Bệnh bạch hầu

Bệnh bạch hầu

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Bệnh bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp, do trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae gây nên. Đặc điểm lâm sàng của bệnh là tổn thương chủ yếu ở vùng mũi, họng, thanh quản... với những màng giả kèm theo những biểu hiện nhiễm độc nặng (thường là nhiễm độc thần kinh và viêm cơ tim) do ngoại độc tố.

Mầm bệnh

C.diphtheriae (còn có tên gọi là trực khuẩn Klebs - Loeffler) là trực khuẩn hình que, không vỏ, không sinh nha bào, hai đầu tròn, ái khí, thường xếp với nhau thành từng đám, bắt màu gram (+).

C.diphtheriae có thể sống được khá lâu ở nhiệt độ phòng. Trong điều kiện khí hậu khô, hanh, lạnh... vi khuẩn chịu đựng khá hơn. Chết ở 50⁰ C/6 phút, 65⁰ C/2 phút.

Ngoại độc tố bạch hầu là yếu tố gây bệnh chủ yếu. Lượng độc tố có liên quan đến các típ sinh học.

Nguồn bệnh

Duy nhất là người (bệnh nhân và người mang khuẩn). Bệnh nhân có thể lây cuối thời kỳ nung bệnh. Người mang khuẩn có thể là người mang khuẩn không triệu chứng (chiếm 10 -50% trong vụ dịch) hoặc mang khuẩn sau khi bị bệnh (có thể kéo dài 2 - 3 tuần đến hàng tháng, có trường hợp đến 64 tuần).

Đường lây

Lây chủ yếu qua đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp (ho, hắt hơi, nói chuyện...)

Ngoài ra, có thể lây gián tiếp qua đồ dùng, quần áo, thức ăn...bị ô nhiễm mầm bệnh (trong đó sữa tươi rất đáng chú ý)

Sức thụ bệnh, miễn dịch

Trẻ sơ sinh trước tháng thứ 6: thường có miễn dịch thụ động từ mẹ truyền cho nên không mắc bệnh. - Tuổi dễ mắc bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi. Chỉ số nhiễm bệnh khoảng 15 - 20% ở trẻ chưa có miễn dịch.

Miễn dịch sau khi khỏi bệnh không phải lúc nào cũng bền vững (tỷ lệ tái phát bệnh khoảng 2 - 5%). Miễn dịch sau tiêm giải độc tố thường kéo dài và giảm dần, do vậy ở người lớn nếu không tiêm chủng nhắc lại vẫn có thể bị bệnh.

LÂM SÀNG

Bạch hầu họng

Là thể bệnh hay gặp nhất (chiếm 40 - 70% số ttrường hợp)

Nung bệnh: thường 2 - 5 ngày, có thể đến 10 ngày.

Toàn thân: thường sốt nhẹ 37⁰5 - 38⁰C nhưng trẻ quấy khóc, mệt nhiều, da xanh, mạch nhanh, kém ăn, bỏ bú...Số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi tăng nhẹ.

Họng: viêm đỏ, hơi đau khi nuốt, hai bên có phù nề làm cổ bạnh ra, hạch cố hơi đau. Khám họng thấy có màng giả trên bề mặt amydal. Màng giả màu trắng hay xám, ánh vàng, nhẵn bóng, nổi gờ và bám chắc trên mặt amydal, hơi rắn, rất khó cậy ra, nếu cậy ra thì thường chảy máu. Màng giả không bị tan ra khi cho vào nước.

Chú ý: 

Khi màng giả chỉ khu trú ở amydal là bạch hầu họng thể khu trú

Khi màng giả lan ra ngoài amydal (cột trước, cột sau, vòm họng, thành sau họng, lưỡi gà) đó là bạch hầu họng thể lan rộng.

Bạch hầu thanh quản

(Gặp ở 20 - 30% số trường hợp)

Đa số là thứ phát sau bạch hầu họng (màng giả từ họng lan xuống), hiếm thấy bạch hầu thanh quản tiên phát. Bạch hầu thanh quản thường diễn biễn qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn khàn tiếng: trẻ khàn tiếng, có tiếng ho “ông ổng”, sốt nhẹ và biểu hiện nhiễm độc toàn thân.

Giai đoạn khó thở: thở khò khè, hít vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp, co rút trên và dưới ức. Khó thở được chia ra:

Độ I     :           khó thở từng cơn, tăng lên khi khám hoặc kích thích.

Độ II  :             khó thở liên tục, vật vã, bứt rứt nhưng còn tỉnh.

Độ III :             thở nhanh nông, tím tái, lơ mơ và hôn mê.

Giai đoạn ngạt thở và chết vì chít hẹp thanh quản.

Bạch hầu mũi  (Gặp ở 4 - 10%)

Thường gặp ở trẻ nhỏ

Tại mũi: có chảy dịch (dịch trong hoặc dịch lẫn máu hoặc dịch máu và mủ), thường ở một bên mũi. Ngoài miệng lỗ mũi có loét và vết nứt, bên trong lỗ mũi có màng giả.

Bạch hầu ác tính (hay tối độc)

Thể bệnh này thường gặp do bạch hầu họng gây ra. Trẻ có biểu hiên nhiễm độc nặng, diễn biến rất nhanh.

Toàn thân: sốt sao, mạch nhanh, huyết áp giảm, trụy tim mạch, da xanh tái, mệt lả, gan to, nôn, chảy máu cam, xuất huyết dưới da hoặc nôn ra máu, đái ra máu...

Tại chỗ: giả mạc lan rộng ra vòm họng và xuống thanh quản kèm theo xuất huyết, hoại tử xung quanh. Hạch cổ sưng to, dính thành khối, vùng cổ sưng nề, bạnh ra (phù nề có thể lan đến xương đòn, thậm chí xuống ngực). Hơi thở rất hôi.

Trẻ thường tử vong sau 24 - 48 giờ hoặc lâu nhất trong 1 tuần do các biến chứng

Bạch hầu ở các nơi khác

Bạch hầu da, Bạch hầu ở kết mạc, niêm mạc sinh dục - tiết niệu, ở hậu môn, ống tai... nhưng rất hiếm.

Biến chứng

Viêm cơ tim

Đây là biến chứng hay gặp nhất, nhưng chỉ có 10% là có triệu chứng rõ ràng. Viêm cơ tim có thể xuất hiện sớm ở những ngày đầu của bệnh, nhưng có thể muộn ở tuần 3-5 của bệnh (khi đã bệnh đã ở giai đoạn hồi phục), thông thường hay gặp ở ngày 6-14.

Viêm dây thần kinh ngoại biên

Sớm (tuần 1- 2 của bệnh): liệt các dây thần kinh sọ (dây III, IV, VI, VII, IX, X...) gây liệt màn khẩu cái, liệt cơ mắt, liệt khả năng điều tiết với ánh sáng...

Muộn (tuần 4 - 6): viêm đa dây thần kinh gây liệt mềm các chi, liệt cơ hoành, cơ liên sườn dẫn đến suy hô hấp...

Biến chứng khác

Thận: Protein niệu, có trụ hình, hồng cầu trong nước tiểu...

Bội nhiễm phổi

Xuất huyểt do giảm tiểu cầu...

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng nhiễm độc nặng, sốt nhẹ,

Màng giả màu trắng xám ánh vàng bám chặt vào biểu mô khó bóc, nếu bóc ra sẽ chảy máu

Xét nghiệm:

Bạch cầu tăng

Tìm vi khuẩn gây bệnh bằng nhuộm-soi và nuôi cấy. Lấy nước canh trùng tiêm dưới da cho chuột, chuột chết sau 2-4 ngày. Nếu tiêm trong da chuột, tại chỗ tiêm sẽ hoại tử.

Dịch tễ:

Bệnh thường gặp ở trẻ em, trong cùngnhà trẻ, mẫu giáo, lớp học...

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm họng do tụ cầu, liên cầu : Amydal có thể phủ một màng mủ trắng, nhưng mủn, dễ bóc, bóc không chảy máu.

Viêm họng Vincent : có loét, hoại tử một bên amydal...

Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh giang mai, viêm họng do nấm Candida... hoặc dị vật thanh quản, áp xe thành sau họng, viêm thanh quản co thắt...

ĐIỀU TRỊ - PHÒNG BỆNH

Điều trị cụ thể

Trung hoà độc tố bạch hầu

Sử dụng Kháng độc tố bạch hầu (SAD: Serum Anti Diphtheric). Đây là biện pháp tốt nhât, cần phải dùng sớm (ngay từ khi nghi ngờ), vì SAD chỉ có tác dụng với các độc tố còn lưu hành trong máu. Nhưng SAD được sản xuất bằng cách gây miễn dịch cho ngựa, nên dễ bị dị ứng.

Bạch hầu họng hoặc thanh quản, điều trị trong 48 giờ đầu: liều 20 000 - 40 000 UI.

Bạch hầu họng lan ra mũi: 40 000 - 60 000 UI.

Bạch hầu thể lan toả, ác tính: 80 000 - 100 000 UI.

Cách dùng: pha trong dung dịch muối đẳng trương, truyền tĩnh mạch chậm trong thời gian hơn 60 phút để trung hoà độc tố nhanh.

Chú ý: Trước khi dùng SAD phải thử test nội bì (0,1ml SAD pha loãng 1/1000 trong Natri clorua 0,9%). Nếu test (+), tiêm SAD theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka.

Kháng sinh

Các kháng sinh thường được nhiều tác giả khuyên dùng là penicilin, ampicilin, erythromycin, rifampycin, clidamycin... nhưng penicilin thường được dùng nhất.

Penicilin: 25 000 - 50 000UI/kg/ngày (tiêm những ngày đầu, sau uống).

Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày.

Thời gian điều trị kháng sinh là 10-14 ngày.

Điều trị hỗ trợ.

Nghỉ ngơi tại giường: cần nghỉ ngơi tuyệt đối, tối thiểu là 2-3 tuần, có tác giả đề nghị đến 55 ngày (nhất là khi có viêm cơ tim).

Trợ tim mạch, hô hấp, an thần...

Dinh dưỡng đủ, chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu

Theo dõi biến chứng khó thở thanh quản để kịp thời mở khí quản (khi khó thở    độ 2). Sau khi mở khí quản phải theo dõi sát, đề phòng ùn tắc đờm rãi, bội nhiêm... và cho thở oxy hỗ trợ.

Tiêu chuẩn ra viện

Hết sốt, hết màng giả, lên cân, lại sức.

Hết biến chứng (nhất là về tim mạch).

Ngoáy họng cấy khuẩn âm tính 2 lần, cách nhau ít nhất 7 ngày.

Phòng bệnh

Thường xuyên theo dõi các tập thể trẻ em, đề phòng dịch xảy ra. Chú ý các biện pháp vệ sinh thông thường phòng bệnh lây hô hấp mùa đông.

Tiêm phòng giải độc tố bạch hầu (theo chương trình tiêm chủng Quốc gia). Thường giải độc tố bạch hầu trộn tiêm chung với ho gà, uốn ván).

Buồng bệnh nhân phải khử trùng thường xuyên hàng ngày và lần cuối.

Người tiếp xúc: cần theo dõi, cấy nhầy họng. Người mang khuẩn: uống erythromycin 7-10 ngày.

CHĂM SÓC

Nhận định

Tình trạng hô hấp

Quan sát da có tím tái không

Đếm nhịp thở, kiểu thở, xác định có khó thở không

Tình trạng tăng tiết

Ho, khàn tiếng

Tình trạng tuần hoàn.

Mạch nhanh hay chậm

Huyết áp hạ, kẹt không

Tình trạng thần kinh.

Khả năng tiếp xúc

Liệt hầu họng, liệt chi…

Tình trạng chung

Nhiệt độ

Vật vã, libì

Lượng nước tiểu

Xem bệnh án để biết :

Thể bạch hầu

Chỉ định thuốc

Xét nghiệm

Nuôi dưỡng

Lập kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc cơ bản

Bảo đảm thông khí

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi, ngăn ngừa các biến chứng

Thực hiện y lệnh của bác sỹ

Giáo dục sức khoẻ

Thực hiện kế hoạch.

Chăm sóc cơ bản

Cho bệnh nhân nghỉ ngơI tuyệt đối và cách ly 2 – 3 tuần

ăn uống và vệ sinh cá nhân :

Vệ sinh răng miệng, toàn thân

Tẩy uế chất bài tiết đúng qui cách

Cho ăn thức ăn lỏng mềm, cho ăn qua sonde nếu bệnh nhân liệt vòm hầu

Bảo đảm thông khí

Để bệnh nhân nằm nghiêng

Nếu khó thở, để bệnh nhân nằm đầu cao, thở o xy.

Sẵn sàng dụng cụ mở khí quản

Theo dõi sát tình trạng tăng tiết, nhịp thở, màu sắc da

Lau hút đờm dãi.

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi theo chỉ định của bac sỹ

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ

Theo dõi và ngừa biến chứng

Biến chứng tim mạch, thần kinh, thận…

Thực hiện y lệnh của bác sỹ

Truyền dịch, nâng huyết áp

Tiêm kháng sinh

Tiêm SAD

Làm xét nghiệm

Mở khí quản và chăm sóc mở khí quản

Giáo dục sức khoẻ

Đánh giá

Bệnh nhân đến viện sớm trước 48 giờ, chưa có biến chứng, thường tiên lượng tốt

Sử dụng SAD và kháng sinh sớm sẽ hạn chế tử vong.