Lâm sàng tim mạch học: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Lâm sàng tim mạch học: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh lý mạch máu ngoại biên, với nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa động mạch (90%).

Tiếp cận chẩn đoán đau cách hồi chi dưới

Tổng quan

Đau cách hồi là triệu chứng đặc trưng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính, là tình trạng đau một nhóm cơ nhất định, khởi phát khi đi lại, đỡ khi nghỉ ngơi.

Mức độ đau tuỳ thuộc vào mức độ hẹp/tắc mạch máu, sự phát triển hệ thống tuần hoàn bàng hệ, và mức độ gắng sức của bệnh nhân.

Hỏi bệnh

Các câu hỏi cần khai thác bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi chi dưới:

Có đau chân khi đi lại hay không?

Nếu đau, người bệnh đi được bao xa trước khi cơn đau khởi phát?

Cơn đau có khiến người bệnh phải ngồi nghỉ không?

Người bệnh nghỉ bao lâu mới có thể đi bộ trở lại?

Đau chân cụ thể vùng nào?

Đau có giảm khi người bệnh gác chân cao hay không?

Người bệnh có vết thương hay loét khó liền ở bàn chân/ngón chân hay không?

Vết thương đã tồn tại lâu chưa?

Người bệnh có tiền sử bệnh lý động mạch ngoại biên, động mạch vành hay không?

Khám bệnh

Đau cách hồi chi dưới có thể ở một hoặc hai chân, một hay nhiều vị trí. Dựa vào vị trí đau có thể định khu tổn thương động mạch:

Đau cách hồi hông và mông: Tổn thương động mạch tầng chủ chậu. Mạch bẹn hai bên khó bắt hoặc không bắt được.

Đau cách hồi đùi: Tổn thương động mạch tầng chủ chậu và/hoặc đùi chung. Mạch bẹn không bắt được hoặc bắt yếu, mạch khoeo không bắt được.

Đau cách hồi bắp chân: Là vị trí đau thường gặp và nhận biết nhất. Đau 2/3 trên bắp chân thường do tổn thương động mạch đùi nông, đau 1/3 dưới bắp chân thường do tổn thương động mạch khoeo.

Đau cách hồi bàn chân: Tổn thương động mạch tầng cẳng chân.

Các triệu chứng kèm theo đau cách hồi:

Mạch yếu hoặc không bắt được mạch.

Loét khó liền.

Đổi màu da.

Hoại tử đầu chi.

Rối loạn chức năng thần kinh.

Chẩn đoán phân biệt

Đau cách hồi do nguyên nhân thần kinh: Viêm tủy, hẹp ống tủy, đau thần kinh tọa.

Bệnh lý thần kinh ngoại vi.

Đau cách hồi do viêm khớp/thoái hoá khớp.

Đau cách hồi trong hội chứng hậu huyết khối sau huyết khối tĩnh mạch sâu.

Kén khoeo có triệu chứng.

Hội chứng khoang mạn tính.

Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI)

ABI khi nghỉ < 0,9 gợi ý bệnh động mạch ngoại biên.

Với bệnh nhân đau cách hồi nhưng chưa có đau chân khi nghỉ, ABI thường nằm trong khoảng 0,4 - 0,9.

Nếu ABI ≥ 0,9 có thể đo ABI khi gắng sức để khẳng định chẩn đoán.

Thăm dò cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch máu.

Chụp MSCT/MRI mạch máu.

Chụp động mạch qua da.

Thiếu máu chi dưới trầm trọng

Thiếu máu chi dưới trầm trọng gặp ở 1 - 3% số bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên. Nếu không được tái tưới máu kịp thời, có thể dẫn tới cắt cụt chi.

Yếu tố nguy cơ của thiếu máu chi dưới trầm trọng

Tuổi cao.

Nam giới.

Hút thuốc lá.

Đái tháo đường.

Tăng huyết áp.

Rối loạn lipid máu.

Phân độ tổn thương

Phân độ Rutherford

Phân độ	Đặc điểm lâm sàng	Phân độ	Đặc điểm lâm sàng
0	Không triệu chứng	4	Đau chân khi nghỉ
1	Đau cách hồi nhẹ	5	Mất mô ít, loét không liền
2	Đau cách hồi trung bình	6	Mất mô nhiều, không có khả năng bảo tồn chi
3	Đau cách hồi nặng

Bảng 13.2: Phân loại thiếu máu chi mạn tính của Rutherford

Phân độ WIFI: Dựa vào các yếu tố: loét chi, thiếu máu, nhiễm khuẩn bàn chân

W: Vết thương                    I: Thiếu máu chi                  fI: Nhiễm trùng bàn chân
W: Vết thương/phân độ lâm sàng
Độ	Loét		Hoại tử
0	Không loét		Không hoại tử
1	Loét nhỏ, nông ở phía ngọn chi		Không hoại tử
2	Loét sâu tới gân, xương, nhưng không liên quan đến vùng gót		Hoại tử giới hạn ở các ngón chân
3	Loét rộng, sâu lan đến giữa bàn chân; loét đến gót chân		Hoại tử lan đến bàn chân
I: Thiếu máu chi/phân độ huyết động
Độ	ABI	HATT cổ chân	TP, TcPO2
0	≥ 0,8	> 100	>= 60

 

1	0,6 - 0,79		70 - 100	40 – 59
2	0,4 – 0,59		50 – 70	30 – 39
3	<= 0,39		<50	<30
Lưu ý: Với bệnh nhân có đái tháo đường hoặc ABI > 1,0 nên sử dụng chỉ số TP hoặc TcPO2
fI: Nhiễm trùng bàn chân
Độ		Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng
0		Không có biểu hiện nhiễm trùng
1		Nhiễm trùng biểu hiện bởi ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn (loại trừ các nguyên nhân khác như chấn thương, huyết khối, gout): Sưng hoặc chai cứng khu trú. Xung huyết > 0,5 và ≤ 2 cm xung quanh vết loét. Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ. Nóng tại chỗ. Chảy mủ (mủ đặc, trắng hoặc đục, có máu)
2		Nhiễm trùng cục bộ (như mô tả ở trên) với ban đỏ > 2 cm, hoặc liên quan đến cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (ví dụ áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm màng). Không có dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân (như mô tả dưới đây).

3	Nhiễm trùng cục bộ (như mô tả ở trên) với các dấu hiệu của phản ứng viêm toàn thân, được biểu hiện bởi ít nhất hai tiêu chuẩn sau: Nhiệt độ > 38 hoặc < 36 độ C. Nhịp tim > 90 nhịp/phút. Nhịp thở > 20 nhịp/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg. Số lượng bạch cầu > 1 2.000 hoặc < 4000 tế bào/mm hoặc 10% dạng chưa trưởng thành.
Giai đoạn lâm sàng (đánh giá nguy cơ cắt cụt trong vòng 1 năm) dựa trên WIfI)
Nguy cơ cắt cụt		Giai đoạn lâm sàng	Phổ điểm W, I, Fi
Rất thấp		Giai đoạn 1	W0 I0 fI0,1 / W0 I1 fI0 W1 I0 fI0,1 / W1 I1 fI 0
Thấp		Giai đoạn 2	W0 I0 fI2 / W0 I1 fI1 W0 I2 fI0,1 / W0 I3 fI0 W1 I0 fI2 / W1 I1 fI1
Trung bình		Giai đoạn 3	W1 I2 fI0 / W2 I0 fI0/1 W0 I0 fI3 / W0 I2 fI1,2 W0 I3 fI1,2 / W1 I0 fI3 W1 I1 fI2 / W1 I2 fI1 W1 I3 fI0,1 / W2 I0 fI2 W2 I 1 fI0,1 / W2 I2 fI0 W3 I0 fI0,1
Cao		Giai đoạn 4	W0 I1,2,3 fI3 / W1 I1 fI3 W1 I2,3 fI2,3 / W2 I0 fi3 W2 I1 fI2,3 / W2 I2 fI1,2,3 W2 I3 fI0,1,2,3 / W3 I0 fI2,3 W3 I1,2,3 fI0,1,2,3

Giai đoạn lâm sàng 5 để phân loại cho chân không thể bảo tồn được

(thường là do vết thương lan rộng hay nhiễm trùng nghiêm trọng)

Bảng 13.3: Hệ thống phân loại WIFI của Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu

Triệu chứng lâm sàng

Đau cách hồi chi dưới nặng.

Đau chi khi nghỉ.

Nhiễm khuẩn, loét chi, hoại tử đầu chi.

Điều trị

Điều trị nội khoa (theo Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu - ESC 2017)

Cần phát hiện sớm các dấu hiệu mất mạch và/hoặc nhiễm trùng bàn chân và giới thiệu tới bác sĩ chuyên khoa mạch máu:

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ.

Tập đi bộ.

Bỏ thuốc lá.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin 75 - 100 mg /24h . Clopidogrel 75 mg /24h nếu không dung nạp aspirin.

Kiểm soát huyết áp, đường máu, rối loạn lipid máu: Thuốc ức chế men chuyển , statin.

Cilostazol: Cải thiện triệu chứng và quãng đường đi bộ. Không dùng cho bệnh nhân suy tim nặng.

Chăm sóc vết thương bàn chân:

Thuốc kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn .

Rửa vết thương thường xuyên.

Cắt lọc vết thương.

Giảm đau: Thuốc giảm đau hoặc liệu pháp kích thích tủy sống.

Điều trị tái tưới máu: Là điều trị tiên quyết của bệnh lý thiếu máu chi trầm trọng

Dựa vào thăm dò chẩn đoán hình ảnh, phân độ tổn thương theo phân loại Trans Atlantic Inter - Society Consensus (TASC):

TASC A là tổn thương đơn giản, ưu tiên can thiệp nội mạch.

TASC B, C là tổn thương mức độ trung bình. TASC B ưu tiên can thiệp nội mạch, TASC C ưu tiên phẫu thuật làm cầu nối.

TASC D là tổn thương phức tạp, ưu tiên phẫu thuật làm cầu nối.

Can thiệp nội mạch có thể sử dụng kỹ thuật tái thông trong lòng mạch hoặc tái thông dưới nội mạc.

Phẫu thuật làm cầu nối:

Sử dụng cầu nối tĩnh mạch tự thân hoặc đoạn mạch nhân tạo PTFE.

Các loại cầu nối:

Cầu nối chủ - đùi, đùi - khoeo.

Cầu nối ngoài giải phẫu: Nách - đùi, đùi - đùi, nách - khoeo.

Nếu bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, ưu tiên tái tưới máu tầng trên gối trước, sau đó tái tưới máu tầng dưới gối.

Cắt cụt chi

Chỉ định cắt cụt chi:

Hoại tử nặng chi dưới không thể tái tưới máu.

Tổn thương chi kèm theo nhiễm khuẩn nặng.

Tổn thương mạch máu kèm theo tổn thương thần kinh (mất cảm giác, mất vận động gấp, duỗi).

Đánh giá nguy cơ cắt cụt dựa theo phân loại WIFI (loét chi, thiếu máu chi, nhiễm trùng bàn chân).

 

Hình 13.9: Phác đồ xử trí thiếu máu chi trầm trọng

^aỞ những bệnh nhân nằm liệt giường, mất trí nhớ và/hoặc suy yếu, cắt cụt thì đầu nên được cân nhắc. ^bTrong trường hợp không có chống chỉ định cho phẫu thuật và đủ điều kiện cho cầu nối/dòng chảy