Lâm sàng tim mạch học: Siêu âm hệ mạch máu

Lâm sàng tim mạch học: Siêu âm hệ mạch máu

Siêu âm Doppler là thăm dò cận lâm sàng được sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu. Phương pháp này cho phép phân tích về giải phẫu cũng như huyết động của tổn thương, góp phần phân loại và xác định mức độ nặng của bệnh lý.

Siêu âm hệ động mạch

Hình ảnh siêu âm động mạch bình thường

Siêu âm 2D : Động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim. Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía trong lòng động mạch ra: (1) Đường trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tương ứng với phản hồi của sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu. (2) Đường ở giữa giảm âm, tương ứng với bề dày lớp nội - trung mạc. (3) Đường ngoài cùng khá dày, đậm âm hơn lớp trong, tương ứng với lớp ngoại mạc.

Siêu âm Doppler màu : Cho thông tin về hướng dòng chảy và giá trị trung bình vận tốc dòng chảy, hình ảnh màu có sự biến thiên về dòng chảy theo nhịp đập.

Siêu âm Doppler xung : Dựa và o hình dạng, phổ Doppler xung được chia làm 3 loại chính: Dạng phổ Doppler có độ đập cao, trung bình và thấp tương ứng với sức cản ngoại vi của vùng mô mà động mạch chi phối.

Dạng phổ Doppler có độ đập cao: Các động mạch có dạng phổ Doppler có độ đập cao là: Đ ộng mạch chi dưới, động mạch chi trên, động mạch chủ bụng. Hình ảnh ba pha đặc trưng: (1) Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên và thành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh. (2) Một phổ âm đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn. (3) Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động phía sau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch (ở người trẻ).

Dạng phổ Doppler có độ đập thấp: Gặp ở các động mạch nuôi tạng (động mạch thận, động mạch lách, động mạch gan, động mạch mạc treo tràng trên ở trạng thái no), động mạch cảnh trong và các động mạch não, các động mạch chi ngay sau trạng thái vận động. Phổ Doppler có đỉnh tâm thu không cao, tròn, chân rộng, pha tâm trương cùng chiều với tâm thu.

Dạng phổ Doppler có độ đập trung bình: Gặp ở động mạch cảnh ngoài, động mạch mạc treo tràng trên khi đói.

Hình 13.4: Hình ảnh động mạch cảnh chung bình thường trên siêu âm 2D (a), siêu âm màu (b), và siêu âm Doppler xung (c).

Hình ảnh siêu âm động mạch hẹp hoặc tắc

Siêu âm 2D:

Có 2 mặt cắt cơ bản dọc trục và ngang trục qua đoạn mạch bị tổn thương.

Siêu âm 2D giúp nhận định bản chất và đặc điểm tổn thương: Xơ vữa, huyết khối, viêm mạch...

Siêu âm 2D giúp xác định mức độ hẹp/tắc thông qua chỉ số hẹp đo được trên diện tích hay bán kính.

Siêu âm Doppler màu:

Trong lòng động mạch tại vị trí hẹp: Phổ Doppler màu tăng sáng, với dấu hiệu alia sing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu (dòng rối). Hoặc không ghi được tín hiệu Doppler màu với tổn thương tắc hoàn toàn.

Ngay sau vị trí hẹp: Có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạng khảm (mosaic) do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch máu do dòng chảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận.

Siêu âm Doppler xung:

Sự tăng tốc và phân tán của phổ Doppler tại vị trí hẹp: Tăng vận tốc tâm thu tối đa là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch. Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có âm vực cao, nghe sắc, ngắn gọn và rõ nét. Khi động mạch hẹp khít, âm thanh là tiếng rít sắc nhọn.

Sự gia tăng vận tốc tối đa phụ thuộc vào mức độ hẹp của lòng mạch, tuy nhiên khi hẹp trên 90% lòng mạch thì có sự chuyển hướng theo chiều ngược lại do giảm lưu lượng tuần hoàn. Khi tổn thương tắc hoàn toàn, tốc độ tại tổn thương bằng 0, tức là không ghi được tín hiệu Doppler xung.

Dấu hiệu gián tiếp: Phản ánh huyết động của tổn thương đối với động mạch sau vị trí hẹp. Dấu hiệu gián tiếp càng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ giãn của động mạch phía hạ lưu. Đối với mức độ tổn thương thì có biểu hiện khác nhau:

Hẹp nhẹ đến vừa: Giảm tốc độ tâm thu tối đa do giảm lưu lượng tuần hoàn, chỉ số mạch đập giảm.

Hẹp khít hoặc tắc hoàn toàn: Phổ Doppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thời gian tâm thu tối đa kéo dài, s óng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thế bởi một phổ dương của sóng tâm trương.

Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp/tắc được đặc trưng bởi sóng tâm thu - tâm trương do tăng sức cản ngoại vi: Chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng.

Hình ảnh siêu âm của tổn thương phình động mạch

Siêu âm 2D

Phình động mạch là tình trạng giãn ra cục bộ của thành mạch làm mất tính song song của thành động mạch. Có 3 kiểu phình động mạch:

Phình hình túi không có cuống.

Phình hình túi có cuống.

Phình hình thoi.

Siêu âm 2D với 2 mặt cắt cơ bản là dọc trục và ngang trục có thể cung cấp thông tin về hình thái và cấu trúc của khối phình:

Kích thước: Chiều dài, đường kính trước sau, đường kính ngang lớn nhất, đường kính cổ trên, cổ dưới.

Liên quan của khối phình: Khối phình liên quan đến những cấu trúc giải phẫu nào, chèn ép mạch máu nào.

Biến chứng: Huyết khối trong khối phình, có tách thành động mạch hay không.

Siêu âm Doppler:

Âm thanh: Phụ thuộc vị trí mạch khảo sát, nói chung âm thanh tần số không cao, nghe ngắn và gọn.

Hình 13.5: Hình ảnh phình hình thoi động mạch chủ bụng dưới thận trên siêu âm 2D cắt ngang, siêu âm màu cắt ngang, và 2D cắt dọc

Hình ảnh màu: Vòng xoáy âm - dương nửa xanh nửa đỏ, tượng trưng cho luồng xoay tốc độ không lớn.Phổ Doppler: Phụ thuộc vị trí khảo sát, có thể phần (-) hoặc phần (+) chiếm ưu thế hoặc chỉ một phía.

Hình ảnh siêu âm của rò động mạch - tĩnh mạch:

Rò động - tĩnh mạch là tình trạng thông thương giữa động mạch và tĩnh mạch, nghĩa là nối thông giữa nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp, do đó sẽ tạo ra sự chênh áp lớn.

Hình ảnh siêu âm trước lỗ rò (tại động mạch): Động mạch cấp máu cho lỗ rò sẽ có biểu hiện tăng gánh, tăng lưu lượng thể hiện ở tăng đường kính, tăng vận tốc và lưu lượng. Chỉ số mạch đập và chỉ số sức cản giảm hơn so với bình thường (tĩnh mạch hoá).

Hình ảnh siêu âm tại vị trí rò :

Siêu âm 2D: Có thể quan sát thấy nếu lỗ rò lớn, cần xác định đường kính hoặc diện tích.

Siêu âm Doppler màu: Dòng màu loạn sắc

Siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler có đường biên khá đều, vận tốc tâm thu và tâm trương đều cao, trị số sức cản rất thấp. Hình ảnh siêu âm sau vị trí rò (tại tĩnh mạch):

Siêu âm 2D: Giãn đường kính tĩnh mạch

Siêu âm màu: Dòng màu loạn sắc

Siêu âm Doppler: Phổ tĩnh mạch bị động mạch hoá.

Siêu âm hệ tĩnh mạch bình thường

Siêu âm 2D:

Trên mặt cắt ngang cho thấy tĩnh mạch có hình bầu dục với trục dài nằm ngang. Trên mặt cắt dọc, thành trước và thành sau không song song, thành mạch thường nằm rạp theo khuôn của các cấu trúc xung quanh. Cấu trúc 3 lớp của tĩnh mạch không nhìn rõ do thành quá mỏng. Đường kính tĩnh mạch thay đổi theo biến thiên dòng chảy, xẹp hoàn toàn khi ấn.

Cấu trúc van: Mặt cắt dọc thấy hình ảnh 2 lá van mảnh, gắn vào thành mạch, mép van xuôi theo chiều dòng chảy. Khi van mở, mép van áp sát thành mạch, khi van đóng, hai mép van chạm vào nhau và kín.

Máu tron g lòng tĩnh mạch là rỗng âm, tuy nhiên có thể nhìn thấy âm cuộn ở một số vị trí và thay đổi theo hô hấp hoặc khi làm các nghiệm pháp huyết động.

Siêu âm Doppler màu:

Các tĩnh mạch gần tim: Màu dòng chảy biến đổi

Các tĩnh mạch n goại vi: D òng chảy mang đặc tính của dòng chảy tới.

Siêu âm Doppler xung:

Âm thanh: Âm sắc trầm, biến đổi theo hô hấp và nhịp tim, nghe rì rào như sóng vỗ vào bờ

Các tĩnh mạch gần tim: Màu dòng chảy biến đổi theo hô hấp và nhịp tim Các tĩnh mạch xa tim (tĩnh mạch chủ dưới và chi dưới): Biến đổi theo hô hấp.

Một số chỉ định siêu âm mạch máu phổ biến

Chỉ định siêu âm hệ động mạch cảnh - đốt sống

Bệnh nhân tai biến mạch máu não hoặc tai biến mạch máu não thoáng qua.

Nghi ngờ tách thành động mạch cảnh, tách thành động mạch đốt sống.

Bệnh nhân có tiếng thổi mạch cảnh.

Sàng lọc bệnh lý mạch cảnh cho bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới và/hoặc bệnh động mạch vành.

Bệnh nhân bị tắc động mạch trung tâm võng mạc.

Kiểm tra trước mổ đối với những phẫu thuật nguy cơ ảnh hưởng tới thần kinh mạch máu.

Bệnh nhân có huyết áp chênh lệch giữa hai tay.

Chóng mặt đơn độc.

Các triệu chứng ù tai kiểu mạch đập.

Đánh giá và theo dõi tiến triển hẹp mạch ở những bệnh lý xơ vữa và những bệnh lý không xơ vữa.

Chỉ định siêu âm hệ tĩnh mạch cảnh - sống nền và hệ tĩnh mạch chi trên

Phát hiện huyết khối các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu chi trên (sau đặt catheter, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên).

Xác định đường vào để đặt buồng tiêm truyền.

Phát hiện di chứng huyết khối tĩnh mạch.

Kiểm tra trước mổ cầu nối động - tĩnh mạch.

Chỉ định siêu âm hệ mạch máu thận

Bệnh lý mạch máu thận:

Động mạch: Hẹp, tắc, phình, tách thành mạch máu .

Tĩnh mạch: Dãn, huyết khối, dị dạng.

Động và tĩnh mạch: Rò động tĩnh mạch thận (AVF), dị dạng động - tĩnh mạch thận (AVM).

Bệnh lý mạch máu toàn thân:

Hẹp eo động mạch chủ.

Viêm động mạch (Takayasu).

Xơ vữa động mạch.

Mọi nguyên nhân làm giảm tưới máu thận đều gây ảnh hưởng toàn thân do kích hoạt hệ thống Renin - Angiotensin.

Sàng lọc ở người bệnh có các yếu tố nguy cơ cao.

Tuổi > 70.

Đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu.

Hút thuốc lá.

Bệnh động mạch vành, bệnh động mạch não, bệnh động mạch ngoại biên.

Khởi phát tăng huyết áp trước 30 tuổi.

Khởi phát tăng huyết áp nặng sau 55 tuổi.

Tăng huyết áp nhanh (xấu đi đột ngột và kéo dài trên nền bệnh tăng huyết áp được kiểm soát tốt trước đó).

Tăng huyết áp kháng trị.

Tăng huyết áp ác tính (tăng huyết áp với tổn thương cơ quan kèm theo: Suy thận cấp, suy chức năng thất trái, tách thành động mạch chủ...).

Suy giảm chức năng thận sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.

Teo thận không rõ nguyên nhân hoặc chênh lệch kích thước lớn hơn 1,5 cm giữa hai thận.

Suy thận không giải thích được nguyên nhân.

Phù phổi cấp.

Kiểm tra trước ghép.

Chỉ định siêu âm hệ động mạch chi trên

Chênh lệch huyết áp chi trên hai bên.

Đánh giá bệnh lý động mạch do xơ vữa và bệnh lý động mạch không do xơ vữa (bệnh lý Buerger).

Bệnh lý đầu chi một bên.

Hội chứng ngực - cánh tay.

Không bắt được mạch ở chi trên một hoặc hai bên.

Trước mổ cầu nối thông động - tĩnh mạch.

Chỉ định siêu âm hệ động mạch chi dưới

ABI < 0,9.

Đau cách hồi chi dưới.

Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, xác định mức độ trầm trọng và góp phần đưa ra phương án điều trị.

Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp hoặc phẫu thuật mạch máu chi dưới.

Phát hiện tổn thương hẹp, tắc gây thay đổi huyết động.

Đánh giá bệnh lý phình, giả phình động mạch chủ bụng và động mạch chi dưới.

Kiểm tra trước chụp động mạch vành, trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. Kiểm tra trước ghép thận.

Chỉ định siêu âm hệ tĩnh mạch chi dưới

Bệnh nhân có triệu chứng của suy tĩnh mạch chi dưới (C0-C6): Giãn tĩnh mạch nông, phù, rối loạn sắc tố da, loét đã liền hoặc chưa liền.

Phù chi dưới một hoặc hai bên chưa rõ nguyên nhân.

Nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch.

Theo dõi điều trị và đánh giá biến chứng của huyết khối tĩnh mạch.

Nghi ngờ dị dạng mạch máu (dị dạng tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch bẩm sinh..