Bài giảng sử dụng thuốc cho các đối tượng đặc biệt

Bài giảng sử dụng thuốc cho các đối tượng đặc biệt

Nguồn: TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC NÂNG CAO NĂNG LỰC CHO CÁN BỘ DƯỢC LÀM VIỆC TẠI TRẠM Y TẾ XÃ HOẠT ĐỘNG THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH- Bộ Y tế -2019

Ở những đối tượng có sự khác biệt về sinh lý và bệnh lý, số phận của thuốc trong cơ thể bị thay đổi đáng kể, đồng thời đáp ứng đối với tác dụng của thuốc của cơ thể cũng có những khác biệt nhất định. Do vậy, với các đối tượng đặc biệt, không phải lúc nào cũng có thể sử dụng các thuốc được chỉ định cho những trường hợp tương tự ở người bình thường hoặc áp dụng mức liều và nhịp đưa thuốc như khi điều trị cho bệnh nhân thường.

SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai  

Thay đổi nội tiết

Progesterone tăng trong thai kỳ còn làm tăng thời gian lưu thức ăn trong dạ dày, giảm trương lực cơ vòng, giảm nhu động ruột... gây ra các triệu chứng dạ dày thực quản ở thai phụ, kể cả hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

HCG tăng là một trong những nguyên nhân gây tình trạng nôn ở thai phụ.

Hệ tuần hoàn

Mạch máu: do tử cung to, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới khi mẹ nằm ngửa, khiến giảm lượng máu về tim, gây tụt huyết áp khi nằm.

Khối lượng máu: tăng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho tim bè ngang, cung lượng tim tăng khiến tim phải làm việc nhiều hơn, nhịp tim tăng lên

Hệ hô hấp: Những tháng cuối, tử cung to, đẩy cơ hoành lên phía trên, khiến thai phụ thở nông và nhanh

Hệ tiêu hóa: 3 tháng đầu thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, dùng thuốc uống khó khăn

Hệ tiết niệu: Niệu quản bị giảm trương lực cơ, thường giảm nhu động bàng quang

Ảnh hưởng của thuốc trong từng giai đoạn phát triển của thai

Thời kỳ tiền phôi: từ khi trứng được thụ tinh cho đến ngày thứ 17, giai đoạn này thường không nhạy cảm với các yếu tố có hại vì các tế bào chưa bắt đầu biệt hoá. Các bất thường về hình thái của thai hiếm khi xảy ra trừ trường hợp thời gian bán thải của thuốc kéo dài và thuốc còn tiếp tục ảnh hưởng tới thời kỳ phôi.

Thời kỳ phôi: Từ ngày thứ 18 đến ngày thứ 56: hầu hết các cơ quan của cơ thể được hình thành trong thời kỳ này. Dùng thuốc trong giai đoạn này có thể gây ra những bất thường nặng nề về hình thái cho đứa trẻ. 

Bảng 1:  Các thời kỳ nhạy cảm trong quá trình phát triển của thai nhi

Cơ quan	Thời kỳ nhạy cảm cao (tuần tuổi của phôi)	Thời kỳ nhạy cảm ít hơn (tuần tuổi của thai)
Thần kinh trung ướng	3 - 5	6 - lúc sinh
Tim	3 - 6	6 - 8
Tay	4 - 7	8
Chân	4 - 7	8
Mắt	4 - 8	8 - lúc sinh
Răng	6 - 8	9 - 16
Vòm miệng	6 - 9	9 - 12
Tai	4 - 10	10 - 17
Bộ phận sinh dục ngoài	7 - 12	12 - lúc sinh

Thời kỳ thai: Từ tuần thứ 8 cho tới lúc sinh. Trong thời kỳ này, các bộ phận trong cơ thể tiếp tục phát triển và hoàn thiện. Thai ít nhạy cảm hơn với các chất độc. 

Các nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc.

Tránh không dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ. 

Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả, thời gian ngắn nhất.

Lựa chọn thuốc đã được chứng minh là an toàn, tránh dùng những thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ có thai 

SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ THỜI  KỲ CHO CON BÚ

Khi dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú, thuốc có thể được bài tiết qua sữa mẹ và gây hại cho đứa trẻ đang bú mẹ. Do vậy, việc dùng thuốc ở phụ nữ đang cho con bú cũng cần lưu ý để làm sao đạt được hiệu quả điều trị bệnh cho mẹ, đồng thời tránh cho đứa trẻ đang bú mẹ chịu tác dụng bất lợi của thuốc.

Các yếu tố liên quan đến việc dùng thuốc của người mẹ

Các loại thuốc được dùng (liều lượng, đường dùng) 

Đặc điểm dược động học của mẹ (hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ thuốc). 

Các yếu tố liên quan đến bài tiết sữa

Lượng sữa cho đứa trẻ bú 

Thành phần và pH của sữa mẹ

Tính chất hoá lý của thuốc

Thuốc vào sữa chủ yếu theo cơ chế khuếch tán thụ động qua những lỗ trên màng biểu mô tuyến vú. Ngoài ra có một phần theo cơ chế vận chuyển tích cực nhờ chất mang. Các yếu tố ảnh hưởng đến vận chuyển thuốc vào sữa là pKa, khả năng liên kết protein huyết tương, tính tan trong lipid và phân tử lượng của thuốc. Các thuốc base yếu, ít liên kết với protein, dễ tan trong lipid và phân tử lượng nhỏ sẽ dễ vào sữa. 

Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc ở phụ nữ đang cho con bú

Hạn chế tối đa dùng thuốc.

Chọn thuốc an toàn, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/ huyết tương thấp, thải trừ nhanh.

Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng thời gian ngắn nhất có hiệu quả.

Nên cho trẻ bú ngay trước mỗi lần dùng thuốc.

Cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi quyết định dùng thuốc cho mẹ.

SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM

Phân loại trẻ em theo lứa tuổi

Đối với trẻ em, các cơ quan trong cơ thể đang phát triển và chưa hoàn thiện, do vậy rất khó khăn trong việc sử dụng thuốc và đáp ứng đối với thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc rất khác nhau so với người lớn và trong từng giai đoạn phát triển của trẻ. Trong nhi khoa, trẻ em được phân loại theo các giai đoạn tuổi như sau:

Bảng 2: Các giai đoạn tuổi trong nhi khoa

Loại trẻ em	Tuổi
Trẻ đẻ thiếu tháng (Premature)	Chưa đầy 38 tuần thai
Trẻ sơ sinh (Newborn, Neonate)	Từ mới sinh đến 1 tháng tuổi
Trẻ dưới 2 năm (Infant, Baby)	Từ 1 tháng đến 24 tháng tuổi
Trẻ nhỏ (Young child)	Từ 2 đến 6 tuổi
Trẻ lớn (Older child)	Từ 6 đến 12 tuổi
Thiếu niên (Adolescent)	Từ 13 đến 18 tuổi

Để tính toán liều lượng thuốc, trẻ em trên 12 tuổi được coi như người lớn. 

Những thay đổi về dược động học ở trẻ em 

Hấp thu thuốc

Thuốc dùng đường uống: Trẻ sơ sinh có sự khác biệt rất nhiều về khả năng hấp thu thuốc do dạ dày bài tiết ít acid HCl và sự chậm rỗng của dạ dày. Thời gian thuốc lưu ở dạ dày kéo dài, cũng chỉ đạt mức như ở người lớn khi trẻ được 6 tháng, do đó những thuốc hấp thu tại dạ dày sẽ có thời gian lưu lại lâu hơn, hấp thu nhiều hơn và tăng tác dụng hơn so với người lớn.  

Thuốc dùng đường tiêm: Trẻ sơ sinh khối cơ vân ít, co bóp cơ kém, lưu lượng tưới máu không đều, lượng nước nhiều nên hấp thu thuốc theo đường tiêm bắp chậm và thất thường. Vì vậy với trẻ sơ sinh, nếu cần tiêm thuốc nên chọn tiêm tĩnh mạch. Trong thực tế tiêm bắp gây đau cho trẻ nên nếu có thể thì tránh dùng đường này. 

Các đường dùng khác:

Khi dùng thuốc đường trực tràng, không có sự khác biệt về sinh lý ảnh hưởng tới hấp thu thuốc giữa người lớn và trẻ em. 

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có khả năng hấp thu thuốc qua da rất lớn, đặc biệt là ở vùng bẹn hoặc mặt. Vì vậy bôi thuốc dễ bị kích ứng hoặc dị ứng thậm chí có trường hợp ngộ độc toàn thân. 

 

Niêm mạc mũi trẻ mỏng, nhiều mạch máu, thuốc hấp thu rất nhanh có nguy cơ ngộ độc vì vậy cần thận trọng khi dùng các thuốc co mạch nhỏ mũi cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Phân bố thuốc

Trẻ sơ sinh có tỉ lệ nước trong cơ thể lớn. Vì vậy các thuốc tan nhiều trong nước, có phạm vi điều trị hẹp thì phải dùng liều cao hơn người lớn để đạt nồng độ tương tự trong huyết thanh. 

Chuyển hoá thuốc

Phần lớn hệ thống enzym cần cho chuyển hoá thuốc ở trẻ sơ sinh chưa hoàn chỉnh; cho nên tốc độ chuyển hoá thuốc chậm hơn rõ rệt so với người lớn. 

Thải trừ thuốc qua thận

Trẻ dưới 6 tháng tuổi, tốc độ lọc cầu thận vẫn chưa đạt được bằng như người lớn. Từ 9 tháng tuổi trở lên, thận của trẻ hoạt động bình thường như của trẻ lớn và người lớn nên không có sự điều chỉnh liều theo chức năng thận như với trẻ sơ sinh nữa.

Những thay đổi trong đáp ứng thuốc ở trẻ em

Hệ thống thần kinh trung ương của trẻ hoàn thiện chậm, đến 8 tuổi mới phát triển như của người lớn. Do vậy trẻ rất nhạy cảm với tác dụng ức chế thần kinh của một số thuốc. 

Hệ thống điều hoà thân nhiệt của trẻ không ổn định và còn chưa hoàn thiện. Rất nhiều thuốc gây sự dao động rất lớn về thân nhiệt và đáp ứng quá mức ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. 

Hệ da của trẻ mỏng, khả năng điều nhiệt kém, tính thấm cao nên trẻ dễ bị dị ứng, hoặc ngộ độc khi dùng thuốc qua da. 

Một số tác dụng phụ của thuốc cần lưu ý khi dùng cho trẻ em:

Chậm lớn do Tetracyclin và Corticoid.

Dậy thì sớm do Androgen.

Độc thần kinh do Hexachloraphen.

Tăng áp lực nội sọ do Corticoid và Acid nalidixic, Vitamin A,D và Nitrofuratoin.

Vàng da do Novobiocin, Sulfonamid và Vitamin K.

Phồng thóp và hỏng răng với Tetracyclin.

Một số điểm cần lưu ý khi dùng thuốc cho trẻ em

Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em

Liều lượng thuốc dùng cho trẻ cần phải tính tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt da cơ thể, thuốc thường tính liều cho trẻ theo mg/kg. Những thuốc rất độc như hoá trị liệu chống ung thư tốt nhất là nên tính theo mg/m² diện tích cơ thể. 

Lựa chọn chế phẩm thuốc dùng cho trẻ em

Thuốc dùng đường uống: Thuốc dùng đường uống là an toàn và tiện lợi nhất, đối với trẻ dưới 5 tuổi, nên dùng thuốc ở dạng lỏng. Trẻ lớn hơn có thể dùng thuốc ở dạng rắn. 

Thuốc dùng đường tiêm:  nên tránh tiêm bắp cho trẻ nhỏ.  

Thuốc đặt trực tràng: Đường dùng này thích hợp khi trẻ bị nôn nhiều, hôn mê hoặc bị tắc ruột, cha mẹ đứa trẻ dễ dàng sử dụng được. Tuy nhiên không lạm dụng đường đưa thuốc này vì có thể gây kích ứng tại chỗ.

Thuốc dạng khí dung: Trẻ dưới 5 tuổi khó dùng bình xịt thở định liều có hiệu quả, nên dùng máy khí dung hoặc buồng hít xịt thở (với trẻ dưới 3 tuổi cần có mặt nạ).

Thời gian dùng thuốc

Tránh dùng thuốc vào giờ trẻ đi học hoặc đi ngủ do sẽ làm giảm khả năng tuân thủ điều trị.

SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI

Đặc điểm dược động học ở người cao tuổi

Các cơ quan trong cơ thể của người già đã suy giảm chức năng đáng kể, dễ dẫn đến hiện tượng chậm đáp ứng rồi lại đáp ứng quá mạnh. Như vậy có nghĩa khi sử dụng thuốc ở người già, liều điều trị sẽ rất gần với liều độc.

Người già thường mắc nhiều bệnh trong cùng một thời gian, do đó việc sử dụng thuốc điều trị bệnh này, có thể làm nặng thêm bệnh kia. Bên cạnh đó, việc điều trị nhiều loại bệnh sẽ dễ dẫn đến tương tác thuốc có hại.

Bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có nhiều thay đổi do giảm số lượng các tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột, giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột… do đó, việc hấp thu trở nên khó khăn và chậm chạp hơn, trong khi thuốc lưu lại trên đường tiêu hóa lâu hơn dễ gây nên biến chứng.

Ở người cao tuổi, khối lượng các mô giảm, do vậy khối lượng nước giảm, khối lượng mỡ tăng lên. Vì thế các thuốc tan trong nước sẽ bị tăng nồng độ còn các thuốc tan trong mỡ sẽ bị chậm khởi đầu, nhưng lại tăng thời gian tác dụng, dễ dẫn đến tích lũy gây độc.

Chuyển hóa và thải trừ thuốc được thực hiện qua gan và thận là chủ yếu, nhưng ở người già, khối lượng gan và thận đều giảm; lượng máu đến cũng giảm, dễ ảnh hưởng tới chuyển hóa của thuốc dẫn đến tích lũy và gây độc cho 2 cơ quan này.

Tuổi tác ảnh hưởng nhiều đến sinh lý của cơ thể, và theo lý thuyết, sẽ ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, chuyển hoá qua gan lần đầu, liên kết protein huyết tương, phân bố và thải trừ của thuốc.

Hấp thu thuốc

Ở người cao tuổi, nhu động ruột giảm, chậm rỗng của dạ dày, một số viên thuốc dễ tan rã, tăng hấp thu, nhưng có thể làm hỏng dạng bào chế đặc biệt hoặc làm tăng tác dụng không mong muốn của thuốc.

Hấp thu thuốc qua da giảm do da khô, khó thấm các thuốc thân nước.

Hấp thu thuốc qua đường tiêm bắp giảm do khối cơ giảm.

Phân bố thuốc

Do có sự giảm lượng nước toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong nước sẽ tăng nồng độ trong máu và trong mô. 

Tỉ lệ mỡ trong cơ thể tăng làm tăng khả năng phân bố của các thuốc tan trong mỡ dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng, tích luỹ nhiều ở mô mỡ.

Giảm protein huyết tương, chủ yếu là albumin, nên các thuốc acid có xu hướng gắn với albumin huyết tương sẽ tăng lượng thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng.

Chuyển hoá thuốc

Các thuốc bị chuyển hoá qua gan lần đầu giảm ở người cao tuổi do hoạt tính men gan giảm, kích thước gan giảm, lưu lượng máu qua gan giảm. Hậu quả làm tăng đáng kể tác dụng lâm sàng của một số thuốc, ví dụ như Nifedipin.

Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan ở người cao tuổi giảm nên một số thuốc bị chuyển hoá qua gan sẽ bị kéo dài thời gian tác dụng, dễ tích luỹ và ngộ độc. 

Thải trừ thuốc qua thận

Do khả năng thải trừ thuốc của thận giảm nên thời gian bán thải của nhiều thuốc, đặc biệt là những thuốc thải trừ chủ yếu dưới dạng còn hoạt tính nhờ thận tăng lên, làm tăng tác dụng và độc tính. Do đó cần giảm liều các thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, aminosid ở người cao tuổi.

Thay đổi chức năng thận rất khác nhau giữa các cá thể người cao tuổi nên cần có sự điều chỉnh liều thích hợp cho từng bệnh nhân cụ thể, dựa vào độ thanh thải creatinin.

Các đặc điểm bệnh lý liên quan đến sử dụng thuốc

Tình trạng đa bệnh lý: người cao tuổi mắc nhiều bệnh một lúc, do đó phải dùng nhiều thuốc đồng thời. Điều này dẫn đến tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc- thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc (tỉ lệ ADR gặp ở lứa tuổi 60 - 70 gấp đôi lứa tuổi 30 - 40). 

Sự suy giảm chức năng gan - thận gây giảm thải trừ thuốc. Các tai biến về thuốc ở người cao tuổi thường là liên quan đến quá liều hơn là do đặc tính của thuốc. 

Thay đổi đáp ứng với thuốc liên quan đến tuổi tác do các tổn thương lưu cữu của những quá trình bệnh lý kéo dài suốt cả cuộc đời. Người cao tuổi cũng nhậy cảm hơn với một số tác dụng bất lợi, ví dụ: dễ bị tụt huyết áp hơn, dễ bị trầm cảm hơn...

Những vấn đề cần lưu ý khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Người cao tuổi là nhóm bệnh nhân có đặc điểm sinh lý khác biệt với thanh niên. Sự lão hoá không giống nhau ở từng lớp tuổi cũng dẫn đến những khác biệt giữa các cá thể trong đáp ứng với thuốc và trong quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể. Những vấn đề cần chú ý khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi bao gồm:

Rối loạn tiêu hoá (táo bón), do đó người cao tuổi hay dùng thuốc nhuận tràng, điều này làm giảm hấp thu các thuốc dùng đồng thời.

Giảm trí nhớ:  hay quên dùng thuốc, nhầm lẫn liều.

Mắt kém: khó đọc hướng dẫn phải ghi chữ to, rõ ràng, dễ độc.

Run tay: không nên cho uống thuốc theo giọt, lưu ý các chai thuốc khó mở.

Thích lạm dụng thuốc, dùng kéo dài quá quy định.

Loãng xương nên vận động ít, hay uống thuốc khi nằm: lưu ý với thuốc gây loét thực quản

Ít khát nên ít uống nước: phải nhắc uống nhiều nước khi dùng các thuốc dễ lắng đọng ở thận như Co - trimoxazol, các Sulfamid.

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Hạn chế tối đa việc dùng thuốc cho người cao tuổi; tránh lạm dụng thuốc, nhất là các thuốc được cho là “thuốc bổ”.

Nếu phải dùng thuốc cần dùng càng ít loại càng tốt, chọn loại thuốc ít độc và hiệu quả cao.

Liều dùng phải thích hợp với từng loại bệnh và luôn xem xét, cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi và hại, chú ý tương tác giữa các loại thuốc, hoạt động của chức năng gan, thận. Không để tình trạng chữa được bệnh này lại nặng thêm bệnh khác.

Theo dõi, kiểm tra, đánh giá thường xuyên về hiệu quả cũng như tác dụng phụ của thuốc. Với loại thuốc phải dùng kéo dài, nên có thời gian nghỉ thuốc xen kẽ để tránh hiện tượng tích lũy thuốc.  

SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI BỊ SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN

Một số điểm cần lưu ý ở người bệnh suy giảm chức năng gan

Chức năng chuyển hoá thuốc của của các enzym bị suy giảm, có thể gây ngộ độc thuốc.

Giảm khả năng sản xuất albumin ở người bị bệnh gan nặng, dẫn đến việc giảm gắn kết protein và làm tăng nhiễm độc các thuốc liên kết protein.

Giảm tổng hợp các yếu tố làm đông máu, do vậy kéo dài thời gian prothrombin, làm tăng độ nhạy cảm với các thuốc chống đông máu.

Suy giảm chức năng bài xuất mật do ứ mật có thể dẫn đến tích tụ đối với một số loại thuốc được bài xuất ở dạng không đổi như rifampicin…

Thay đổi thể tích phân bố do tăng dịch ngoại bào và giảm khối cơ.

Tăng sinh khả dụng của thuốc do giảm chuyển hoá lần đầu qua gan.

Nguyên tắc khi dùng thuốc cho người bệnh suy gan

Giảm tối đa lượng thuốc cần dùng cho bệnh nhân.

Nên chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc những thuốc bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic.

Tránh sử dụng các thuốc gây độc cho gan

Hiệu chỉnh liều dùng của các loại thuốc cho người bệnh suy chức năng gan.

SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI BỊ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN

Một số điểm cần lưu ý ở người suy giảm chức năng thận

Khi thận bị suy sẽ không bài xuất được thuốc hoặc chất chuyển hoá của thuốc do vậy dễ gây nhiễm độc cho người bệnh.

Người bệnh bị suy thận kém chịu đựng được các tác dụng phụ không mong muốn.

Có một số thuốc không có hiệu quả hoặc giảm hiệu quả khi chức năng thận bị suy giảm.

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho người bệnh suy thận

Luôn dùng số thuốc cần thiết ở mức tối thiểu.

Tránh sử dụng các thuốc gây độc cho thận.

Hiệu chỉnh liều thuốc dùng cho người bệnh bị suy thận để tránh nhiễm độc và đảm bảo hiệu quả của thuốc.

Có thể giảm liều duy trì bằng cách giảm liều ở mỗi lần dùng mà không thay đổi khoảng cách đưa thuốc, hoặc giãn khoảng cách đưa thuốc mà không thay đổi liều, hoặc vừa giảm liều vửa nới rộng khoảng cách đưa thuốc.

Chức năng của thận giảm theo độ tuổi, do vậy đối với người bệnh cao tuổi thì dùng thuốc với liều như liều của bệnh nhân bị suy thận nhẹ.

Cơ sở dữ liệu tra cứu tính an toàn của thuốc với các đối tượng đặc biệt

Tài liệu in:

Tờ thông tin sản phẩm.

Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, 2015.

Thuốc biệt dược và cách sử dụng, NXB Y học, 2013.

Mims Pharmacy Việt Nam 2014.

Phần mềm:

http://www.drugs.com 

http://www.medscape.com  

CÂU HỎI THẢO LUẬN

Tình huống 1: Chị Hồ Thị L., 28 tuổi, hiện đang cho con bú, chị được kê đơn Rodogyl (Metronidazol/spỉamycin) để điều trị áp xe răng. Nếu tiếp tục cho con bú, có gặp phải vấn đề gì không? Giải thích?

Tình huống 2: Dùng metformin trên đối tượng bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 50 ml/phút có được không? Giải thích?

Tình huống 3: Dùng cloramphenicol trên trẻ mới sinh 3 ngày tuổi có được không? Giải thích?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2015), Dược thư Quốc gia Việt Nam, NXB Y học

Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2009), NXB Y học