Tăng Huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA kèm protein niệu

Tăng Huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA kèm protein niệu

Case lâm sàng

Một phụ nữ da trắng 67 tuổi, là giáo sư giảng dạy tại Đại học Văn học Cổ đại, đến phòng khám ngoại trú vì tăng huyết áp không kiểm soát được.

Cô có tiền sử tăng huyết áp nguyên phát khoảng 20 năm, được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ramipril 10 mg), chẹn beta và lợi tiểu thiazide (nebivolol 5/25 mg) với kiểm soát HA tốt.

Đến khoảng 3 tháng nay, cô báo cáo mức HA không kiểm soát (được đo tại nơi làm việc). Vì lý do này, bác sĩ đã cho thêm chẹn kênh canxi (lacidipine 6 mg) ngoài liệu pháp dược lý hiện tại.

Tiền sử gia đình

Cô có tiền sử bên ngoại bị tăng huyết áp và đái tháo đường và tiền sử gia đình bên nội bị bệnh mạch vành và đái tháo đường.

Tiền sử bản thân

Cô hút thuốc (khoảng 20 điếu mỗi ngày) trong hơn 20 năm. Cô bị rối loạn lipid máu, được điều trị bằng liệu pháp kết hợp simvastatin/ezetimibe 20/10 mg mỗi ngày. Cô cũng báo cáo hoạt động làm việc căng thẳng và căng thẳng tinh thần với hoạt động thể chất hạn chế. Khoảng 5 năm trước, cô bắt đầu dùng metformin 1000 mg vì bị rối loạn đường huyết lúc đói. Cô không có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, các bệnh lâm sàng liên quan hoặc không liên quan đến tim mạch.

G. Tocci,    Hypertension and Organ Damage: A Case-Based Guide to Management, Practical Case Studies in Hypertension Management, DOI 10.1007/978-3-319-25097-7_4, © Springer International Publishing Switzerland 2016

Thăm khám lâm sàng

Cân nặng: 77 kg

Chiều cao: 175 cm

BMI: 24.1 kg/m

Chu vi vòng eo: 97 cm

Hô hấp: bình thường

Nghe tim: T1-T2 đều, không âm thổi

Mạch lúc nghỉ: nhịp đều 60 lần/phút

Động mạch cảnh: không âm thổi

Động mạch đùi và bàn chân: sờ được

Xét nghiệm

Haemoglobin: 15.7 g/dL

Haematocrit: 54.5 %

Fasting plasma glucose: 73 mg/dL

Fasting lipids: total cholesterol (TOT-C), 196 mg/dl;  low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 140 mg/dl;  high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) 28 mg/dl; triglycerides (TG) 140 mg/dl

Điện giải: Na 141 mEq/L; K 4.4 mEq/L

Uric acid: 5.8 mg/dL

Chức năng thận: urea 28 mg/dl; creatinine 1.08 mg/dL; creatinine clearance (Cockcroft–Gault) 61 ml/phút;  eGFR (MDRD) 54 mL/phút/1.73 m²

Phân tích nước tiểu (dipstick): protein niệu 20 mg/dl

Chức năng gan bình thường

Chức năng tuyến giáp bình thường

FIGURE 4.1  24-h ambulatory blood pressure profile at first visit

Dữ liệu HA

HA tại nhà (trung bình): 140/100 mmHg

HA tư thế ngồi: 155/108 mmHg (tay phải); 152/106 mmHg (tay trái)

HA tư thế đứng: 156/105 mmHg sau 1 phút

HA 24-h: 151/103 mmHg; nhịp tim: 75 lần/phút

Daytime BP: 153/106 mmHg; nhịp tim: 78 lần/phút

Night-time BP: 140/92 mmHg; nhịp tim: 62 lần/phút

Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong hình Fig. 4.1.

ECG 12 chuyển đạo

Nhịp xoang 69 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất và nội thất bình thường, ST bất thường nhưng không có LVH (aVL 0.7 mV; Sokolow– Lyon, 2.2 mV; Cornell voltage 1.2 mV; Cornell product 99.6 mV*ms) (Fig. 4.2)

FIGURE 4.2 12-lead electrocardiogram at first visit: sinus rhythm with normal heart rate (69 bpm), normal atrioventricular and intraventricu-lar conduction, ST-segment abnormalities without signs of LVH. Peripheral (a) and precordial (b) leads

Siêu âm tim

Tái cấu trúc LV đồng tâm (chỉ số khối cơ LV 93 g/m²; độ dày thành tương đối: 0,47) với kích thước buồng bình thường (đường kính cuối tâm trương LV 44 mm) (Hình 4.3a), LV relaxation suy giảm (tỷ E/A 1,02) (Hình . 4.3b) trên đánh giá Doppler thông thường và phân suất tống máu bình thường (LVEF 60%). Kích thước của gốc động mạch chủ và tâm nhĩ trái bình thường. Tâm thất phải có kích thước và chức năng bình thường. Màng ngoài  tim không có bất thường.

Trào ngược van 3 lá (+) 

Siêu âm mạch máu

Carotid: độ dày lớp trung-nội mạc ở động mạch cảnh (phải: 1,1 mm; trái: 1,2 mm) mà không có bằng chứng về các mảng xơ vữa.

Thận: độ dày lớp trung-nội mạc tại cả hai động mạch thận mà không có bằng chứng của mảng xơ vữa động mạch. Siêu âm Doppler động mạch thận bình thường ở cả hai bên phải (Fig. 4.4a) và trái (Fig. 4.4b). Cấu trúc và kích thước của động mạch chủ bụng bình thường.

Điều trị hiện tại

Ramipril 10 mg h 8:00; nebivolol 5/25 mg h 8:00;  lacidipine 6 mg h 20:00; metformin 500 mg h 12:00 và h 20:00; aspirin 100 mg h 12:00; simvastatin/ezetimibe 20/10 mg h 22:00

Chẩn đoán 

Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2), kiểm soát HA không đạt yêu cầu với liệu pháp phối hợp. Hút thuốc, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose, lối sống tĩnh tại với căng thẳng liên  quan đến công việc. Suy thận (eGFR <60 mL/phút/1,73 m² với độ thanh thải creatinin bình thường). Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan tim và mạch máu. Không có yếu tố nguy cơ  tim mạch khác cũng như các tình trạng lâm sàng liên quan.