thiểu 10 ngày để xác định các vi sinh vật như Propionibacterium acnes (mạnh, cao).

Nếu chuyển lưu hoặc dẫn lưu dịch não tủy được rút ra ở bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm trùng thì việc tiến hành phân lập/nuôi cấy các bộ phận của chuyển lưu và dẫn lưu được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Nếu chuyển lưu hoặc dẫn lưu dịch não tủy được rút ra vì những chỉ định khác với nhiễm trùng, hì việc tiến hành phân lập/nuôi cấy các bộ phận của chuyển lưu và dẫn lưu không được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Phân lập/nuôi cấy máu được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng chuyển lưu não thất-tâm nhĩ (ventriculoatrial shunt) (mạnh, cao).

Phân lập/nuôi cấy máu có thể được xem xét ở bệnh nhân có chuyển lưu não thất-ổ bụng (ventriculoperitoneal shunt) và chuyển lưu não thất-màng phổi (ventriculopleural shunt) (yếu, thấp).

Phân lập/nuôi cấy dịch não tủy dương tính một lần hoặc nhiều lần ở bệnh nhân có tăng tế bào dịch não tủy (pleocytosis) và/hoặc giảm nồng độ glucose dịch não tủy (hypoglycorrhachia), hoặc số lượng bạch cầu tăng lên trong dịch não tủy và các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ có viêm não thất hoặc viêm màng não là biểu hiện của nhiễm trùng dẫn lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid drain) (mạnh, cao).

Phân lập/nuôi cấy dịch não tủy và máu ở bệnh nhân lựa chọn cần được thực hiện trước khi điều trị kháng sinh; kết quả phân lập/nuôi cấy dịch não tủy âm tính trong trường hợp đã điều trị kháng sinh trước đó không loại trừ được viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (healthcare-associated ventriculitis and meningitis) (mạnh, trung bình).

Phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương đầu

Các khuyến cáo

Tăng tế bào dịch não tủy (pleocytosis) đi kèm với phân lập/nuôi cấy dịch não tủy dương tính và các triệu chứng của nhiễm trùng là dấu hiệu chẩn đoán viêm não thất hoặc viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (mạnh, cao).

Giảm nồng độ glucose dịch não tủy (hypoglycorrhachia) và tang nồng độ protein dịch não tủy gợi ý chẩn đoán viêm não thất hoặc viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (yếu, thấp).

Sự phát triển/hình thành khuẩn lạc của một vi sinh vật mà thường được coi là tạp nhiễm (contaminant) (ví dụ: coagulase-negative staphylococcus hay còn gọi là tụ cầu trắng hoặc tụ cầu da) trong môi trường canh thang gia phú (enrichment broth) duy nhất hoặc chỉ trên một trong nhiều lần phân lập/nuôi cấy ở bệnh nhân có dịch não tủy bình thường và không có sốt không phải là dấu hiệu của viêm não thất hoặc viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (mạnh, thấp).

Phân lập/nuôi cấy dịch não tủy dương tính với nhiều vi sinh vật từ một mẫu bệnh phẩm duy nhất có thể là tạp nhiễm (contaminant) ở bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm trùng hoặc không có tăng bạch cầu trong dịch não tủy (pleocytosis) (yếu, thấp).

Phân lập/nuối cấy dịch não tủy thấy phát triển/mọc tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) hoặc các trực khuẩn Gram âm hiếu khí thì đó là dấu hiệu của nhiễm trùng (mạnh, trung bình).

Phân lập/nuôi cấy dịch não tủy thấy phát triển/mọc một mầm bệnh nấm thì đó là dấu hiệu của nhiễm trùng (mạnh, trung bình).

Xét nghiệm dịch não tủy cụ thể nào có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế?

Các khuyến cáo

Nồng độ lactate dịch não tủy tăng hoặc nồng độ procalcitonin dịch não tủy tăng hoặc kết hợp cả hai có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (yếu, trung bình).

Nồng độ procalcitonin huyết thanh tăng có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa các bất thường dịch não tủy do phẫu thuật hoặc chảy máu não với các bất thường do nhiễm trùng vi khuẩn (yếu, thấp).

Các xét nghiệm khếch đại acid nucleic (nucleic acid amplification test), chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction/PCR), trên dịch não tủy có thể vừa làm tăng khả năng xác định mầm bệnh và vừa làm giảm thời gian để đưa ra một chẩn đoán cụ thể (yếu, thấp).

Phát hiện β–D-glucan và galactomannan trong dịch não tủy có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm não thất và viêm màng não do nấm (mạnh, trung bình).

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò như thế nào ở bệnh nhân nghi ngờ có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế?

Các khuyến cáo

Hình ảnh thần kinh học được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (mạnh, trung bình).

Hình ảnh cộng hưởng từ có tăng tương phản gadolinium (gadolinium enhancement) và hình ảnh khuếch tán (diffusion-weighted imaging) được khuyến cáo trong việc phát hiện các bất thường ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế (mạnh, trung bình).

Ở bệnh nhân có chuyển lưu não thất-ổ bụng (ventriculoperitoneal shunt) nhiễm trùng và các triệu chứng bất thường (ví dụ: đau hoặc ấn đau), siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng được khuyến cáo để phát hiện các khoang/ngăn dịch não tủy tại phần cuối của chuyển lưu (mạnh, trung bình).

Biện pháp tiếp cận kháng sinh theo kinh nghiệm như thế nào ở bệnh nhân nghi ngờ viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế?

Các khuyến cáo

Vancomycin cộng mới một kháng sinh beta-lactam kháng Pseudomonas (anti-pseudomonal beta-lactam) (ví dụ: cefepime, ceftazidime hoặc meropenem) được khuyến cáo nhưng là biện pháp điều trị theo kinh nghiệm đối với viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế; lựa chọn kháng sinh beta-lactam theo kinh nghiệm cần dựa vào mô hình nhạy cảm trong ống nghiệm (in vitro) hay còn gọi là kháng sinh đồ tại địa phương (mạnh, thấp).

Đối với bệnh nhân nặng trưởng thành có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế, nồng độ đáy của vancomycin cần duy trì ở mức 15 - 20 μg/ml ở những bệnh nhân sử dụng thuốc bằng liều đơn (bolus) ngắt quãng (mạnh, thấp).

Đối với bệnh nhân có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế đã có phản ứng quá mẫn (còn gọi là phản vệ, anaphylaxis) đối với các thuốc kháng sinh beta-lactam và có chống chỉ định với meropenem thì aztreonam hoặc ciprofloxacin được khuyến cáo sử dụng thay thế để bao phủ các vi khuẩn Gram âm (mạnh, thấp).

Đối với bệnh nhân có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế bị quần cư (colonized) hoặc bị nhiễm (infected) mầm bệnh kháng kháng sinh cao từ những nơi khác thì việc điều chỉnh phác đồ theo kinh nghiệm để điều trị mầm bệnh này được khuyến cáo (mạnh, thấp).

Ngay khi mầm bệnh được xác định, kháng sinh cụ thể nào cần được sử dụng?

Các khuyến cáo

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (methicillin-susceptible S. aureus) thì nafcillin hoặc oxacillin được khuyến cáo sử dụng (mạnh, trung bình). Nếu bệnh nhân không thể sử dụng được các thuốc kháng sinh beta-lactam, thì bệnh nhân có thể được giải mẫn cảm (desensitized, desensitization) hoặc sử dụng vancomycin như là một thuốc kháng sinh thay thế (yếu, trung bình).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do tụ cầu vàng kháng methicillin (methicillin-resistant S. aureus), vancomycin được khuyến cáo như là biện pháp điều trị hàng đầu (mạnh, trung bình), cùng với việc xem xét một thuốc kháng sinh thay thế nếu nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin (MIC) ≥ 1 μg/ml (mạnh, trung bình).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do tụ cầu trắng (hay còn được gọi là tụ cầu da hoặc coagulase-negative staphylococci), biện pháp điều trị được khuyến cáo nên tương tự như biện pháp điều trị đối với tụ cầu vàng (S. aureus) và dựa trên xét nghiệm nhạy cảm trong ống nghiệm (in vitro) hay còn gọi là kháng sinh đồ (mạnh, trung bình).

Nếu phân lập tụ cầu nhạy cảm với rifampin, thì thuốc kháng sinh này có thể xem xét phối hợp với các thuốc kháng sinh khác trong điều trị viêm não thất và viêm màng não do tụ cầu (yếu, thấp); rifampin được khuyến cáo là một phần của biện pháp điều trị phối hợp cho bất cứ bệnh nhân nào có vật liệu nội sọ hoặc tủy sống (intracranial or spinal hardware) ví dụ như chuyển lưu (shunt) hoặc dẫn lưu (drain) dịch não tủy (mạnh, thấp).

Để điều trị bệnh nhân có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế gây ra do tụ cầu ở bệnh nhân mà các thuốc kháng sinh beta-lactam hoặc vancomycin không thể sử dụng được, thì linezolid (mạnh, thấp), daptomycin (mạnh, thấp) hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole (mạnh, thấp) được khuyến cáo với việc chọn lựa một thuốc kháng sinh cụ thể dựa trên xét nghiệm nhạy cảm trong ống nghiệm (in vitro) hay còn gọi là kháng sinh đồ.

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do Propionibacterium acnes, thì penicillin G được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do các trực khuẩn Gram âm (gram-negative bacilli), biện pháp điều trị cần dựa vào xét nghiệm nhạy cảm trong ống nghiệm (in vitro) với kháng sinh có khả năng thâm nhập tốt vào hệ thống thần kinh trung ương (mạnh, trung bình).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do các trực khuẩn Gram âm (gram-negative bacilli) nhạy cảm với các cephalosporin thế hệ thứ ba, thì kháng sinh ceftriaxone hoặc cefotaxime được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Để điều trị các nhiễm trùng gây ra do loài Pseudomonas, biện pháp điều trị được khuyến cáo là cefepime, ceftazidime hoặc meropenem (mạnh, trung bình); các thuốc kháng sinh thay thế được khuyến cáo là aztreonam hoặc một fluoroquinolone có hoạt tính trong ống nghiệm (in vitro) (mạnh, trung bình).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do các trực khuẩn Gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng (extended-spectrum beta-lactamase–producing gram-negative bacilli), thì meropenem nên được sử dụng nếu phân lập này cho thấy khả năng nhạy cảm trông ống nghiệm (in vitro) (mạnh, trung bình).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do loài Acinetobacter, thì meropenem được khuyến cáo (mạnh, trung bình); đối với các chủng thể hiện kháng carbapenem, thì colistimethate sodium (Colistin) hoặc polymyxin B (thuốc kháng sinh được sử dụng hoặc đường tĩnh mạch hoặc đường trong não thất) được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Truyền kéo dài meropenem (mỗi liều được dung trong 3 giờ) có thể thành công trong điều trị các vi sinh vật Gram âm kháng thuốc (yếu, thấp).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do loài Candida, thì dựa vào xét nghiệm nhạy cảm trong ống nghiệm (in vitro) hay còn gọi là kháng sinh đồ, liposomal amphotericin B thường kết hợp với 5-flucytosine, được khuyến cáo (mạnh, trung bình); ngay khi bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, biện pháp điều trị có thể thay đổi sang fluconazole nếu loài phân lập được có nhạy cảm (yếu, thấp).

Để điều trị nhiễm trùng gây ra do loài Aspergillus hoặc Exserohilum, thì voriconazole được khuyến cáo (mạnh, thấp).

Biện pháp điều trị kháng sinh trong não thất có vai trò gì ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế

Các khuyến cáo

Biện pháp điều trị kháng sinh trong não thất cần được xem xét cho bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế mà có tình trạng nhiễm trùng đáp ứng kém với biện pháp điều trị kháng sinh toàn thân đơn thuần (mạnh, thấp).

Khi biện pháp điều trị kháng sinh được sử dụng qua ống thông não thất, thì ống thông não thất cần được kẹp trong 15 đến 60 phút để cho thuốc kháng sinh được khuếch tán đều khắp dịch não tủy (mạnh, thấp).

Liều lượng và khoảng thời gian của biện pháp điều trị kháng sinh trong não thất cần được điều chỉnh dựa trên nồng độ thuốc kháng sinh trong dịch não tủy lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vi sinh vật gây bệnh từ 10 đến 20 lần (mạnh, thấp), kích thước não thất (mạnh, thấp) và số lượng dịch não tủy được dẫn lưu qua dẫn lưu não thất hàng ngày (mạnh, thấp).

Khoảng thời gian tối ưu của biện pháp điều trị kháng sinh như thế nào ở bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế?

Các khuyến cáo

Nhiễm trùng gây ra do tụ cầu trắng (còn gọi là tụ cầu da hoặc coagulase-negative staphylococcus) hoặc Propionibacterium acnes kèm theo không tăng hoặc tăng rất nhẹ tế bào dịch não tủy, nồng độ glucose dịch não tủy bình thường, và một vài triệu chứng lâm sàng hoặc các biểu hiện toàn thân thì cần được điều trị trong 10 ngày (mạnh, thấp).

Nhiễm trùng gây ra do tụ cầu trắng (còn gọi là tụ cầu da hoặc coagulase-negative staphylococcus) hoặc Propionibacterium acnes kèm theo tăng đáng kể tế bào dịch não tủy, nồng độ glucose dịch não tủy thấp, hoặc các triệu chứng lâm sàng hoặc các biểu hiện toàn thân thì cần được điều trị trong 10 đến 14 ngày (mạnh, thấp).

Nhiễm trùng gây ra do tụ cầu vàng (S. aureus) hoặc các trực khuẩn Gram âm có hoặc không kèm theo tăng đáng kể tế bào dịch não tủy, nồng độ glucose dịch não tủy thấp, hoặc các triệu chứng lâm sàng hoặc các biểu hiện toàn thân thì cần được điều trị trong 10 đến 14 ngày (mạnh, thấp); một vài chuyên gia đề nghị khoảng thời gian điều trị nhiễm trùng gây ra do các trực khuẩn Gram âm là 21 ngày (yếu, thấp).

Ở bệnh nhân có phân lập/nuôi cấy dịch não tủy dương tính nhiều lần với biện pháp điều trị kháng sinh phù hợp, thì thời gian điều trị cần tiếp tục trong 10 đến 14 ngày sau lần phân lập/nuôi cấy dịch não tủy dương tính lần cuối cùng (mạnh, thấp).

Việc rút bỏ ống thông (catheter) có vai trò gì ở bệnh nhân có lưu chuyển hoặc dẫn lưu dịch não tủy?

Các khuyến cáo

Rút bỏ hoàn toàn chuyển lưu dịch não tủy (CSF shunt) bị nhiễm trùng và thay thế bằng một dẫn lưu não thất ra ngoài (external ventricular drain) kết hợp với biện pháp điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch được khuyến cáo ở bệnh nhân có chuyển lưu dịch não tủy bị nhiễm trùng (mạnh, trung bình).

Rút bỏ dẫn lưu dịch não tủy (CSF drain) bị nhiễm trùng được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Rút bỏ bơm truyền nội tủy (intrathecal infusion pump) bị nhiễm trùng được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Rút bỏ vật liệu (hardware) bị nhiễm trùng ở bệnh nhân có nhiễm trùng liên quan tới vật liệu sau phẫu thuật kích thích não sâu (hardware-related infections after deep brain stimulation surgery) được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Bệnh nhân được theo dõi đáp ứng với điều trị như thế nào?

Các khuyến cáo

Bệnh nhân viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế cần được theo dõi đáp ứng với điều trị dựa trên các thông số lâm sàng (mạnh, thấp).

Ở bệnh nhân có viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế và thiết bị dẫn lưu ngoài (external drainage device), việc theo dõi các lần phân lập/nuôi cấy dịch não tủy được khuyến cáo để đảm bảo chúng trở nên âm tính (mạnh, thấp).

Ở những bệnh nhân không có sự cải thiện về mặt lâm sàng rõ ràng, phân tích dịch não tủy bổ sung được khuyến cáo để đảm bảo rằng các thông số dịch não tủy đã cải thiện và phân lập/nuôi cấy dịch não tủy trở nên âm tính (mạnh, thấp).

Khi dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài không được sử dụng trong điều trị nhiễm trùng hồi lưu dịch não tủy (CSF shunt), thì việc phân lập/nuôi cấy và phân tích dịch não tủy hàng ngày không được khuyến cáo trừ khi được chỉ định về mặt lâm sàng (mạnh, thấp).

Ở bệnh nhân có chuyển lưu dịch não tủy (cerebrospinal fluid shunt) xuất hiện viêm não thất và viêm màng não, thì chuyển lưu mới được cấy ghép lại khi nào?

Các khuyến cáo

Ở bệnh nhân có nhiễm trùng gây ra do tụ cầu trắng (còn gọi là tụ cầu da hoặc coagulase-negative staphylococci) hoặc Propionibacterium acnes kèm theo không có bất thường dịch não tủy kết hợp và kèm theo phân lập/nuôi cấy dịch não tủy âm tính trong 48 giờ sau khi chuyển lưu được lấy ra ngoài, thì chuyển lưu mới nên được cấy ghép lại ngay ngày thứ ba sau khí rút bỏ (mạnh, thấp).

Ở bệnh nhân có nhiễm trùng gây ra do tụ cầu trắng (còn gọi là tụ cầu da hoặc coagulase-negative staphylococci) hoặc Propionibacterium acnes kèm theo các bất thường dịch não tủy kết hợp nhưng phân lập/nuôi cấy dịch não tủy nhắc lại cho kết quả âm tính, thì chuyển lưu mới nên được cấy ghép lại sau 7 ngày điều trị kháng sinh (mạnh, thấp); nếu phân lập/nuôi cấy nhắc lại cho kết quả dương tính, thì điều trị kháng sinh được khuyến cáo cho tới khi phân lập/nuôi cấy dịch não tủy vẫn âm tính trong 7 đến 10 ngày liên tiếp trước khi chuyển lưu mới được đặt (mạnh, thấp).

Ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn gây ra do tụ cầu vàng (S. aureus) hoặc các trực khuẩn Gram âm, thì chuyển lưu mới nên được cấy ghép lại 10 ngày sau khi phân lập/nuôi cấy dịch não tủy âm tính (mạnh, thấp).

Không khyến cáo dựa vào khoảng thời gian điều trị kháng sinh để xác nhận hết nhiễm trùng trước khi cấy ghép lại chuyển lưu (mạnh, thấp).

Cách tiếp cận dự phòng nhiễm trùng tốt nhất ở bệnh nhân đang dung chuyển lưu dịch não tủy là gì?

Các khuyến cáo

Sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng xung quanh thủ thuật được khuyến cáo cho bệnh nhân đang được luồn chuyển lưu hoặc ống dẫn lưu dịch não tủy (mạnh, trung bình).

Sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng xung quanh thủ thuật được khuyến cáo cho bệnh nhân đang được đặt dẫn lưu não thất ra ngoài (mạnh, trung bình).

Dự phòng kháng sinh kéo dài trong suốt thời gian dẫn lưu não thất ra ngoài có lợi ích không chắc chắn và không được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Sử dụng chuyển lưu dịch não tủy và dẫn lưu dịch não tủy tẩm kháng sinh được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Ở bệnh nhân có dẫn lưu não thất ra ngoài, việc thay đổi khoảng cách đã cố định không được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Sử dụng một phác đồ đã chuẩn hóa để luồn chuyển lưu và dẫn lưu dịch não tủy được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Có vai trò nào đối với điều trị kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân đang được phẫu thuật thần kinh hoặc ở bệnh nhân có rò rỉ dịch não tủy không?

Các khuyến cáo

80. Đối với bệnh nhân phẫu thuật thần kinh, các thuốc kháng sinh dự phòng xung quanh cuộc phẫu thuật được khuyến cáo để dự phòng nhiễm trùng vết mổ (mạnh, cao).

Đối với bệnh nhân bị vỡ xương nền sọ và có rò rỉ dịch não tủy, các thuốc kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Đối với bệnh nhân bị vỡ xương nền sọ và có rò rỉ dịch não tủy kéo dài (> 7 ngày), việc cố gắng sửa chữa chỗ rò rỉ được khuyến cáo (mạnh, thấp).

Đối với bệnh nhân bị vỡ xương nền sọ và có rò rỉ dịch não tủy, tiêm vắc-xin dự phòng phế cầu (pneumococcal vaccination) được khuyến cáo (mạnh, trung bình).

Tài liệu tham khảo

Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. (2008). Going from evidence to recommendations. BMJ, 336 (7652), 1049-1051.

Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. (2008). Incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ : British Medical Journal, 336 (7654), 1170-1173.

Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. (2008). What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ, 336 (7651), 995-998.

Guyatt G. H., Oxman A. D., Vist G. E. et al. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 336 (7650), 924-926.

Jaeschke R., Guyatt G. H., Dellinger P. et al. (2008). Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ, 337, a744.

Tunkel A. R., Hasbun R., Bhimraj A. et al. (2017). 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis, 64 (6), e34–e65.